Caso clínico: paciente hospitalizado con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar

5 abril 2024

AUTORES

  1. Carolina Ruiz Hernández. (Graduada en Enfermería. Unidad de radioterapia. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  2. Omara Gaspar Tobajas. (Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  3. María Jessica Bueno Moros (Graduada en Enfermería. Unidad de Cirugía. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  4. Celia María Montesinos García (Graduada en Enfermería. Unidad de Oncología. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  5. Reyes Antón Agudo. (Técnico en cuidados auxiliares de enfermería. Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  6. Claudia Gascón San Miguel. (Graduada en Enfermería. Unidad de cuidados Especiales. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) es la formación de un trombo formado en la circulación venosa que obstruye una o más arterias pulmonares Se trata en sí, de una complicación de la Trombosis Venosa Profunda (TVP).

La sintomatología se presenta como: disnea, dolor torácico, hemoptisis, síncope y tos. Suele cursar con taquipnea, taquicardia e hipotensión, principalmente.

Este artículo presenta un varón de 69 años que ingresa en el servicio de Cuidados Intensivos del hospital, con diagnóstico confirmado de TEP, que llega al servicio de Urgencias consciente y orientado, pero con mal estado general, que precisa de monitorización inmediata y tratamiento temprano.

Desde el momento del ingreso, se llevó a cabo un Plan de Cuidados distribuido en las fases de: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, con el propósito de aplicar unos cuidados de calidad, apoyándonos en evidencia científica, y en un lenguaje estandarizado, utilizando taxonomía NANDA, NOC, NIC.

Podemos decir que el grado de resolución de los diagnósticos establecidos fue satisfactorio.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar (TEP), enfermería, dolor, cuidado, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Pulmonary Thromboembolism (PTE) is the formation of a thrombosis formed in the bloodstream that obstructs one or more pulmonary arteries. It is in itself a complication of Deep Vein Thrombosis (DVT).

The symptoms are: dyspnea, chest pain, hemoptysis, syncope and cough. It usually presents with tachypnea, tachycardia and hypotension.

This article presents a 69-year-old man who is hospitalized in Intensive Care Units, with a confirmed diagnosis of PTE, who arrives at Emergency Medical Services conscious and oriented, but with poor general condition, requiring hemodynamic monitoring and early treatment.

From the moment of admission, care plans were carried out distributed in the phases of: assessment, diagnosis, planning, execution and evaluation, with the purpose of applying quality care, based on scientific evidence, and in a language standardized, using NANDA, NOC, NIC taxonomy.

We can say that the degree of resolution of the established diagnoses was satisfactory.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, nursing, pain, care, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se traduce como la oclusión de una o más arterias pulmonares de un trombo que se han formado en el torrente venoso (la mayoría de casos, procedente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores: venas profundas pélvicas y de la pierna proximal), hasta el árbol arterial pulmonar. Se trata en sí, de una complicación de la Trombosis Venosa Profunda (TVP).

La llamada triada de Virchow, activa la vía fisiopatológica desencadene que implica: Éxtasis, infección o inflamación en la pared endotelial de los vasos, que provoca un acúmulo de plaquetas que liberan a su vez, partículas procoagulantes y proinflamatorias. Estas plaquetas activadas también reaccionan con neutrófilos y estimulan la liberación de su material nuclear, y estos, forman una estructura que produce la agregación plaquetaria y la generación de trombina.

Los trombos venosos, pueden llegar a desprenderse, migrar por la circulación venosa al ventrículo derecho y posteriormente alojarse en las arterias pulmonares1.

Los principales factores de riesgo son: episodios de TEP anteriores, edad avanzada (>70 años), cáncer activo (especialmente pulmón, páncreas, colorrectal, riñón y próstata), poca movilidad por trauma o cirugía reciente, viajes prolongados, portadores de catéteres intravenosos, embarazo, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal con estrógenos, obesidad, trombofilias adquiridas, síndrome antifosfolípidos, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico, hiperhomocisteinemia, policitemia vera, trombocitosis esencial o hemoglobinuria paroxística nocturna.

La trombosis venosa profunda se presenta como dolor y edema localizado a lo largo del sistema venoso profundo de extremidades inferiores o superiores. Los síntomas que más frecuentemente se asocian con TEP son: disnea, dolor torácico, hemoptisis, síncope y tos. Estos pacientes suelen presentar taquipnea, taquicardia e hipotensión.

Un examen de dímero-D en un paciente con baja probabilidad clínica, descartaría la TVP, así como una ecografía Doppler dúplex de la extremidad afectada serviría para descartar o confirmar el diagnóstico en aquellos pacientes con moderada o alta clínica. Si la zona afectada se tratase de subclavia o zona pelviana, sería adecuado realizar pruebas diagnósticas como tomografía computada (angioTAC) o resonancia magnética.

En la radiografía de tórax (habitualmente normal) puede verse hemidiafragma elevado por pérdida de volumen pulmonar, opacidades segmentarias, derrame pleural o atelectasias lineales.

El electrocardiograma puede mostrar taquicardia sinusal, desviación del QRS a derecha, inversión de ondas T y depresión del segmento ST en percordiales derechas.

En los gases arteriales se puede mostrar hipoxemia, hipocapnia y aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno.

El TEP se clasifica según el riesgo de mortalidad en: bajo riesgo, submasivo o masivo, criterio basado en la sobrecarga del ventrículo derecho.

Si algún parámetro indica disfunción de ventrículo derecho, se podría tratar como TEP submasivo, indicado, por tanto, a ingreso hospitalario y monitorización hemodinámica, pues puede complicarse a TEP masivo, cursando con taquicardia, hipotensión y shock.

El tratamiento y cuidados se basan en anticoagulación efectiva y control de constantes. Si el cuadro clínico empeora, está indicada la fibrinolisis sistémica o intrapulmonar, otras terapias dirigidas por catéter e incluso embolectomía quirúrgica.

La anticoagulación es el tratamiento estándar para TVP de extremidad superior, inferior y TEP. La terapia anticoagulante se resume principalmente en tratamiento con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), y con anticoagulantes orales que no necesitan monitorización de niveles plasmáticos terapéuticos como son los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol o warfarina)2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 69 años, consciente y orientado, acude al servicio de Urgencias acompañado por su hijo.

El paciente refiere que, en su domicilio, ha comenzado a sentir disnea, trabajo respiratorio y cierto dolor torácico al inspirar, además se siente fatigado.

A su llegada, se procede a valorar y explorar al paciente:

Paciente taquicárdico, saturación oxígeno basal disminuida, taquipneico e hipotensión. Presenta palidez cutánea, leve disminución de los pulsos percutáneos en miembros inferiores y varios episodios de tos con hemoptisis.

Constantes vitales: FC 130 ppm; SatO2: 94%; FR 30 rpm; TA: 95/50 mmHg.

Se realiza electrocardiograma, una radiografía de tórax y gasometría de gases arteriales además de analítica sanguínea. Llama la atención la alteración de los parámetros de gases arteriales, así como de los niveles de dímero-D, por lo que se realiza ANGIO-TAC por sospecha de Tromboembolismo Pulmonar. Se confirma diagnóstico.

El tratamiento y cuidados van a ir en primera estancia, enfocados en la estabilidad hemodinámica, el alivio sintomático y en resolver la obstrucción vascular. Se decide el ingreso hospitalario en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

A su ingreso, Enfermería realiza el protocolo de acogida y evaluación inicial para valorar al paciente y llevar a cabo un Plan de Cuidados. Se informa a la familia.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial.
  • Dislipemia.
  • Diabetes Mellitus II.
  • Hiperplasia Benigna de próstata.
  • Intervenciones quirúrgicas: Fractura cabeza fémur derecho (hace 10 meses).

 

– Dependiente para ABVD e instrumentales.

No Alergias medicamentosas conocidas.

PLAN DE CUIDADOS, VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Todo proceso de atención de enfermería debe incluir un plan de cuidados que conste de las siguientes fases: Valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Cuestionario de valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson:

Necesidad de respiración/oxigenación: SatO2 basal: 94%. Taquipnea con FR >25 rpm. Disneico y episodios puntuales de tos con esputo sanguinolento / hemoptisis.

Se colocan gafas nasales a 3.5 litros para oxigenar al paciente.

Necesidad de alimentación/hidratación: Sin alteración observada.

Necesidad de eliminación: Sin alteración observada.

Se canaliza sondaje vesical permanente para drenaje urinario y control de la orina.

Necesidad de movilización: Nivel funcional para la actividad/movilidad: independiente. Índice de Barthel: puntuación total: 80).

Situación actual: encamado / reposo total.

Necesidad de reposo/sueño: Refiere estar cansado y agotado. Necesidad de descanso.

Necesidad de vestirse/desvestirse: Sin alteración observada.

Necesidad de termorregulación: Sin alteración observada. Presenta palidez cutánea general. Afebril. Hipotensión

Necesidad de higiene y protección de la piel: Debido a su mal estado general, requiere ayuda para ir al baño/higiene.

El estado de piel y mucosas de la paciente: leve deshidratación. No presencia de úlceras/ heridas en la piel.

Riesgo de UPP- Escala de Braden = riesgo bajo).

Necesidad de seguridad: El paciente presenta mal estado general. Escala visual analógica (EVA) (Puntuación: 6 = Moderado).

Riesgo de caídas: Cuestionario de caídas Downton (Puntuación total: 4= Riesgo moderado).

Sin alergias.

Está consciente, orientado. Colaborador.

Necesidad de comunicación: Sin alteración observada.

Necesidad de creencias y valores: No solicita ningún tipo de servicio religioso.

Trabajo/ realización: Jubilado.

Necesidad de ocio: Sin alteración observada.

Necesidad de aprendizaje: Conoce el motivo del ingreso.

Se ha utilizado el formato PES (Problema, Etiología, Signos/Síntomas) y Taxonomía NANDA para la formulación de los diagnósticos de Enfermería y se han nombrado según orden de prioridad3,4,5.

[00024] Perfusión tisular inefectiva: Alteración de la perfusión cardiopulmonar (estado en que un individuo presenta una reducción de la concentración de oxígeno y por consiguiente del metabolismo celular, debido a un déficit en el aporte sanguíneo capilar) r/c Interrupción del flujo arterial o del flujo venoso m/p dolor torácico, taquipnea, disnea, uso de los músculos accesorios, gasometría arterial alterada.

NOC: Estado circulatorio (0401): Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.

Indicadores:

  • Presión arterial sistólica (040101).
  • Presión arterial diastólica (040102).
  • Presión pulmonar enclavada (040106).
  • PaO2 (presión parcial del oxígeno en la sangre arterial) (040135).
  • Saturación de oxígeno (040137).
  • Relleno capilar (040151).

 

NIC: Cuidados del embolismo pulmonar (4106): Manejo de un paciente que presenta una oclusión de la circulación pulmonar.

Actividades:

  • Obtener información sobre factores de riesgo o predisponentes de tromboembolismo pulmonar (TEP).
  • Evaluar los cambios del estado respiratorio y cardíaco (p.ej., sibilancias de nueva aparición, hemoptisis, disnea, taquipnea, taquicardia, síncope).
  • Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO, bajos,de PaCO, elevados y fatiga muscular respiratoria).
  • Administrar anticoagulantes.

 

NOC: Estado cardiopulmonar (0414): Adecuación del volumen sanguíneo expulsado de los ventrículos e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Indicadores:

  • Palidez (041416).
  • Disnea de pequeños esfuerzos (041425).
  • Fatiga (041426).

 

NIC: Terapia intravenosa (4200): Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.

Actividades:

  • Realizar una técnica aséptica estricta.
  • Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos (fármacos, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos).
  • Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción i.v. durante la infusión.
  • Documentar la terapia prescrita.

 

NOC: Perfusión tisular: pulmonar (0408): Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos pulmonares para perfundir la unidad alveolocapilar.

Indicadores:

  • Presión arterial pulmonar (PAP) (040811).
  • Ritmo respiratorio (040814).

 

NIC: Oxigenoterapia (3320): Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
  • Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera con los intentos de respirar del paciente.
  • Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.

 

[00092] Intolerancia actividad física: Estado en que el individuo carece de la energía física o psíquica suficientes para desarrollar o acabar las actividades cotidianas que requiere o desea r/c reposo en cama e inmovilidad m/p malestar o disnea al realizar esfuerzos, frecuencia cardiaca.

NOC: Conservación de la energía (0002): Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.

Indicadores:

  • Equilibra actividad y descanso (000201).
  • Reconoce limitaciones de energía (000203).
  • Adapta el estilo de vida al nivel de energía (000205).

 

NIC: Ayuda al autocuidado (1800): Ayudar a la persona a realizar las actividades de la vida diaria.

Actividades:

  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

 

NOC: Tolerancia a la actividad (0005): Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias.

Indicadores:

  • Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad (000501).
  • Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad (000502).
  • Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad (000503).

 

NIC: Manejo de la energía (0180): Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a establecer metas realistas de actividades.
  • Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia) como elementos prioritarios.
  • Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad.
  • Controlar la respuesta de oxígeno del paciente (frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y frecuencia respiratoria) a los autocuidados o actividades de cuidados por parte de otros.

 

[00132] Dolor agudo torácico (experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses) r/c agentes lesivos biológicos m/p autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor, cambio en el apetito y en la ingesta, cambio en parámetros fisiológicos.

NOC: Control del dolor (1605): Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Indicadores:

  • Reconoce el comienzo del dolor (160510).
  • Refiere cambios en los síntomas al profesional sanitario (160513).

 

NOC: Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor (3016): Grado de percepción positiva de los cuidados de enfermería para aliviar el dolor.

Indicadores:

  • Dolor controlado (301601).
  • Abordajes preventivos utilizados para manejar el dolor (301610).
  • Los profesionales sanitarios trabajan como un equipo para manejar el dolor (301615).

 

NIC: Administración de analgésicos (2210): Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

  • Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
  • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales.

 

NIC: Vigilancia (6650): Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

  • Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
  • Monitorizar a los pacientes inestables o estables, pero en estado crítico.
  • Recuperar e interpretar los datos del laboratorio.
  • Comprobar el estado neurológico.

 

CONCLUSIÓN

Varón de 69 años, que ingresa en UCI por diagnóstico confirmado de TEP.

Nuestro plan de actuación tras valorar al paciente fue tratar el problema de salud, con el objetivo de alcanzar una estabilidad y mejoría del paciente mediante una serie de actividades individualizadas por parte del equipo de enfermería y del resto de sanitarios.

Tras dos semanas en UCI, nuestro paciente fue trasladado a hospitalización. Podemos decir que el grado de resolución de los diagnósticos establecidos, fue satisfactorio.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Martínez CR, McCurdy CM, Sarina Masso Maldonado, Lee LS. Current Management of Acute Pulmonary Embolism. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020 Jan 1 [cited 2023 Nov 15];26(2):65–71. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7184035/
  2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Elsevier.es. 2023 [citado el 15 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864015000681
  3. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019
  4. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed. Elsevier; 2018.
  5. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ed. Elsevier; 2018.

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