Caso clínico. Paciente que sufre un traumatismo craneoencefálico

 

AUTORES

1. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en la Unidad 6ª planta de Hospitalización del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
3. María Leiva Fuertes. Enfermera en la Unidad 3ª planta de Hospitalización del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
4. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Carmen Gabarre Garcia. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
6. Lucía Retornano Montolar. Enfermera en el Centro de Salud de Valdefierro. Zaragoza.

 

RESUMEN

Un Traumatismo Craneoencefálico (TCE) es una lesión en la región craneal o facial producida por una fuerza externa, pudiendo conllevar esta alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales de la persona¹. Representa un importante problema de salud mundial con altas tasas de mortalidad, según su gravedad, e implica una serie de consecuencias para la calidad de vida del individuo². La gravedad del TCE depende del modo en cómo ocurrió el traumatismo (caídas, accidentes de tráfico, agresiones…) y de la aparición de complicaciones tras el mismo. Existen tres tipos:

• TCE leve: pacientes que no han llegado a perder la consciencia o sin la han perdido de manera leve la conciencia. Refieren cefalea, mareo, vómitos, amnesia, etc.³.
• TCE moderado: pacientes que pueden presentar confusión, obnubilación, alteración de la fuerza o la sensibilidad en los miembros, dificultades para ver o hablar y lesiones en otras partes del cuerpo además de la cabeza^3-5.
• TCE grave: pacientes que están en coma como consecuencia del traumatismo y, habitualmente presentan graves lesiones en otras áreas del cuerpo⁶.

 

Para diagnosticar y evaluar la gravedad de un TCE se utiliza la escala Glasgow que es una herramienta estándar para evaluar el nivel de conciencia del paciente. Se califica la respuesta verbal, motora y ocular en una escala de 3 a 15 ⁷; y el examen neurológico en el que se evalúan los reflejos, la coordinación, fuerza muscular, sensibilidad, pupilas y respuesta motora.

Las pruebas de imagen son fundamentales para detectar fracturas, hemorragias o edema cerebral. El estándar de oro es la Tomografía computarizada (TC) ya que puede mostrar hemorragias intracraneales, fracturas de cráneo o edemas cerebrales. La Resonancia magnética (RM) es especialmente útil para identificar lesiones cerebrales más sutiles, como lesiones axonales difusas, que pueden no ser evidentes en una TC.

PALABRAS CLAVE

traumatismo craneoencefálico, escala Glasgow, gravedad.

ABSTRACT

A Traumatic Brain Injury (TBI) is an injury to the cranial or facial region caused by an external force, which may lead to changes in the individual’s cognitive, physical, and/or emotional abilities, and is preventable ¹. It represents a significant global health issue with high mortality rates depending on its severity and has various consequences for the individual’s quality of life².

The severity of TBI depends on how the trauma occurred (falls, traffic accidents, assaults, etc.) and the appearance of complications afterward. There are three types of TBI:

• Mild TBI: Patients who have not lost consciousness or have experienced only a brief loss of consciousness. They report headaches, dizziness, vomiting, amnesia, etc.³.
• Moderate TBI: Patients may present with confusion, drowsiness, weakness or sensory changes in the limbs, difficulties seeing or speaking, and injuries to other parts of the body in addition to the head^3-5.
• Severe TBI: Patients are in a coma due to the trauma and usually have severe injuries in other areas of the body as well⁶.

 

To diagnose and assess the severity of a traumatic brain injury (TBI), it is used The Glasgow Coma Scale is a standard tool for evaluating the patient’s level of consciousness ⁷ and a neurological exam, it evaluates reflexes, coordination, muscle strength, sensitivity, pupils, and motor response.

Imaging tests are crucial for detecting fractures, hemorrhages, or brain edema. The gold standard in the evaluation of acute TBI is a head Computed Tomography (CT) scan, as it can reveal intracranial hemorrhages, skull fractures or brain edema. Magnetic Resonance Imaging (MRI) is particularly useful for identifying more subtle brain injuries, such as diffuse axonal injuries, which may not be apparent on a CT scan.

KEYWORDS

traumatic brain injury, Glasgow coma scale, severity.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 90 años. Acude al servicio de urgencias tras caída casual desde su propia altura cuando se dirigía al baño, y cayendo sobre el lado derecho del tronco y extremidad superior derecha. Además ha sufrido TCE, en región temporal derecha. No pérdida de consciencia, recuerda lo ocurrido. Ha tenido un vómito alimenticio tras una caída. No pérdida de control de esfínteres. Se encuentra institucionalizada en residencia, deambula con dos muletas y parcialmente dependiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Antecedentes personales: Dislipemia. Osteoporosis. Insuficiencia venosa crónica. Trombosis venosa profunda (TVP) pierna izquierda (2006). Hemiparesia izquierda desde la infancia. Parálisis de hemicara derecha.

Antecedentes quirúrgicos: Operada de cataratas de ambos ojos. Prótesis de rodilla en ambas extremidades. Prótesis de cadera izquierda. Herniorrafia umbilical.

Medicación actual: Orfidal 1 mg 1.0 cada 24 horas; Adiro 300 mg 3 1 cada 1 Día; Ibuprofeno 600mg 1.0 cada 8 horas; Paracetamol 1.000mg 1.0 cada 8 horas; Valsartán 40 mg 1.0 cada 24 Horas; Simvastatina 20 mg 1 cada 1 día; Demilos 600 mg/1000 UI 1.0 cada 24 horas; Omeprazol 20 mg 1.0 cada 24 Horas; Mirtazapina 15 mg 1 cada 24 horas.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN GENERAL

Constantes vitales.

Tensión Arterial: 121/68 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 81 lpm, Temperatura: 36,00 ºC timpánica, Saturación 96% basal.

Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin tonos patológicos.

Exploración craneal: en región temporal equimosis, inflamación y dolor a la palpación. Herida inciso contusa 3cm aprox en zona temporal derecha. No hay deformidades ni hundimientos. No crepitación, ni escalón. No dismorfias faciales. No atrapamiento de rectos extraoculares. No se objetiva otorragia, otolicuorrea, epistaxis ni rinolicuorrea. No hematomas periorbitarios ni mastoideos. No signos de hipertensión intracraneal. Mordida simétrica bilateral sin maloclusiones dentarias.

Exploración neurológica: Glasgow 15/15. Habla conservada, fluida y coherente. Pupilas isocóricas normorreactivas con reflejo consensual y de acomodación conservados. No nistagmus. No dismetrías. No disdiadococinesia. Exploración de pares craneales sin alteraciones. Fuerza, tono y sensibilidad de miembros superiores e inferiores conservada. El equilibrio de la marcha no es valorable. No rigidez de nuca. No alteración en las funciones superiores.

Exploración tronco: Inflamación con hematoma en región anterior de arco costal 2-3-4 de 11 x 9 cm aproximadamente. Dolor a la palpación en dicho nivel. No hay laceraciones ni heridas. No hay movimientos respiratorios paradójicos. Dolor a la palpación en región costal derecha. No crepitación ni escalón. No enfisema subcutáneo. No ingurgitación yugular.

Exploración ESD: Hematoma en hombro y codo derecho. No equimosis, ni hematomas. dolor a la palpación de articulación esternoclavicular. Dolor a la palpación en articulación acromioclavicular. Dolor a la palpación de articulación glenohumeral. No dolor a la palpación de masa muscular deltoides. Movilidad limitada en los últimos grados por el dolor: abducción, antepulsión, rotaciones internas y externas levemente dolorosas. No alteraciones vasculonerviosas distales.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Radiografías: tórax, parrilla costal, columna cervical anteroposterior y lateral, hombro anteroposterior y axial. Sin alteraciones óseas, no deformidades.

Analítica sanguínea:

– Hemograma: NEUTRÓFILOS: 86.1 %; NEUTROFILOS: 14.4648 mil/mm3 ; PLAQUETAS: 299.0 mil/mm3 ; LINFOCITOS: 1.2936 mil/mm3 ; HEMATOCRITO: 35.5* % ; LEUCOCITOS: 16.8* mil/mm3 ; LINFOCITOS: 7.7 % ; HEMOGLOBINA: 11.8 g/dL

-Bioquímica: UREA: 47.8 mg/dL ; CLORURO: 99.4 mmol/L ; GLUCOSA BASAL: 148.0 mg/dL ; POTASIO: 4.89 mmol/L ; CREATININA: 1.06 mg/dL ; PROTEÍNAS TOTALES: 6.41 g/dL ; SODIO: 135.2 mmol/L

-Coagulación: T. TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIV.: 26.5 segundos; TIEMPO DE PROTROMBINA: 11.1 segundos; FIBRINÓGENO derivado: 478.0 mg/dL ; INR-TP: 0.99 ; RATIO – APTT: 0.87 ; ACTIVIDAD DE PROTROMBINA: 102.0 %.

TAC craneal sin contraste: Línea media centrada. Sistema ventricular dentro de la normalidad. Leucoencefalopatía hipóxica leve. Atrofia cortical difusa leve. Dos calcificaciones frontales milimétricas inespecíficas o menos probable pequeños meningiomas. Ateromatosis calcificada de ambas carótidas cavernosas. No se observan hemorragias intracraneales ni masas. No se visualizan líneas de fractura en las estructuras óseas exploradas.

Evolución y tratamiento:

La paciente pasa a sala de observación durante 24 horas, se deja en dieta absoluta hasta nueva orden. Constantes mantenidas, afebril, sin pérdida de conocimiento ni alteraciones neurológicas. A las dos horas realiza un vómito alimenticio, y se queja de dolor generalizado. Se administra una ampolla Tramadol 100 mg + Primperan 10mg IV. En tratamiento con fluidoterapia sodio cloruro 0,9% 1000ml/24h. Se Inicia ingesta progresiva bien tolerada. No disfagia, no náuseas ni vómitos. Dado a la mejoría clínica, manejo correcto de síntomas y resultados no alterados, la paciente es dada de alta y trasladada de nuevo a residencia.

Se explican signos de alarma para acudir a urgencias de forma inmediata para ser reevaluada:

-Presencia de convulsiones.

-Vómitos de repetición.

-Cefalea intensa.

-Somnolencia, confusión, comportamientos extraños.

-Mareos.

-Debilidad de movimientos en extremidades, falta de cooperación, torpeza.

-Visión anómala.

-Salida de líquido cefalorraquídeo claro o con sangre por oído o nariz.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente

Eupneica sin trabajo respiratorio. Saturación O₂ 96% basal. No fumadora sin patología obstructiva. Hipoventilación global. Tonos rítmicos sin soplos.

 

Comer y beber adecuadamente

Peso 58Kg, no desnutrición. No disfagia. Portadora de prótesis dental, tolera dieta blanda. Ingesta de agua adecuada.

 

Eliminar normalmente por todas las vías

Incontinencia urinaria de esfuerzo, pérdidas involuntarias ocasionales. Deposiciones de aspecto normal, continente.

 

Moverse y mantener una postura adecuada

Institucionalizada en residencia, precisa ayuda para ABVD. Deambula con ayuda de muletas, estilo de vida cama-sillón, marcha inestable. Capaz de tolerar sedestación en las comidas.

 

Dormir y descansar adecuadamente

Precisa medicación para descansar. No apena del sueño.

 

Vestirse y desvestirse

Precisa ayuda para vestirse, ropa adecuada.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales

Afebril.

 

Mantener la higiene corporal e integridad de la piel

Mucosas normocoloreadas e hidratadas, relleno capilar < 2s. Hay pérdida de la integridad cutánea, herida inciso contusa en zona temporal derecha 3 cm aprox, tras caída en el baño.

 

Detectar y evitar peligros ambientales

Paciente consciente y orientada en lugar, espacio y tiempo. No usa barreras domiciliarias. Nivel cognitivo fluctuante, a la llegada a urgencias Glasgow 15.

 

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones

Paciente colaboradora, obedece órdenes sencillas. Discurso coherente, no barrera lingüística.

 

Relacionar según las propias creencias y valores

No valorable.

 

Trabajar y sentirse realizado

Jubilada. Ha trabajado durante 30 años como dependienta.

 

Participar en actividades recreativas

Paciente parcialmente dependiente con estilo de vida semisedentario. Institucionalizada en residencia. Participa en actividades lúdico-recreativas.

 

Aprender, descubrir y satisfacer

No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

NANDA [00132] dolor agudo r/c agentes lesivos m/p postura de evitación del dolor.

NOC [0909] Estado neurológico.

NIC [6680] Monitorización de signos vitales.

-Observar si se presenta la tríada de Cushing (aumento de la tensión diferencial, bradicardia y aumento de la presión sistólica).

-Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio según corresponda.

-Monitorizar la pulsioximetría.

NIC [2300] Administración de medicación.

-Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.

-Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medica­ción.

-Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.

-Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.

NIC [2690] Precauciones contra las convulsiones.

-Mantener un dispositivo de aspiración a la cabecera del paciente.

-Mantener un ambú a la cabecera del paciente.

-Mantener una vía aérea bucal o nasofaríngea a la cabecera del paciente.

NOC [2102] Nivel de dolor

NIC [1410] Manejo del dolor: agudo

-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la loca­lización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

-Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

-Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.

-Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

-Controlar los factores ambientales que puedan influir en la res­puesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).

-Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

NIC [2210] Administración de analgésicos

-Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
-Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

-Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso.

-Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.
-Elegir la vía i.v., en vez de i.m., para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.

 

NANDA [00046] deterioro de la integridad cutánea r/c factores externos m/p sangrado.

NOC [1102] Curación de la herida por primera intención.

NIC [3660] Cuidados de las heridas.
-Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.

-Medir el lecho de la herida, según corresponda.

-Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

-Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico.

-Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.

NIC [3620] Sutura.

NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión.
-Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.

-Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.

-Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección.

-Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antisép­tica apropiada.

-Aplicar bandas adhesivas de cierre, según corresponda.

-Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia.

-Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC [3590]Vigilancia de la piel.

-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
-Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.

-Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden). -Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

-Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

NIC [6610]Identificación de riesgos.

–Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.

-Considerar los criterios útiles para priorizar las áreas de reducción de riesgos (p. ej., nivel de concienciación y de motivación, eficacia, coste, viabilidad, preferencias, equidad, estigmatización y gravedad de los resultados si no se modifican los riesgos).

-Comentar y planificar las actividades de reducción del riesgo en colaboración con el individuo o el grupo.

-Determinar el estatus de las necesidades de la vida diaria.

NIC [6490] Prevención de caídas

-Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

-Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.

-Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).

-Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.

-Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.

-Retirar los muebles bajos (bancos y mesas) que supongan un riesgo de tropiezo.

– Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.

-Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

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