Caso clínico: plan de atención y cuidados de enfermería al paciente con scasest asociado a E3V.

AUTORES

1. Raul Asencio-Piedrahita. Graduado en Enfermería por la Universidad de Alicante. Enfermero de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario de Elda.
2. María Magdalena Galindo-Pomares. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Alicante. Enfermera de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario de Elda.
3. Marta Soro-Falcó. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Alicante. Enfermera de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario de Elda.

 

RESUMEN

Desarrollo de un caso clínico a partir de un caso de Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). Paciente varón de 62 años que acude a centro de salud por dolor y opresión centro torácica retroesternal no irradiada ni acompañada de complejo vegetativo, que se presenta ante esfuerzos de intensidad con sensación disneica asociada. Tras la valoración inicial en el Centro de Salud se avisa al SAMU y tras visualizar en ECG alteraciones agudas de la repolarización en cara anterior se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. Tras la realización de Ecocardioscopia se evidencia FEVI severamente deprimida con alteraciones de la contractilidad segmentaria a nivel del territorio anterior. Tras consultar el caso con el servicio de Hemodinámica se acepta programar coronariografía para cateterismo cardiaco. Tras la prueba se decide programar un segundo tiempo por el diagnóstico de enfermedad de 3 vasos. Tras el establecimiento del plan terapéutico y el intervencionismo así como la estabilidad y buena evolución posterior se decide dar el alta con seguimiento por parte del servicio de Cardiología para continuar estudio y tratamiento.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedades Cardiovasculares, SCASEST, Cateterismo Cardiaco, Angiografía Coronaria, Estenosis, Coronaria, UCI.

 

ABSTRACT

Development of a clinical case from a case of Acute Coronary Syndrome without ST segment elevation (NSTEACS). A 62-year-old male patient who came to the health center for pain and oppression in the retrosternal thoracic center, not irradiated or accompanied by a vegetative complex, presented with intense efforts with associated dyspnoea sensation. After the initial assessment at the Health Center, the SAMU was notified and after visualizing acute repolarization alterations on the anterior face on the ECG, the decision was made to enter the Intensive Care Unit. After performing Echocardioscopy, severely depressed LVEF with alterations in segmental contractility at the level of the anterior territory was evidenced. After consulting the case with the Hemodynamics department, it was agreed to schedule coronary angiography for cardiac catheterization. After the test, it was decided to schedule a second time for the diagnosis of 3-vessel disease. After the establishment of the therapeutic plan and the intervention, as well as the stability and good subsequent evolution, it was decided to discharge with follow-up by the Cardiology service to continue study and treatment.

 

KEY WORDS

Cardiovascular Diseases, NSTEMI, Cardiac Catheterization, Coronary Angiography, Coronary Stenosis, ICU.

 

INTRODUCCIÓN

Actualmente las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países desarrollados, así como la causa más importante de morbimortalidad entre la población adulta. Entre ellas la enfermedad arterial coronaria es la manifestación más prevalente, aunque se pueden presentar diferentes estados clínicos como isquemia silente, angina de pecho estable, angina inestable, insuficiencia cardiaca y muerte súbita¹.

La enfermedad arterial coronaria² suele estar representada principalmente por el síndrome coronario agudo (SCA), el cual se produce principalmente por la enfermedad aterosclerótica evolucionada y sus consecuencias como el accidente de placa. Ambas causas provocan una estenosis que limita el flujo sanguíneo coronario lo que ocasiona diferentes grados de trombosis luminal.

La enfermedad aterosclerótica³ es una enfermedad silente entre la población, responsable de la mayoría de complicaciones vasculares entre la población adulta. Su inicio se encaja entre las edades tempranas de la vida, y comienza con el deterioro de las capacidades o funciones del endotelio vascular. Las placas de ateroma ⁴ son el resultado final de la enfermedad, su formación empieza cuando el endotelio, complejo órgano capaz de producir acciones antiadherentes, antitrombóticas y vasodilatadoras, comienza a perder dichas funciones. Esta pérdida de capacidades induce a la liberación de diversas sustancias que atraen a monocitos circulantes del torrente sanguíneo, hacen que se adhieran al endotelio y que penetren en el interior de las capas internas del mismo. Estos captarán aquí las sustancias lipídicas (principalmente partículas de colesterol LDL), convirtiéndose en macrófagos y sufriendo finalmente una apoptosis; Tras lo cual se libera dicho contenido lipídico y se forma un núcleo de grasa extracelular, la placa de ateroma. A partir de aquí la placa quedará fijada por la producción de colágeno entre células musculares adyacentes e irá creciendo con la unión de más material lipídico libre en la circulación, así como de otras sustancias³ como el calcio, que con el tiempo otorga mayor rigidez a la misma. Inicialmente la placa permanece encapsulada entre el endotelio hasta que su tamaño provoque su protrusión hacia el interior del vaso, lo que sucede en las fases avanzadas del mismo, y produzca un estrechamiento que limite el flujo de sangre rica en oxígeno a órganos y otras partes del cuerpo.

Dicho proceso suele ser muy lento, pudiendo durar años e incluso décadas. Aunque también existe la posibilidad de que se produzca un crecimiento acelerado condicionado por los hábitos diarios, estilo de vida y factores de riesgo asociados a cada individuo.

La placa de ateroma también puede sufrir desprendimientos completos o parciales, que provocará que viaje libremente por la luz del vaso hasta que colapse y lo obstruye por completo, pudiéndose unir añadidos de hematíes que formen un trombo, aumente el tamaño de la masa y provoque un tromboembolismo.

La aterosclerosis puede causar graves estados de salud como ataque cardíaco, accidentes cerebrovasculares, tromboembolismos pulmonares, trombosis venosa profunda… e incluso la muerte.

Dentro de la enfermedad aterosclerótica encontramos³:

• Enfermedad coronaria.
• Enfermedad arteria carótida.
• Enfermedad arterial periférica.
• Enfermedad renal crónica.

De entre todas, nos atañe hablar de la enfermedad coronaria³ que es la consecuencia del proceso aterosclerótico en la red de vasos sanguíneos coronarios que perfunde el corazón y la responsable de los síndromes coronarios agudos (SCA). En otros casos, también pueden verse afectados los pequeños vasos sanguíneos del corazón, lo que causa la enfermedad coronaria microvascular, también llamada Síndrome X. La enfermedad microvascular es independiente de la enfermedad obstructiva.

Los SCA se pueden clasificar en función de su presentación electrocardiográfica en 2 categorías^5,6:

• SCA con elevación persistente del segmento ST (SCACEST): Cursa con elevación del segmento ST de forma permanente o con una duración superior a los 20 minutos y que no se resuelve con nitratos. Este hecho es indicativo de la existencia de una oclusión completa de la luz coronaria. En este caso el objetivo o plan terapéutico se basa en restaurar el flujo sanguíneo miocárdico de forma precoz, ya sea mediante fibrinolíticos en los casos indicados, o con angioplastia coronaria.
• SCA sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST): Cursa con un electrocardiograma sinusal o presenta alteraciones de la onda T, con una elevación y/o descenso transitorio del segmento ST. Este tipo de oclusión suele ser suboclusiva. El plan terapéutico se basa en la estabilización clínica, la seriación de marcadores de daño miocárdico (MDM) y la estratificación pronóstica del paciente. La evidencia de una elevación de los MDM nos permite discriminar el infarto de miocardio (IAM) de la angina inestable.

 

El diagnóstico del SCASEST es un diagnóstico clínico basado en la combinación de historia clínica, exploración física, ECG y MDM. De forma añadida, las guías clínicas ⁷ recomiendan el uso de Scores de Riesgo para estimar la morbimortalidad. Ante todo, dolor torácico ⁶ debemos considerar un elevado índice de sospecha clínica de SCA.

En la revisión de la historia clínica es importante tener en cuenta otras patologías de interés: hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP), diabetes mellitus (DM)… así como aquellos factores de riesgo añadidos: consumo de tabaco, drogas, índice de masa corporal (IMC), estilo de vida sedentario, antecedentes familiares e ingresos previos (IAM previo).

Ante la exploración física se deben buscar fundamentalmente síntomas propios del SCA sin elevación del segmento ST como es el dolor torácico de carácter anginoso; Dolor opresivo, quemante o pesadez a nivel retroesternal o precordial que puede irradiarse a extremidad superior, cuello, mandíbula, espalda o epigastrio. Además, puede acompañarse de sintomatología como náuseas, vómitos, disnea, mareos e incluso raramente síncopes. La angina se suele desencadenar con el ejercicio físico, el frío y digestiones pesadas. Es imprescindible detectar signos de inestabilidad hemodinámica.

El electrocardiograma (ECG) es una prueba imprescindible en la valoración de un paciente con sospecha de SCA, y se debe realizar lo más pronto posible ante el contacto del paciente con el sistema sanitario. Además, es preciso compararlo con otros trazados previos, así como en los momentos de dolor y no dolor torácico. El ECG supone la técnica no invasiva que aporta una mayor cantidad de información.

En el caso del SCASEST, el ECG puede ser sinusal para una isquemia miocárdica de hasta un 40% de los casos, lo que no descarta un posible SCASEST, ya que la isquemia aislada de la arteria circunfleja o ventrículo derecho pueden no ser detectadas en un ECG convencional. Dentro de las características propias del SCASEST podemos objetivar desviaciones del segmento ST y en la onda T. La elevación transitoria del ST suele ser de gran magnitud en la angina de Prinzmetal, producida por un vasoespasmo coronario.

La depresión del segmento ST mayor de 0,5 mm en 2 o más derivaciones contiguas del ECG es altamente indicativo de etiología isquémica, al igual que la inversión de ondas T, sobre todo si es mayor de 2 mm y simétrica. Si se observa esta alteración en las derivaciones precordiales izquierdas es indicativo de isquemia en arteria descendente anterior. A veces, la isquemia miocárdica puede acompañarse de bloqueos de rama transitoria, principalmente de rama izquierda.

La presencia de ondas Q suele deberse a un infarto previo y hace más probable, aunque no seguro, que el dolor torácico sea de origen coronario.

Las troponinas (Tn) son el MDM esencial para la identificación de daño miocárdico ya que son proteínas específicas y estructurales de los miocitos cardíacos, formadas por 3 subunidades (C, T e I). Las Tn son los MDM más sensibles y específicos.

Entre los MDM, la evidencia científica^2,8 da mucha importancia a las mediciones de los niveles de troponina de alta sensibilidad para valor pronóstico, así como el seguimiento evolutivo temporal de los mismos junto a la monitorización y valoración electrocardiográfica. Las últimas recomendaciones añaden otros biomarcadores de interés como la medición de BNP o NTproBNP en plasma, y restan importancia a otros marcadores por tener tiempos de respuesta más largos en alterar sus niveles como las CK, CKMB, copeptinas…

En último lugar, se recomienda realizar una estimación del riesgo de morbimortalidad del paciente a partir de los datos anteriormente recopilados y mediante el empleo de escalas de estimación: Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), Registre Gironí del Cor (REGICOR), entre otras…. Estas determinaciones permiten adecuar y priorizar las necesidades terapéuticas de cada individuo.

Con lo anteriormente expuesto, queda claro la importancia de realizar una minuciosa y profunda valoración inicial de nuestro paciente, así como de una adecuada exploración física que ayude al diagnóstico diferencial y al desarrollo de un adecuado y eficiente plan terapéutico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia clínica:

Anamnesis:

Hombre de 62 años de nacionalidad española, casado y con 2 hijos. Trabaja 8 horas al día, de lunes a sábado, como dependiente en una tienda de electrodomésticos. No tiene alergias conocidas y como antecedentes de interés cabe destacar hipertensión y dislipemia, sin tratamiento establecido. No tiene hábitos tóxicos (ex-fumador) y la única intervención que se le ha realizado es de amigdalectomía.

El paciente acude al servicio médico de urgencias por cuadro de 1 mes de evolución consistente en opresión centro torácica, no irradiada ni acompañada de cortejo vegetativo, que se presenta en esfuerzos de intensidad decreciente, con sensación disneica asociada. Fue trasladado del centro de salud al servicio médico de urgencias hospitalarias tras sufrir un episodio de 10 minutos de duración y visualizar en ECG alteraciones agudas de la repolarización en cara anterior.

Exploración física:

TA: 134/91 mm/Hg.

Tª: 36 ºC.

FC: 84 lat/min (Rítmica).

Sat. O2: 99% (Aire ambiente).

Buen estado general (BEG), consciente y orientado. Normohidratado, normocoloreado y asintomático.

Auscultación cardiaca (AC): rítmico.

Auscultación pulmonar (AP): murmullo vesicular conservado.

Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no signos de peritonismo, ruidos hidroaéreos (RHA) +, no masas ni megalias palpables.

MMII: no edemas, ni trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos simétricos y palpables.

Pruebas complementarias:

• ECG en centro de salud con dolor: RS a 90 lpm. T isodifásica en V3, negativas en V4-V6.
• ECG en SAMU: Ritmo sinusal (RS). Elevación de ST en V1-V3, T negativas en V4-V6 (anexo 1).
• ECG en Urgencias sin dolor: RS a 80 lpm. Conducción AV e IV normal. T negativas en V4-V6 (anexo 2).
• Analítica de sangre: Cr 1,00 mg/dl; Na 140 mEq/L; K 4,39 mEq/L; Hb 12,8 gr/dL; Plaquetas 230,0 x 10^3/uL; HDL 35 mg/dl.
• Troponina T HS 43,50 ng/L → 48,80 ng/L → 66,20 ng/L → 65,30 ng/L → 40,00 ng/L
• PCR Covid 19: No detectable.

 

FASE DE VALORACIÓN

Para la realización de la valoración de Enfermería, se ha utilizado el modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson⁹, resultando de la siguiente forma:

• Respiración:

Eupneico, manteniendo saturación de O2 a 99% sin soporte de oxigenoterapia.

Sensación de disnea.

• Alimentación/Hidratación:

Peso: 78 kg. Talla 1,70 cm.

IMC: 26,98 kg/m2; Sobrepeso¹⁰.

Presenta dislipemia, sin tratamiento.

Autónomo para alimentarse e hidratarse.

Canalizada vía periférica nº18 en Miembro Superior Izquierdo.

• Eliminación:

Continente para eliminación fecal y urinaria. Autónomo.

• Movilización:

Durante su estancia en UCI el paciente es dependiente para traslados, deambular y subir y/o bajar escalones, puesto que se le indica reposo absoluto.

Índice de Barthel: 65, dependiente moderado¹¹.

• Sueño/ Descanso:

Refiere problemas para conciliar el sueño de manera ocasional.

• Vestirse/desvestirse:

Debido a su situación clínica, precisa ayuda parcial para vestirse.

Presenta un aspecto cuidado.

• Temperatura corporal:

Autónomo.

Afebril: 36 ºC, medición axilar.

• Higiene y estado de la piel:

Aspecto aseado, higiene óptima.

Estado de la piel íntegra, mucosas hidratadas y normocoloreadas.

Escala Braden ¹²: 21 puntos, bajo riesgo.

• Seguridad en el entorno:

Autónomo. Está consciente y orientado.

Escala numérica del dolor (EN)¹³: 7, dolor moderado.

Necesita gafas, miopía.

• Comunicación:

Autónomo. Comunicación verbal y no verbal adecuada.

• Religión/ creencias:

Católico no practicante.

• Realización personal y autoestima:

Trabajador activo. Sin alteraciones.

• Actividades recreativas/ ocio:

Disfruta del ciclismo los domingos por la mañana.

• Aprendizaje:

Falta de conocimientos sobre su situación actual salud-enfermedad.

Miedo ante su situación.

 

PLAN DE CUIDADOS

Tras la entrevista, valoración y exploración del paciente, se realiza un plan de cuidados de enfermería usando la taxonomía NANDA-NOC-NIC^14,15.

[00029] Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la contractilidad, postcarga y precarga m/p alteraciones electrocardiográficas.

Vulnerable al bombeo de una cantidad de sangre inadecuada por el corazón para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo, que puede comprometer la salud.

NOC:

3104. Autocontrol.

NIC:

4050. Manejo del riesgo cardíaco.

Actividades:

• Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas con complicaciones cardíacas.
• Instruir al paciente y la familia sobre los signos y síntomas del inicio de la cardiopatía y de su empeoramiento, según corresponda.
• Priorizar las áreas de reducción del riesgo en colaboración con el paciente y la familia.

4040. Cuidados cardíacos.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica.
• Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
• Monitorizar el estado cardiovascular.
• Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG.

 

[00078] Gestión ineficaz de la salud r/c déficit de conocimientos e inadecuación del número y tipo de claves para la acción m/p fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo de progresión de la enfermedad y de sus secuelas.

Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la salud.

NOC:

0311. Preparación para el alta.

1601. Conducta de cumplimiento.

1813. Conocimiento: régimen terapéutico.

NIC:

5250. Apoyo en la toma de decisiones.

Actividades:

• Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y el punto de vista de los profesionales sanitarios sobre la condición del paciente.
• Ayudar al paciente a aclarar los valores y expectativas que pueden ayudar a tomar decisiones vitales fundamentales.
• Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
• Respetar el derecho del paciente a recibir o no la información.
• Proporcionar la información solicitada por el paciente.

5618. Enseñanza procedimiento/tratamiento.

Actividades:

• Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento.
• Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
• Explicar el procedimiento/tratamiento.
• Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento.

 

[00132] Dolor agudo r/c agentes biológicos y psicológicos m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor, respuestas autónomas, como aumento de la tensión arterial, cambios en el pulso, frecuencia respiratoria aumentada o disminuida e informes verbales de dolor.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

NOC:

02101. Dolor.

02102. Nivel del dolor.

NIC:

1400. Manejo del dolor.

Actividades:

• Animar al paciente a vigilar su propio dolor.
• Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor.
• Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

2210. Administración de analgésicos.

Actividades:

• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.
• Elegir la vía intravenosa, en vez de intramuscular, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor.
• Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, con la primera dosis o si se observan signos inusuales.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso.
• Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

 

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad e inmovilización física.

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

NOC:

1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

1902. Control del riesgo.

NIC:

3540. Prevención de las úlceras por presión.

Actividades:

• Vigilar cualquier zona enrojecida.
• Mantener la piel seca e hidratada.
• Asegurar una nutrición adecuada.

 

[00146] Ansiedad r/c amenaza de muerte, por cambio de rol, al medio ambiente, cambio de los patrones de interacción m/p verbalización de los sentimientos negativos sobre sí mismo, agitación e insomnio.

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

NOC:

1211. Nivel de ansiedad.

NIC:

5820. Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

[00198] Trastorno del patrón de sueño r/c interrupciones (administración de medicación, pruebas etc), falta de intimidad/control del sueño, ruido, mobiliario desconocido en el dormitorio m/p informes de haberse despertado y quejas verbales de no sentirse bien descansado.

Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos.

NOC:

0003. Descanso.

1214. Nivel de agitación.

0004. Sueño.

NIC:

5880. Técnica de relajación.

Actividades:

• Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios.
• Individualizar el contenido de la intervención de relajación.

1850. Mejorar el sueño.

Actividades:

• Establecer una rutina a la hora de irse a la cama.
• Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de dormir para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes.

6482. Manejo ambiental: Confort.

Actividades:

• Control de factores como el ruido, la luz, temperatura, colchón.

 

[00148] Temor r/c déficit de conocimiento o familiaridad y estímulos ambientales m/p aumento de alerta y tensión aumentada.

Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce.

NOC:

1404. Control del miedo.

NIC:

5270. Apoyo emocional.

Actividades:

• Ayudar al paciente a reconocer sus sentimientos de ira, ansiedad, etc y a expresarlos.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio para disminuir la respuesta emocional.
• Comentar la experiencia emocional con el paciente y proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• Reforzar los comportamientos de cambio adaptativo.

5230. Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones y la comprensión por parte del mismo del proceso de enfermedad.
• Disponer de un ambiente de aceptación.
• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva de lo acontecido.

 

[00004] Riesgo de infección r/c catéter venoso periférico.

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC:

0703. Severidad de la infección.

1902. Control del riesgo.

NIC:

6550. Protección contra las infecciones.

Actividades:

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.

3440. Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
• Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
• Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
• Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.

2440. Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

Actividades:

• Observar signos de oclusión del CVP.
• Observar signos de flebitis/extravasación.
• Instruir al paciente sobre cuidados CVP.

 

[00001] Desequilibrio nutricional por exceso r/c disminución de la actividad física, desequilibrio entre actividad física e ingesta calórica, patrón alimentario inadecuado y falta de conocimientos sobre necesidades nutricionales m/p peso superior en un 10 al 20 % al peso ideal según estatura y complexión física.

El individuo consume una cantidad de alimentos que excede sus demandas metabólicas.

NOC:

1612. Control de peso.

1802. Conocimiento dieta.

NIC:

1260. Manejo del peso.

Actividades:

• Enseñar a la persona la relación entre la ingesta de alimentos, el equilibrio, la pérdida y la ganancia de peso.
• Determinar el peso corporal aceptable.

1100. Manejo de la nutrición.

Actividades:

• Determinar el número de nutrientes y calorías necesarios.

 

[00092] Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama e inmovilidad m/p verbalización de la situación.

Estado en que el individuo carece de la energía física o psíquica suficientes para desarrollar o acabar las actividades cotidianas que requiere o desea.

NOC:

0005. Tolerancia de la actividad.

0002. Conservación de la energía.

NIC:

0180. Manejo de la energía.

Actividades:

• Determinar limitaciones físicas del paciente.
• Observar signos de fatiga física y emocional.
• Favorecer el descanso.

 

[00126] Conocimientos deficientes r/c falta de exposición m/p verbalización del problema y petición de información.

Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

NOC:

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.

1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico.

NIC:

5618 Enseñanza individual.

Actividades:

• Valorar el nivel educativo del paciente.
• Instruir al paciente cuando corresponda.

5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Actividades:

• Describir el proceso de la enfermedad.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
• Describir el fundamento de las recomendaciones de control / terapia / tratamiento.
• Describir las posibles complicaciones crónicas, si procede.
• Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.

 

[00161] Disposición para mejorar los conocimientos r/c petición de información m/p manifestación de interés en el aprendizaje y conductas congruentes con los conocimientos manifestados.

La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que pueda ser reforzada.

NOC:

1823. Conocimiento: fomento de la salud.

NIC:

5520. Facilitar el aprendizaje.

Actividades:

• Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar dispuesto a aprender.
• Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
• Relacionar la información con los deseos/necesidades personales del paciente.
• Utilizar un lenguaje familiar.
• Utilizar instrucción adaptada a la persona concreta, cuando sea posible.
• Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible.
• Corregir las malas interpretaciones de la información, si es el caso.
• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
• Responder a las dudas de una forma clara y concisa.
• Mantendremos una comunicación abierta y fluida con el paciente.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (JUICIO CLÍNICO):

Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del segmento ST (SCASEST).

EJECUCIÓN

El paciente ingresó directamente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se encontraba nervioso con respecto de lo sucedido, así como con el procedimiento que se le iba a realizar. Se intentó tranquilizar y explicar de forma pormenorizada lo que sucedería paso a paso en lo relacionado con la Coronariografía.

Sin tratamiento actual, se administra a su ingreso una carga de terapia antiplaquetaria dual (DAPT) y benzodiazepinas, suministrando:

• Ácido Acetilsalicílico: 300 mg.
• Ticagrelor: 180 mg.
• Alprazolam: 0,5 mg.

Nos aseguramos de que no tomase antiagregantes o heparina de bajo peso molecular (HBPM) en días previos y mantuvimos al usuario en dieta absoluta a partir de las 24h del mismo día, puesto que se programa Coronariografía para la mañana del día siguiente.

Además, realizamos Electrocardiograma (ECG) e iniciamos monitorización de ECG, tensión arterial no invasiva y saturación basal (puesto que el usuario no precisó oxigenoterapia). Se le explicó que debe mantener reposo absoluto, por lo que no puede ir al aseo y debería avisar al equipo de enfermería para obtener asistencia para cubrir cualquiera de sus necesidades.

Se firmaron consentimientos informados quedando pendiente Coronariografía para el siguiente día a las 9h.

 

EVOLUCIÓN

Durante su estancia se mantuvo hemodinámicamente estable, con tendencia a la hipertensión. Se continuó con DAPT y se inició terapia antihipertensiva.

Se trasladó al servicio de Hemodinámica del hospital de referencia con SAMU, donde se realiza Coronariografía, con el siguiente resultado:

• Abordaje radial derecho 6F (JL4, JR4 y Pigtail).
• Estenosis ligera (30%) en tronco común a nivel proximal y distal. Estenosis larga y severa (80%) en DA media. Estenosis severa (70%) en ramo intermedio bifurcado. Estenosis severa (70%) de CX proximal y ramo marginal poco desarrollado. Enfermedad difusa de CX muy distal. (Anexo 3 y 4).
• FEVI moderadamente deprimida (40%).
• Conclusión: Enfermedad Severa de 3 vasos.

Esta patología se evidencia poco favorable para la revascularización percutánea, por lo que se comenta el caso con Cirugía cardíaca para pronta revascularización. (Anexo 5 y 6).

Al alta, nos aseguramos de que el usuario ha comprendido las pautas a seguir en las próximas citas médicas, así como se exponen una serie de recomendaciones relacionadas con pacientes que sufren episodio de SCASEST. El usuario recobró su independencia, en necesidades como higiene, movilización… que se había visto reducida por su ingreso en UCI y por la recomendación de reposo absoluto.

A parte de todo lo comentado, se hizo mucho hincapié en la importancia de mantener bajos niveles de estrés y ansiedad, seguir un estilo de vida saludable, así como una serie de consejos cardiosaludables, como dieta Mediterránea y ejercicio físico regular.

 

CONCLUSIÓN

El caso clínico expuesto es extrapolable a la gran mayoría de los usuarios diagnosticados con SCASEST tanto por las características del ingreso, plan de cuidados y tratamiento; pero en este caso, la Coronariografía mostró que el usuario presentaba la llamada Enfermedad de 3 vasos, la cual supone una enfermedad coronaria obstructiva severa de múltiples arterias coronarias que en nuestro caso requerirá de un segundo tiempo en el cual se lleve a cabo una cirugía de revascularización coronaria (CRC) para mejorar el flujo sanguíneo al corazón mediante el uso de arterias normales de la pared torácica o venas de las piernas para evitar el bloqueo arterial existente. Tras al abordaje radial derecho para cateterismo coronario se determinó una estenosis ligera del 30% del tronco común a nivel proximal y distal; Una estenosis severa y larga del 80% de DA media; Una estenosis severa del 70% de ramo intermedio bifurcado; Una estenosis severa del 70% de circunfleja proximal y ramo marginal poco desarrollado con enfermedad difusa muy distal; Coronaria derecha ocluida en su porción proximal con relleno colateral mixto. Además, la ventriculografía determinó una FEVI moderadamente deprimida del 40% con hipoquinesia anterior e inferior y aquinesia apical.

Así mismo destacar la educación y promoción de la salud poblacional y hacer especial hincapié en los determinantes que disminuyen el riesgo de sufrir un episodio similar como son: manejo de los niveles de estrés/ ansiedad a través de diferentes recursos mindfulness, meditación, yoga, empoderamiento del paciente, autovaloración de los niveles de ansiedad y búsqueda de recursos o herramientas. Realización de ejercicio moderado regular, seguir una dieta equilibrada y un estilo de vida saludable, evitar consumo de drogas o sedentarismo.

Por último, es fundamental destacar que es igualmente trascendente abordar los componentes emocionales y mentales de los pacientes atendidos ya que la aparición de esta patología supone la ruptura credencial de la inalterable salud física y espiritual, mostrando significativamente mejores resultados de aceptación y afrontamiento, así como una recuperación-rehabilitación precoz si se trabaja sobre los aspectos de la salud psíquica. La rotura del equilibrio salud-independencia se debe convertir en la principal motivación para el restablecimiento de las nuevas conductas y hábitos saludables en la cotidianidad de la vida del paciente.

 

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