Caso clínico. Paciente no vacunado diagnosticado de Covid-19.

9 abril 2022

AUTORES

  1. Susana Navarro Granados. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Silvia Fernández Bañón. Enfermera docente en CFP Valle de Tena. Zaragoza. España.
  3. Irene Juan Joven. Enfermera en UCI. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  4. Izarbe Martín Gálvez. Enfermera en UCI. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
  5. Naiara Gaudioso Vidal. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  6. Sandra Sorrosal Arjona. Enfermera en Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

En el presente artículo se presenta un caso clínico de un paciente infectado por covid-19 no vacunado. Se explica la evolución del paciente y las pruebas realizadas.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, SARS-CoV-2, COVID-19, caso clínico.

 

ABSTRACT

This article presents a clinical case of an unvaccinated COVID-19 infected patient. The evolution of the patient and the tests carried out are explained.

 

KEY WORDS

Nursing care, SARS-CoV-2, COVID-19, clinical case.

 

INTRODUCCIÓN

El 31 de diciembre de 2019 se informó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) de un conglomerado de casos de neumonía de causa desconocida detectado en Wuhan, en la provincia de Hubei de China. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron un virus, el SARS-CoV-2, como agente etiológico de esta enfermedad, a la que la OMS dio el nombre de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) el 11 de febrero de 2020. En el marco de la respuesta de la OMS al brote, se ha activado un plan de investigación y desarrollo (I+D) para acelerar el desarrollo de pruebas diagnósticas, vacunas y terapias para este nuevo coronavirus 1.

La neumonía es una infección e inflamación aguda que compromete el parénquima pulmonar, producida por la invasión de microorganismos patógenos (virus, bacterias, hongos y parásitos) que fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario 2.

La neumonía comunitaria del adulto es un cuadro de evolución aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos, expectoración mucopurulenta y dificultad respiratoria; asociado en el examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar3

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 64 años que acude por DISNEA CON FIEBRE.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Varón de 64 años, diagnosticado de infección por COVID19 el día 10/08/21.

Día 8 de sintomatología.

Historia Actual

Segunda visita a urgencias. No vacunado. Diagnosticado de COVID 19 por test de antígenos el 09/09/2021. El 10/9/21 inicia malestar general y fiebre que no baja pese a tratamiento ambulatorio con Paracetamol y Nolotil. Refiere que se acompaña de cefalea holocraneana y otalgia izquierda. En esa primera asistencia en urgencias se realiza AS + Rx de tórax y tras estabilidad clínica se remite a domicilio.

Acude a urgencias de nuevo a las 48 horas por disnea de reposo que no tenía previamente, intensa sensación de malestar general, tos sin expectoración y persistencia de cefalea y fiebre elevada pese a paracetamol y Nolotil.

Exploración Física:

Saturación de 93% en reposo y con GN a 5 litros (se agobia mucho con filtamask y se la retiraba).

Paciente consciente, orientado en las 3 esferas, receptivo y perceptivo.. Mal estado general.

Refiere disnea conversacional con las frases largas pero sin taquipnea. En plano anterior crepitantes hasta campos superiores, bilaterales. AC: rscs rítmicos, sin soplos, normofrecuentes. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. EEII: no edemas ni signos de TVP.

El motivo de realizarse el test COVID19 fue por fiebre de hasta 38.5º, cefalea y otalgia.

En los últimos 4-5 días presenta disnea de reposo y fiebre, sin otra clínica acompañante.

 

DATOS CLÍNICOS:

  • Edad: 64 años.
  • Sexo: Varon.
  • Nacionalidad: Español.
  • Alergias: No conocidas hasta la fecha
  • Antecedentes médicos: No refiere.
  • Antecedentes familiares: No se conocen.
  • Intervenciones quirúrgicas: Codo derecho.
  • Situación basal: Autónomo para las Actividades Básicas de la Vida Diaria.
  • Tratamiento habitual: Ninguno.
  • No vacunado.

VALORACIÓN CLÍNICA:

  • Peso: 105 Kg.
  • Talla: 1,70 cm.
  • TA: 139/87 (89) mmHg.
  • FC: 104 lpm.
  • FR: 20 rpm.
  • Sat O2: 89% con gafas nasales a 2 lpm.
  • Tª: 37,7 ºC. Timpánica.
  • Escala Norton : 16 Riesgo Medio.
  • Escala Downton : 0 Riesgo de caídas normal.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

– PCR SARS-Cov 2: positivo.

-Analítica sanguínea: Bioquímica, Hemograma, Coagulación.

glu 132, creat 1.01, urea 0.28, AST 69, ALT 94, CPK 71, LDH 450, Na 130, K 4.34, ferritina 1671, PCR 158. EAB: pH 7.44, pCO2 35, bic 23.6. lac 0.9. Hb 16.7, HTCO 48.3. 7200 leucos con 700 linfos. 220.000 plaq. DD 448. AP 74%. INR 1.2

-Rx de tórax: : Afectación alveolointersticial periférica en campo medio e inferior del hemitórax izquierdo y más sutil en campo inferior derecho, sospechosas de neumonía COVID, Schalekamp 4. Neumonía bilateral por SARS-COV 2. Material de osteosíntesis humeral derecho.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

Dexametasona 20 mg iv + Paracetamol 1gr iv + 500 cc de SSF iv.

EVOLUCIÓN: Se cursa ingreso en planta de neumología en habitación de monitorización.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: NEUMONÍA BILATERAL COVID19 CON CRITERIOS DE GRAVEDAD + INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL.

 

EVOLUCIÓN

Paciente que ingresa hemodinámicamente inestable requiriendo alto niveles de O2, presentando disnea en reposo, taquipnea y tos seca que impiden realizar por sí sólo las ABVD, saturaciones de 88-90% y realizando desaturaciones persistentes de 86% se coloca Oxígeno Alto Flujo (OAF) a 60L y 100% FiO2.

Se comenta su caso con UCI.

A los 10 días presenta mejoría logrando así disminuir los flujos de O2 de manera gradual y pasar así a mascarilla simple Filtamask iniciando tolerancia borde cama en ingestas.

En días posteriores tolera sedestación a sillón, permitiendo reducir oxigenoterapia a gafas nasales e iniciando RHB.

A los 20 días IgG positivo con PCR negativa. Se levanta aislamiento COVID.

El plan fue ir reduciendo medicación y mejorar autonomía con RHB de cara a alta.

Posteriormente se consigue una retirada total del O2 manteniéndose hemodinámicamente estable y posteriormente dado de alta.

 

CONCLUSIONES

Actualmente consciente de lo mal que lo ha pasado, que estuvo a punto de ir a UCI, y que lo ha superado, se siente muy animado y agradecido por todos los cuidados recibidos y comenta” que lo primero que hará es pedir cita para la vacuna.”

El paciente tras 33 días hospitalizado es dado de alta.

Durante el ingreso ha precisado tratamiento con corticoides vía oral inhalada e intravenosa, antibioterapia, Tocilizumab, fluidoterapia, antitusígenos, OAF, RHB .

Es fundamental insistir en la importancia de la vacunación.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud. Preguntas y respuestas sobre la enfermedad por coronavirus (COVID-19). Disponible en: https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/coronavirus-disease-covid-19
  2. Fernando Saldías P, Orlando Díaz P. Evaluación y manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Med Clin Condes. 2014; 25(3): 553-564.
  3. C. Bantar, D. Curcio, A. Jasovich, H. Bagnulo, A. Arango, L. Bavestrello, et al. Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). Rev Chil Infectol, 27 (2010), pp. S9-S38.

 

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