Caso clínico: PAE en paciente ingresado para resección intestinal por carcinoma colorrectal sin colostomía

AUTORES

1. Sara Sanz Casaus. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
2. Lucía de Lucas Castel. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Álvaro Maza Rufas. Enfermera, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida.
4. Cristina Olacia Pelegrin. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
5. Lucía Alamán Gallego. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
6. María Perandones Cabello. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El cáncer colorrectal es el que se origina en el colon o el recto. A estos cánceres también se les puede llamar cáncer de colon o cáncer de recto (rectal) dependiendo del lugar donde se originen. El cáncer de colon y el cáncer de recto a menudo se agrupan porque tienen muchas características comunes^1.

El cáncer se origina cuando las células en el cuerpo comienzan a crecer en forma descontrolada. Casi cualquier célula del cuerpo puede convertirse en cáncer y propagarse a otras partes del cuerpo^1.

El proceso de atención de enfermería, describe un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados. Dicho sistema cuenta con cinco pasos relacionados entre sí (valoración, diagnósticos, plan de cuidados, ejecución y evaluación). En el siguiente caso clínico, aplicaremos el proceso de enfermería a un hombre cuyo diagnóstico médico principal es carcinoma colorrectal (por lo que se le realiza en quirófano una sigmoidectomía laparoscópica).

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, neoplasia colorrectal, laparoscopia.

ABSTRACT

Colorectal cancer is cancer that originates in the colon or rectum. These cancers may also be called colon cancer or rectal (rectal) cancer depending on where they start. Colon cancer and rectal cancer are often grouped together because they have many common features¹.

Cancer starts when cells in the body begin to grow out of control. Almost any cell in the body can become cancerous and spread to other parts of the body¹.

The nursing care process describes a planning system in the execution of care. This system has five interrelated steps (assessment, diagnoses, care plan, execution and evaluation). In the following clinical case, we will apply the nursing process to a man whose main medical diagnosis is colorectal carcinoma (for which a laparoscopic sigmoidectomy is performed in the operating room).

KEY WORDS

Care plan, colorectal neoplasia, laparoscopy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 74 años de edad que ingresa en la planta 3ª para ser sometido a intervención quirúrgica programada (resección intestinal por carcinoma colorrectal sin colostomía).

DATOS CLÍNICOS:

Centro:

• Hospital San Jorge, Huesca.

Datos generales:

• Edad: 74 años.
• Sexo: Hombre.

Motivo de ingreso:

• Resección intestinal por carcinoma colorrectal sin colostomía.

Diagnóstico médico:

• Neoplasia de sigma.

Alergias conocidas:

• No conocidas.

 

ANTECEDENTES:

Medicación habitual (domicilio):

• Ultra levura 1 cp de y ce (1-0-1).
• Spiraxin 2 cp de y ce (2-0-2).
• Seguril ½ cp de y co (1/2-1/2-0).

 

Medicación actual:

• Enoxaparina 40 mg jeringa.
• Feriv 20 mg/ml amp. 5 ml.
• Furosemida 40 mg comp.
• Metamizol magnésico 575 mg caps. (si precisa).
• Pantoprazol 40 mg comp..
• Paracetamol 650 mg comp.
• Tamsulosina 0,4 mg caps. liber. Modificada.
• Tiaprida 100 mg amp. 2 ml.

 

Antecedentes personales:

• Neoplasia de sigma.
• Fx tobillo izq.
• Fx fémur dcho.
• Coxartrosis.

 

Antecedentes familiares:

• No conocidos

 

Variables clínicas:

• Tensión arterial: 130/83 mmHg.
• Temperatura: 36’7 ºC Axilar.
• FC: 61 p.p.m.
• FR: 18 r.p.m.
• Glucemia (BM Test): 106 mg/dl
• SO2: 94%.

 

Exploración física:

• BEG.
• Normocoloreado y normohidratado.
• Escala de Norton modificada: 18.
• Consciente, orientado, constantes estables.

 

Pruebas complementarias:

• Se realiza analítica urgente, pruebas cruzadas, rx de tórax, HC anestesia y ECG por petición de cirugía para preparación de quirófano.
• ECO cardíaca por petición de cardiología.

 

Vacunas:

• No conocidas.

 

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Tras 7 días desde la intervención, realizamos una valoración del paciente según las 14 necesidades de Virginia Henderson con la finalidad de obtener la información necesaria y así identificar los problemas físicos y psicosociales del individuo. De esta manera podremos ayudarle a que los resuelva.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respira normalmente:
  • Características de normalidad.
    • Ritmo y frecuencia respiratoria normales.
    • Ausencia de ruidos respiratorios anormales.
    • Piel y mucosas rosadas.
    • No fuma.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Comer y beber:
  • Características de normalidad.
    • Alimentación habitual autónoma.
    • Dieta habitual baja en sal.
    • Sigue una dieta adecuada para su estado de salud.
    • Traga sin dificultad.
    • Mastica sin dificultad.
    • Prótesis dental ajustada y en buen estado.
    • Ingesta de líquidos adecuada.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Eliminación:
  • Características de normalidad.
    • Eliminación habitual autónoma.
    • Patrón de eliminación intestinal habitual normal.
    • Patrón de eliminación urinaria habitual anormal (hiperplasia benigna).
    • Continencia intestinal habitual.
    • Continencia urinaria habitual.
    • Catéter urinario. Normofuncionante (tras intervención por control de diuresis).
  • Características definitorias.
    • Hiperplasia benigna.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Movilización:
  • Características de normalidad.
    • Movilización habitual autónoma con ayuda técnica.
  • Características definitorias.
    • Informes verbales de fatiga o debilidad.
    • Uso de bastón.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Reposo/Sueño:
  • Características de normalidad.
    • Sueño suficiente y reparador.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Vestirse:
  • Características de normalidad.
    • Vestido habitual autónomo.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Temperatura:
  • Características de normalidad.
    • Adaptación a los cambios de temperatura ambiental.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Higiene/piel:
  • Características de normalidad.
    • Higiene habitual con ayuda.
    • Mucosa bucal íntegra.
    • Piel íntegra.
  • Características definitorias.
    • Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
    • En domicilio, uso de asiento y ayuda en la ducha.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Seguridad:
  • Características de normalidad.
    • Se muestra consciente y orientado, y responde adecuadamente.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Comunicación:
  • Características de normalidad.
    • Visión funcional.
    • Audición funcional.
  • Características definitorias.
    • Lleva gafas.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Valores/Creencias:
  • Características de normalidad.
    • Se muestra capaz de afrontar la situación actual.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Trabajar/Realizarse:
  • Características de normalidad.
    • En domicilio vive solo, pero dispone de una asistenta para ayudarle en las tareas domésticas y en higiene.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Actividades lúdicas:
  • Características de normalidad.
    • Pasea.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.
• Aprender:
  • Características de normalidad.
    • Se muestra receptivo.
  • Características definitorias.
    • No hay.
  • Factores de riesgo.
    • No hay.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC²

PROBLEMAS DE AUTONOMÍA:

• 00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene.
  • Relacionado con coxartrosis y dolor por cirugía reciente.
  • Manifestado por incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
• 00110 Déficit de autocuidado: uso de WC: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de uso del orinal o WC.
  • Relacionado con cirugía reciente.
  • Manifestado por dificultad para levantarse al baño.

 

DIAGNÓSTICOS REALES:

• 00044 Deterioro de la integridad tisular: Lesión de las membranas mucosa o corneal, tegumentaria o de los tejidos subcutáneos.
  • Relacionado con cirugía reciente.
  • Manifestado por lesión tisular.
• 00132 Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.
  • Relacionado con cirugía reciente.
  • Manifestado por informes verbales de molestia.
• 00094 Intolerancia a la actividad: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
  • Relacionado con cirugía reciente.
  • Manifestado por informes verbales de fatiga o debilidad.

 

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:

• 00004 Riesgo de infección: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos
  • Relacionado con procedimiento invasivo, catéter venoso periférico.

 

COMPLICACIONES POTENCIALES:

• Complicaciones de la herida quirúrgica.
• Hemorragia.
• Dolor.
• Intolerancia a la dieta.
• Íleo paralitico.
• Atelectasia.
• Trombosis venosa.
• Tromboembolia pulmonar.
• Fístula de la anastomosis.

 

PLAN DE CUIDADOS

• 00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene.
  • Característica definitoria: Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
    • NOC: Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
      • NIC: Baño – (Parcial cama).
        • Actividades: Lavar al paciente.
• 00110 Déficit de autocuidado: uso de WC.
  • Característica definitoria: dificultad para levantarse al baño.
    • NOC: Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
      • NIC: Ayuda con los autocuidados: Aseo.
        • Actividades: Alcanzar cuña cuando el paciente la precise y controlar diuresis de bolsa de orina (catéter urinario).
• 00044 Deterioro de la integridad tisular.
  • Característica definitoria: Lesión tisular.
    • NOC: Curación de la herida por primera intención.
      • NIC: Cuidados del sitio de incisión.
        • Actividades: Controlar el apósito de la herida.
        • Actividades: Curar la herida quirúrgica, según protocolo.
• 00132 Dolor agudo.
  • Característica definitoria: informes verbales de molestia.
    • NOC: Control del dolor.
      • NIC: Administración de analgésicos.
        • Actividades: Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
• 00094 Intolerancia a la actividad.
  • Característica definitoria: informes verbales de fatiga o debilidad.
    • NOC: Tolerancia de la actividad.
      • NIC: Manejo de la energía.
        • Actividades: Determinar las limitaciones físicas del paciente.
• 00004 Riesgo de infección.
  • Factor de riesgo: procedimiento invasivo.
  • Cuidados del catéter vascular periférico corto.
    • NOC: Control de riesgo.
      • NIC: Control de infecciones.
        • Actividades: Vigilancia de signos y síntomas de infección y del punto de inserción.
      • NIC: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso periférico
        • Actividades: Cambio de apósito y salinización.
  • Cuidado del sondaje vesical.
    • NOC: Control de riesgo.
      • NIC: Control de infecciones.
        • Actividades: Higiene y vigilancia de signos y síntomas de infección.
  • Cuidados de drenaje quirúrgico cerrado (Jackson-Pratt).
    • NOC: Control de infección de herida quirúrgica de inserción del drenaje.
      • NIC: Control de infecciones.
        • Actividad: Cura de herida y vigilancia de signos y síntomas de infección.
    • NOC: Control funcionamiento de drenaje.
      • NIC: Control débito de drenaje.
        • Actividad: Medición débito de drenaje.

 

Ejecución

Los objetivos principales serán la evolución de la tolerancia de actividad del paciente, la disminución del dolor y el buen funcionamiento del tránsito intestinal. También la evolución de la herida quirúrgica y el control de riesgos de infección de los procedimientos invasivos.

El paciente fue intervenido hace 8 días.

En el cambio de turno comentan que ha pasado una buena noche y sin dolor.

Al comienzo de la mañana se le administra la medicación pautada según facultativo y se le realiza toma de constantes:

• Tensión arterial: 184/74 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 79 p.p.m.
• Saturación de oxígeno: 94%.
• Cantidad de drenaje: 80 cc.
• Diuresis: 1500 cc.

 

Las auxiliares de enfermería realizan la higiene del paciente en cama.

Tras pasar visita el equipo de cirugía se realiza una cura plana de la herida quirúrgica (buen aspecto) y se retira drenaje con débito seroso. El paciente comienza sedestación por orden médica que tolera bien y se levanta al baño para hacer deposición.

Mancha el apósito de la herida del drenaje y se cambia.

Cambiamos el apósito de la vía venosa periférica y la salinización.

Pasa la mañana tranquilo y no precisa analgesia complementaria. Se le administra la medicación a las 12h.

El paciente tolera bien la dieta progresiva que prescriben los médicos.

 

CONCLUSIÓN-EVALUACIÓN

El paciente evoluciona favorablemente con respecto a la tolerancia de actividad. Tras la orden médica, tolera la sedestación sin molestias. Si continúa así, podrá realizar la higiene en el baño aunque con ayuda, además de las deposiciones en el WC. Sin embargo la sonda vesical deberá seguir llevándola. Pese a esto, la tolerancia de actividad deberá seguir siendo progresiva, así que deberemos indicar las limitaciones.

La herida quirúrgica tiene buen aspecto, pero las curas deberán seguir siendo iguales.

El dolor parece que también evoluciona reduciéndose, pero según orden médica seguirá teniendo analgesia complementaria si precisa.

La tolerancia de la dieta progresiva y las deposiciones nos indican una evolución positiva del tránsito intestinal.

Deberemos controlar la herida quirúrgica de inserción del drenaje que se ha retirado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. American Cancer Society. ¿Qué es el cáncer colorrectal?. https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/cancer-de-colon-o-recto/acerca/que-es-cancer-de-colon-o-recto.html (último acceso 8 de junio de 2023).
2. Ackley, B. J. and Ladwig G. B. (2007). Manual de diagnósticos de enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª edición. Madrid: Elsevier Mosby.