Caso clínico. Paciente institucionalizado en centro sanitario de larga estancia

 

AUTORES

1. Pilar Garicano Guerrero. Hospital clínico Lozano Blesa.
2. Sara Carrillo Díaz. Hospital Clínico Lozano Blesa.
3. Sonia Santiago Rafael. Hospital Clínico Lozano Blesa.
4. María Teresa Blanco Usón. Hospital Clínico Lozano Blesa.
5. Celia Jodra Delso. Hospital Clínico Lozano Blesa.
6. Rebeca Capapé Embid. Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

El envejecimiento es un fenómeno presente a lo largo del ciclo vital desde el mismo proceso de la concepción hasta la muerte. A pesar de ser un fenómeno natural conocido por todos, es difícil aceptarlo como una realidad innata a todo ser¹.

PALABRAS CLAVE

Envejecimiento, fragilidad, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Geing is a phenomenon that occurs throughout the lifecycle from the very process of conception to death. Although it is a natural phenomenon known to all, it is difficult to accept it as an innate reality of every being¹.

KEY WORDS

Aging, Fragility, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento es un fenómeno presente a lo largo del ciclo vital desde el mismo proceso de la concepción hasta la muerte. A pesar de ser un fenómeno natural conocido por todos, es difícil aceptarlo como una realidad innata a todo ser¹.

Unido a este concepto cabe destacar un fenómeno ligado a este momento de la vida como es el término fragilidad. Este se define como un estado caracterizado por una disminución de la reserva fisiológica (homeoestenosis) que da lugar a un aumento del riesgo de incapacidad en el individuo, una pérdida de la resistencia y una mayor vulnerabilidad a eventos adversos manifestada por mayor morbilidad y mortalidad².

Este tipo de situación empeora la calidad de vida de las personas y conlleva a muchos familiares a hacer uso de instituciones sanitarias, como en este caso de una residencia, para poder dar a sus familiares una vida digna.

Se realiza la entrevista a varón de 84 años, se mostró colaborador y orientado.

Se eligió un día en el que él se sentía más cómodo y hablador para poder recopilar mayor información acerca de su día a día y de su situación familiar, aparte de la ya recogida en documentos sanitarios.

El primer tema a tratar fue el motivo del ingreso en la residencia. “Me trajeron aquí porque estaba muy malo” nos comentaba. Pedro tenía una vida normal hasta que sus fuerzas empezaron a flaquear. Vivía con su mujer y llegó un punto en el que ya no podía hacerse cargo de él ella sola. Por otro lado, sus dos hijas tenían su vida y tampoco podían mantenerla. No obstante, la mujer de Pedro le visita casi todas las tardes y él nos dice que es feliz en la residencia. También sus nietas le visitan de vez en cuando y tiene su habitación llena de fotos de ellas.

El paciente asegura no haber fumado nunca y respira sin dificultad. En cuanto a la comida, en la residencia es donde se la preparan. Tiene una dieta de fácil masticación (posee pocas piezas dentales pero no lleva prótesis) y diabética (padece diabetes tipo 2). Realiza 4 comidas diarias, pero bebe muy poca agua al día “No creo ni que llegue a 1 L de agua”. No le gusta ni la leche, ni el yogur natural ni las galletas y la fruta la toma siempre triturada.

No hace deposición todos los días, padece estreñimiento de forma frecuente. Además, lleva pañal, el paciente tiene incontinencia urinaria por síndrome prostático.

Necesita ayuda para vestirse y desvestirse pero elige todos los días la ropa que se pone. Cuando hace frío sí que es capaz de ponerse su chaqueta siempre y cuando la tenga al alcance de su mano. El aseo diario se lo realizan las auxiliares, al verse incapacitado para ello.

Se desplaza en silla de ruedas, pero todos los días, el fisio de la residencia camina con él y con la ayuda de un andador. Duerme unas 7 horas por la noche y se levanta descansado.

En la residencia se lleva bien con todo el mundo, siempre saluda a todos y es un hombre bastante extrovertido. Actualmente se encuentra jubilado y en su tiempo libre le gusta ver la tele y pasar el tiempo en el comedor junto a los demás residentes. Se considera católico puesto que adora a la Virgen del Pilar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

UNIDAD DE ENFERMERÍA:

Edad: 84.

Estado civil: Casado.

Persona/s con la/s que convive: Su mujer.

Situación laboral: Jubilado.

Persona que proporciona la información: El paciente.

Persona de contacto: Mujer.

Motivo del ingreso: Aumento de dependencia para las actividades de la vida diaria.

ALERGIAS/INTOLERANCIAS
Amoxicilina, penicilina y metformina.

ANTECEDENTES:

CLÍNICOS:

• Insuficiencia cardiaca congestiva ICC + derrame pleural.
• Insuficiencia venosa crónica (IVC).
• Incontinencia urinaria – SDM prostático.
• Deterioro cognitivo de origen vascular.
• Ictus con amaurosis ojo izq.
• Litiasis salival.
• DM TIPO 2 en tto con insulina + Ado.
• Bronquitis asmática.
• Portador de marcapasos por arritmia.
• Dislipemia.

 

QUIRÚRGICOS:

• Absceso perianal.
• Apendicitis.

 

MEDICACIÓN HABITUAL: (Anexo I).

VALORACIÓN FÍSICA:

Signos vitales:

TA: 152/70 mmHg brazo derecho 131/65 mmHg brazo izquierdo.

FC: 77 rpm (Radial – Basal) 78rpm (carotídeo) 75 rpm (poplíteo) 74 rpm(pedio).

Pulso fuerte y rítmico.

FR: 20 resp/min. Tª: 36,0º (Axilar), Sat. O2: 100% (Basal).

Exploración física: Peso: 62 kg. Talla: 1,60 m. IMC: 24,22 (normopeso).

Escalas:

Norton: 15 Barthel: 35 MEC: 25 GSD: 7 Estado nutricional: 24

Conciencia, orientación: Consciente y orientado.

Estado de la piel: Rosado, sin signos de deshidratación.

 

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS: SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia: No fuma.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

 

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: Sigue dieta adecuada para su estado de salud.

Manifestaciones de dependencia: Toma 1 L de agua al día.

Datos que deben considerarse: Tiene una dieta de fácil masticación y diabética (padece diabetes tipo 2). No le gusta ni la leche, ni el yogur natural ni las galletas y la fruta la toma siempre triturada.

 

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: Padece incontinencia urinaria por síndrome prostático y estreñimiento.

Datos que deben considerarse: Necesita la ayuda para ir al baño. Lleva pañal.

 

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia: Realiza rehabilitación todos los días, caminando con la ayuda del fisioterapeuta, usando un bastón de 4 puntos de apoyo.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Se le moviliza con el uso de la silla de ruedas.

 

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia: Duerme 7h diarias, se levanta descansado.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

 

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Requiere ayuda para vestirse y desvestirse.

 

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia: Se adapta a los cambios de temperatura ambiental. Se pone él la chaqueta cuando tiene frío y elige su ropa todos los días.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

 

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: El aseo diario se lo realizan las auxiliares, al verse incapacitado para ello.

 

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de independencia: Conoce su medicación diaria y pregunta para qué sirve.

Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: Se muestra consciente y orientado, y responde adecuadamente. Se presenta inestable al mantenerse de pie.

 

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia: Colaborador y participativo en la entrevista. Se relaciona con su familia y amigos.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

 

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Católico.

 

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Actualmente se encuentra jubilado.

 

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia: Pasa su tiempo libre viendo la tele o pasando el rato en el comedor con los demás residentes.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

 

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

 

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS:

Paciente que ingresa porque su familia ya no puede cuidar de él tras sus múltiples patologías. Se moviliza con silla de ruedas, y realiza rehabilitación con la ayuda del fisioterapeuta y de un bastón todas las mañanas. Se presenta inestable al mantenerse de pie.

El paciente come de todo lo que le sirven, tiene una dieta de fácil masticación y diabética. No bebe alcohol ni fuma. Realiza una ingesta de agua de 1 L aproximadamente y no necesita ayuda para comer.

Presenta un control incorrecto de esfínteres, padece incontinencia urinaria y en ocasiones puede padecer estreñimiento.

Duerme bien, tiene un sueño descansado y reparador. Refiere ayuda para vestirse y desvestirse. Cuando tiene frío es capaz de ponerse él mismo una chaqueta siempre y cuando la tenga a mano. El aseo diario lo realizan las auxiliares al verse incapacitado para ello.

Actualmente el paciente está jubilado, en su tiempo libre disfruta de la compañía del resto de residentes en el comedor y le gusta ver la televisión. Mantiene muy buena relación con su familia la cual va a visitarlo frecuentemente. Se considera católico.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Diagnósticos de autonomía.

Eliminación fecal/urinaria (Suplencia Parcial).

– Objetivo: Facilitar una correcta eliminación.

– Intervención: Ayuda en la eliminación.

– Actividades: Trasladar al paciente al inodoro y establecer las ayudas necesarias para

prevenir caídas y lesiones. Colocación de pañal.

Movilización y mantenimiento de una buena postura (Suplencia Parcial).

– Objetivo: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura

corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

– Intervención: Ayuda para moverse, mantener posturas adecuadas y la fuerza y tono

muscular.

– Actividades: Movilizar al paciente en aquellas situaciones donde existan limitaciones

para desplazarse por sí mismo.

Vestido y arreglo personal (Suplencia Parcial).

– Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo

personal.

– Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.

– Actividades: Procurar las ayudas personales e instrumentales necesarias para que la

persona mantenga su nivel de arreglo personal habitual.

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (Suplencia Total).

– Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

– Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

– Actividades: Realizar la higiene del paciente, estableciendo las medidas pertinentes

para asegurar su seguridad e intimidad.

Mantenimiento de la seguridad del entorno (Suplencia Parcial).

– Objetivo: Proteger de las lesiones accidentales.

– Intervención: Ayuda para mantener un entorno seguro.

– Actividades: Modificar el entorno para hacerlo más seguro. Intervenciones en caso de caídas.

Diagnósticos de independencia.

00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c falta de conocimiento sobre la cantidad de líquido requerida (c,v).

Objetivo general: Mantener una hidratación adecuada.

Objetivo específico:

• Ofrecerle frecuentemente beber agua.
• Controlar el balance entre aportes y pérdidas de líquidos y el estado de la piel y mucosas.

 

NOC:

0602 Hidratación.

Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

Indicadores.

• 060215 Ingesta de líquidos – 4, levemente comprometido.
• 060211 Diuresis – 3, moderadamente comprometido.
• 060201 Piel tersa – 4, levemente comprometido.

 

1854 Conocimiento: dieta saludable.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre una dieta nutritiva y equilibrada.

Indicadores:

• 185404 Ingesta de líquidos adecuada a las necesidades metabólicas – 4, levemente comprometido.
• 185410 Cantidad diaria recomendada de minerales – 4 levemente comprometido.

 

NIC:

4120 Manejo de líquidos

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

• Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
• Administrar líquidos, según corresponda.
• Favorecer la ingesta oral.

 

00155 Riesgo de caídas r/c deterioro del equilibro (Ff).

Objetivo general: Mantener en todo momento la integridad corporal.

Objetivo específico:

• Trabar las ruedas de la cama y silla de ruedas durante el traslado de una a otra.
• Si la persona emplea alguna ayuda para la deambulación, comprobar que esté adaptada a sus necesidades y en buen estado.

 

NOC:

0202 Equilibrio.

Definición: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.

Indicadores:

• 20206 Tambaleo – 3, moderadamente comprometido.
• 20211 Postura – 3, moderadamente comprometido.

 

NOC:

0212 Movimiento coordinado.

Definición: Capacidad de los músculos para trabajar juntos voluntariamente con propósitos de movimiento

Indicadores:

• 21206 Estabilidad del movimiento – 3 moderadamente comprometido.
• 21207 Movimiento equilibrado – 3 moderadamente comprometido.
• 21202 Tono muscular – 4 levemente comprometido.

 

NIC:

4310 Terapia de actividad.

Definición: Prescripción de actividad físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de una actividad de un individuo, así como ayuda con ellas.

Actividades:

• Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
• Colaborar con los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas en la planificación y control de un programa de actividades, según corresponda.
• Identificar estrategias para fomentar la participación del paciente en actividades deseadas.

 

NIC:

6490 Prevención de caídas.

Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades:

• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas
• Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
• Ayudar en la deambulación de personas inestables.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador).

 

00015 Riesgo de estreñimiento r/c falta de ingesta de líquidos y escasa actividad física. (fc)

Objetivo general: Patrón normal de defecación, evitar el estreñimiento.

Objetivo específico:

• Consensuar una dieta rica en residuos y fibra.
• Aconsejar la toma de un mínimo de 2.000 ml/día de líquidos, preferentemente agua.
• Propiciar la intimidad durante las deposiciones.

 

NOC:

0501 Eliminación intestinal.

Definición: Formación y evacuación de heces.

Indicadores:

• 50101 Patrón de eliminación – 3, moderadamente comprometido.
• 50105 Cantidad de heces en relación con la dieta – 4. Levemente comprometido.

 

NOC:

0208 Movilidad.

Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores:

• 20806 Ambulación – 4, levemente comprometido.
• 20801 Mantenimiento del equilibrio – 4, levemente comprometido.

 

NOC:

1885 Conocimiento: estilo de vida saludable.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre un estilo de vida saludable, equilibrado, coherente con los propios valores, fortalezas e intereses.

 

Indicadores:

• 185505 Importancia del agua para la adecuada hidratación – 2, conocimiento escaso.
• 185516 Beneficios del ejercicio regular – 3, conocimiento moderado

 

NIC:

0450 Manejo del estreñimiento / impactación fecal.

Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/ impactación fecal.

Actividades:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.

 

NIC

0200 Fomento del ejercicio.

Definición: Facilitar regularmente la regulación de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

• Determinar la motivación del individuo para empezar / continuar con el programa de ejercicios.
• Explorar los obstáculos para el ejercicio.
• Integrar el programa de ejercicios en la rutina semanal del individuo.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):

Riesgo de nivel de glucemia inestable secundario a tratamiento con insulina.

Objetivo: Prevenir hipo/hiperglucemia y detectar precozmente su aparición.

NIC:

2120 Manejo de la hiperglucemia.

Actividades:

• Vigilar la glucemia.
• Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia.
• Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina.
• Administrar insulina según prescripción.

 

NIC:

2130 Manejo de la hipoglucemia.

Actividades:

• Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia.
• Administrar glucagón, según corresponda.
• Administrar glucosa si está indicado.
• Revisar los sucesos anteriores para determinar la posible causa.

 

EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES

Tras explicarle al paciente, que debía beber más agua por todos los beneficios que suponía, como, por ejemplo, para su estreñimiento, ha aumentado su ingesta de líquidos a casi 2 L diarios.

Con los ejercicios diarios que realiza con el fisioterapeuta, se percibe una mejora en cuanto al equilibrio del paciente y su motivación. Deambula todas las mañanas un rato (hasta que se cansa) con la ayuda de un bastón. Realiza trayectos cortos con sus respectivos descansos e intentando coordinar todos los movimientos en consonancia con las instrucciones recibidas.

El riesgo de glucemia inestable está controlado. Se le hace revisión del índice glucémico diariamente y se le administra la cantidad de insulina correspondiente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alvarado García Alejandra María, Salazar Maya Ángela María. Análisis del concepto de envejecimiento. Gerokomos [Internet]. 2014 Jun [citado 09 Jul 2023] ; 25( 2 ): 57-62. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2014000200002&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2014000200002.
2. Fragilidad: Un síndrome geriátrico en evolución [Internet]. Escuela de Medicina. [Citado 11 Jul 2023] Disponible en: https://medicina.uc.cl/publicacion/fragilidad-sindrome-geriatrico-evolucion/

 

ANEXO

ANEXO I: Medicación habitual.

VÍA DE ADMIN.	Medicación	De	Co	Ce
Vía Oral	DUODART 0,5 /0,4 MG			X
Vía Oral	CITALOPRAM 20 mg	X
Vía Oral	ADIRO 100 mg		X
Vía Oral	SEGURIL 40 mg Comprimido	X
Colirio	COLIRIO tobrex	X	X	X
Vía inyectable	LEVEMIR flexpen 100 (20 unidades)	X
Vía inyectable	NEORECORMON – 3000 ui S/P

Fuente: Elaboración propia.