Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por insuficiencia cardiaca

2 abril 2024

 

AUTORES

  1. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  2. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  3. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Álvaro Maza Rufas. Enfermero en el Servicio de UCI Coronaria del Hospital Arnau de Vilanova. Lleida.
  5. María Leiva Fuertes. Enfermera en el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  6. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Los síntomas y signos de la IC son la clave para la detección precoz de la enfermedad, ya que son éstos los que impulsan al paciente a buscar atención médica. La falta de aire, el cansancio, la debilidad muscular generalizada, la anorexia, la fatiga, la disnea progresiva de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, la ortopnea, edemas periféricos, dolor en el hipocondrio derecho y ascitis son síntomas característicos. La sospecha clínica de IC debe confirmarse mediante estudios diagnósticos objetivos, especialmente los que nos permiten evaluar la función cardiaca.

La anemia asociada a la insuficiencia cardíaca es un hecho conocido, pero poco considerado. Lo que sí parece cierto es que en la fase avanzada de la enfermedad hay múltiples mecanismos que pueden causar anemia, como la desnutrición crónica, la hemodilución, el empeoramiento de la insuficiencia renal a medida que se reduce el gasto cardíaco, y, finalmente, el propio tratamiento de la insuficiencia cardíaca1.

PALABRAS CLAVE

Anemia, insuficiencia cardiaca, atención de enfermería NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The symptoms and signs of HF are crucial for the early detection of the disease, as they are what prompt the patient to seek medical attention. Shortness of breath, fatigue, generalized muscle weakness, anorexia, fatigue, progressive exertional dyspnea, nocturnal paroxysmal dyspnea, orthopnea, peripheral edema, pain in the right hypochondrium, and ascites are characteristic symptoms. Clinical suspicion of HF should be confirmed through objective diagnostic studies, especially those that allow us to evaluate cardiac function.

Anemia associated with heart failure is a well-known but often overlooked fact. What seems to be true is that in the advanced phase of the disease, there are multiple mechanisms that can cause anemia, such as chronic malnutrition, hemodilution, worsening renal insufficiency as cardiac output decreases, and ultimately, the treatment of heart failure itself.

KEY WORDS

Anemia, heart failure, nursing care, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 75 años que acude a urgencias debido a presentar disnea sin fiebre, la cual ha ido progresando en los últimos 3 meses. Es fumador activo de 20 cigarros al día. El paciente fue evaluado por el equipo médico y de enfermería, evidenciándose signos de congestión pulmonar, edema en miembros inferiores y fatiga. Se llevaron a cabo estudios de laboratorio y pruebas de imagen para evaluar la función cardiaca y descartar otras complicaciones. A nivel analítico, se destaca una disminución de 2 puntos en el nivel de hemoglobina en un mes, sin observarse sangrados, melenas u otras pérdidas evidentes.

Antecedentes personales: Fibrilación auricular anticoagulada, hiperplasia benigna de próstata, cardiopatía isquémica, síndrome de la apnea obstructiva del sueño, hipertensión pulmonar y glaucoma.

Antecedentes quirúrgicos: Prótesis de rodilla bilateral.

Medicación actual: Bisoprolol 2,5 mg 1×24 h, tamsulosina + dutasterida 0,4/0,5 mg 1×24 h, formoterol + budesonida 4,5/160 mcg 1×12 h, furosemida 40 mg 1x24h, calcifediol 3 mg 1×2 meses, lorazepam 1mg 1×48 h, esomeprazol 40mg 1×24 h, metamizol magnésico 575 mg 1×8 h, enalapril 10 mg 1×24 h, acenocumarol 4 mg 4,25 x 1 semana, bromuro de tiotropio 2,5 mcg

Alergias: no conocidas.

Exploración física: Tensión arterial (TA): 135/57 mmHg, Frecuencia cardíaca (FC): 107 lpm, Frecuencia respiratoria (FR): 26 rpm, Temperatura (Tª): 36,6ºC, Saturación de oxígeno (Sat.O2): 93%. Glucemia: 146 mg/dl. Paciente consciente y orientado en las 3 esferas. Bien perfundido globalmente. Presenta disnea en reposo y edemas maleolares en ambas extremidades inferiores.

Auscultación cardíaca Los tonos cardíacos presentan ritmos arrítmicos, acompañados de un soplo eyectivo de intensidad 3/6 localizado en el foco aórtico, con propagación hacia la fosa supraesternal y supresión del segundo ruido. Además, se evidencia ingurgitación yugular.

Auscultación pulmonar: se detectan sibilancias en ambos campos. Se aprecian crepitantes en la región subescapular derecha y en el tercio medio del campo inferior. Se observa la semiología de un derrame pleural izquierdo.

Pruebas complementarias:

  • Ecocardiografía: Doble afectación degenerativa en la aorta: estenosis severa e insuficiencia leve. Además, se presenta una leve degeneración en la válvula mitral. El ventrículo izquierdo muestra una hipertrofia significativa sin dilatación, y su función sistólica es normal. Se observa una dilatación severa en la aurícula izquierda y moderada en la derecha. Existe una hipertensión pulmonar de grado moderado y un leve derrame pericárdico.
  • Radiografía de tórax: Se observa una imagen que es consistente con la presencia de derrame pleural en el lado izquierdo.
  • Electrocardiograma: Presenta una fibrilación auricular con una frecuencia ventricular promedio de 105 latidos por minuto. Complejo QRS estrecho. Se observan bajos voltajes en las derivaciones del plano frontal. No se evidencian criterios de crecimiento ventricular izquierdo.
  • Análisis de sangre: Niveles de glucosa en sangre de 146 mg/dL, urea en 75 mg/dL, creatinina en 1.22 mg/dL (filtrado glomerular: 51 mL/min), hemoglobina de 10,2 g/dl. Las pruebas de inmunofijación en sangre y orina son negativas.

 

Impresión diagnóstica: Insuficiencia cardíaca.

Tratamiento recibido en urgencias:

Medidas no farmacológicas:

– Control de constantes y diuresis c/8 horas.

– Cabecera incorporada.

– Dieta normal hiposódica.

– Control de peso c/24h.

Medidas farmacológicas:

– Gafas nasales a 2lx’ si precisa.

– Anticoagulación según pauta de hemostasia.

– Enalapril 10 mg v.o. c/12h.

– Furosemida 40 mg e.v. c/24h.

– Bisoprolol 2,5 mg v.o. c/24h.

– Bromuro de ipratropio 20 mcg nebulización c/8h.

Recomendaciones al alta:

Continuar con la medicación recetada según las indicaciones.

-Seguir una dieta baja en sodio y limitar la ingesta alcohólica.

-Monitorear regularmente la presión arterial y el peso corporal.

-Evitar la ingesta excesiva de líquidos (se recomienda reducir la ingesta de agua a menos de 1,5 litros al día.

-Se desaconseja el reposo, ya que puede propiciar la atrofia muscular. Por otro lado, se recomienda un programa de ejercicio físico suave y regular para mejorar la tolerancia al esfuerzo, especialmente en pacientes con un grado de compensación aceptable. Es importante destacar que permanecer mucho tiempo sentado aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda.

-Reconocer signos de empeoramiento, como aumento repentino de peso o dificultad respiratoria, y buscar atención médica de inmediato.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: Disnea en reposo. Saturación basal de oxígeno: 93%. Tensión arterial dentro de los límites de la normalidad. Presenta arritmia de tipo fibrilación auricular.
  2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Peso 78 kg, talla 1,71 cm. IMC: 26,67 (sobrepeso grado I). Presenta prótesis dental parcial.
  3. ELIMINAR LOS DESECHOS: Eliminación urinaria normal, eliminación fecal sin dificultad con tendencia al estreñimiento. Ritmo deposicional cada 24 horas.
  4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS DESEABLES: Paciente independiente para las ABVD, aunque con empeoramiento en la movilidad en los últimos 3 meses hasta presenciar disnea, incluso, en reposo.
  5. DORMIR Y DESCANSAR: Presenta insomnio y apnea del sueño. Utiliza Lorazepam 1 mg v.o. antes de dormir y CPAP (es el tratamiento de elección para el Síndrome de Apnea del Sueño. Es la administración, a través de una mascarilla, de aire a presión para evitar la obstrucción de la vía aérea).
  6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Utiliza vestimenta y calzados adecuados en relación al problema de salud.
  7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: Afebril.
  8. MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Durante los últimos 3 meses ha necesitado progresivamente ayuda parcial de su mujer en la higiene diaria. Integridad cutánea conservada.
  9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTROS: Paciente consciente y orientado.
  10. COMUNICARSE: La comunicación se mantiene sin problemas de idioma ni dificultades en la comprensión de las explicaciones. Puede expresar claramente su situación.
  11. VIVIR SEGÚN SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: convicciones religiosas.
  12. OCUPARSE EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Paciente jubilado que encuentra satisfacción en las actividades diarias que realiza.
  13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Durante la semana, dedica una hora a caminar con su esposa, mientras que los fines de semana y días festivos comparte tiempo en familia con sus hijos y nietos.
  14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: Demuestra interés en adquirir conocimientos acerca de su condición médica.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2-4

A continuación, se presentan los posibles diagnósticos de enfermería NANDA asociados al caso clínico expuesto, junto con los objetivos NOC e intervenciones NIC que se deben llevar a cabo. (2-4)

DIAGNÓSTICO 1: NANDA: (00029) Disminución del gasto cardíaco r/c disminución de la fracción de eyección m/p disnea en reposo.

Definición: volumen inadecuado de sangre bombeada por el corazón para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

NOC: (1914) Control del riesgo: enfermedad cardiovascular.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir amenazas de una enfermedad cardiovascular.

Indicadores:

  • (191415) Hace ejercicio con regularidad.
  • (191419) Identifica los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.
  • (191401) Reconoce el riesgo de enfermedad cardiovascular.
  • (191402) Reconoce la capacidad de cambiar la conducta.

 

NIC: (4040) Cuidados cardíacos.

Definición: limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades).
  • Tomar nota de los signos y síntomas significativos de descenso del gasto cardiaco.
  • Observar si hay disritmias cardiacas, incluyendo trastornos tanto de ritmo como de condición
  • Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torácica
  • Controlar periódicamente la presión sanguínea.
  • Controlar el equilibrio de líquidos ingestión/eliminación.
  • Realizar medición de diuresis.
  • Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.

 

DIAGNÓSTICO 2: NANDA (00026) Exceso de volumen de líquido r/c ingesta excesiva de líquidos m/p patrón respiratorio alterado.

Definición: retención excedente de líquido.

NOC: (0601) Equilibrio hídrico.

Definición: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

Indicadores:

  • (060107) Entradas y salidas diarias equilibradas.
  • (060112) Edema periférico.
  • (060109) Peso corporal estable.
  • (060118) Electrólitos séricos.

 

NIC: (4130) Monitorización de líquidos.

Definición: recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de los líquidos.

Actividades:

  • Monitorizar el peso.
  • Monitorizar las entradas y salidas.
  • Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
  • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
  • Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición, sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
  • Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de alteraciones de los líquidos (p. ej., mareo, alteración del nivel de consciencia, aturdimiento, aprensión, irritabilidad, náuseas, fasciculaciones).
  • Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
  • Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
  • Llevar un registro preciso de entradas y salidas (p. ej., ingesta oral y enteral, infusión i.v., antibióticos, líquidos administrados con la medicación, sondas nasogástricas, drenajes, vómito, sondas rectales, drenaje por colostomía y orina).
  • Asegurarse de medir todas las entradas y salidas en todos los pacientes con tratamiento i.v., infusiones subcutáneas, alimentación enteral, SNG, catéteres urinarios, vómitos, diarrea, drenajes de heridas, drenajes torácicos y afecciones médicas que afecten al balance de líquidos (p. ej., insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, desnutrición, quemaduras, sepsis).
  • Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
  • Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitantes pulmonares, edema periférico y ganancia de peso.
  • Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Felker G.M., Adams K.F., Gattis W.A., O’Connor C.M. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:959-66.
  2. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
  3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
  4. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.

 

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