- Gonzalo Zambrano Romero. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Lidia López Rufino. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital La Janda. Cádiz, España.
- Lidia López Olmo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Graduada en Máster Oficial de Cuidados de Enfermería en Urgencias y Emergencias, Universidad Internacional de Valencia. Enfermera en el Hospital Universitario de Jerez. Cádiz, España.
RESUMEN
Los cuidados paliativos no se basan en curar, sino en controlar la sintomatología de la enfermedad, así como el dolor. El equipo de cuidados paliativos es un equipo especializado, multidisciplinar, que cuida al paciente de forma integral, teniendo en cuenta su entorno.
La traqueostomía consiste en la apertura de un orificio en la tráquea que permita el paso del aire para la respiración. El paciente portará unas cánulas que precisarán de limpieza y cambios.
El caso que presentamos es el de un paciente semipaliativo y semitransicional, a causa de complicaciones quirúrgicas y una neoplasia pulmonar primaria.
Se realiza un proceso de enfermería en el que se elabora un plan de cuidados a seguir, enfocado en el modelo de Virginia Henderson de las 14 necesidades. Se describen los diagnósticos, intervenciones y resultados a conseguir con el paciente, utilizando el lenguaje estandarizado que proporciona la taxonomía NANDA, NIC, NOC 2024-2026.
PALABRAS CLAVE
Cuidados paliativos, traqueostomía, movilidad activa, ansiedad.
ABSTRACT
Palliative care is not based on curing, but rather on controlling the symptoms of the disease, as well as the pain. The palliative care team is a specialized, multidisciplinary team that cares for the patient holistically, taking into account their environment.
A tracheostomy consists of opening a hole in the trachea to allow air to pass through for breathing. The patient will have tubes that will require cleaning and changing.
The case we present is that of a semi-palliative, semi-transitional patient due to surgical complications and a primary lung cancer.
A nursing process is carried out in which a care plan is developed, focused on Virginia Henderson’s 14 needs model. The diagnoses, interventions, and outcomes to be achieved with the patient are described, using the standardized language provided by the NANDA taxonomy, NIC, NOC 2024-2026.
KEY WORDS
Palliative care, tracheostomy, active mobility, anxiety.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
La planta de Cuidados Paliativos del Hospital Puerta del Mar abarca a pacientes paliativos y a pacientes transicionales. Este paciente puede ser un caso intermedio entre paliativo y transicional.
Datos clínicos: varón de 61 años, cuyo cuidador principal es su pareja. El diagnóstico médico nos dice que se trata de una obstrucción intestinal con postoperatorio tórpido y diferentes complicaciones, entre ellas, traqueostomía en relación con diagnóstico de neoplasia pulmonar primaria (células escamosas) T3N2MX. Exfumador, lo ha dejado recientemente.
Medicación actual: ACETILCISTEINA FLUMIL 100 MG/ML AMPOLLAS 3 ML – 300 mg CADA 12h impar (9-21) Vía INHALATORIA, BROMAZEPAM NORMON 1,5 MG 500 CAPSULAS DURAS EFG – 1,5 mg A LAS 23H Vía PEG, BUDESONIDA PULMICORT SUSP NEBUL – O,5 mg CADA 12H IMPAR (9-21) Vía INHALATORIA, CALCIO CARBONATO NATECAL O 60 COMPRIMIDOS MASTICABLES – 1U CADA 12H IMPAR (9-21) Vía PEG, CITALOPRAM NORMON 20 – 10 mg CADA 24H A 9H Vía PEG, DEXAMETASONA KERN PH – 2 mg (a las 9h) Vía PEG, ENOXAPARINA SÓDICA INHIXA 4.000UI (40 MG) – 40 mg A LAS 17H Vía SC, IPRATROPIO BROMURO DE IPRATROPIO A – 500 mcg CADA 8 H (9-17-1) Vía INHALATORIA, MAGNESIO HIDRÓXIDO-MAGNESIO BROMURO-MAGNESIO FLUORUR MAGNOGENE GRAGEAS – 2 U COMIDA (A LAS 13H) Vía PEG, METOCLOPRAMIDA PRIMPERAN 1MG/ML, 200 ML SOLUCIÓN ORAL – 10 ml CADA 12 H IMPAR (9-21) Vía PEG, PANTOPRAZOL NORMON 2 – 20 mg CADA 24H A 9H Vía PEG.
Alergias: No.
Antecedentes familiares: no valorable ya que su padre ha fallecido recientemente y no se ha indagado en la entrevista con el paciente. No existe información relevante en la historia clínica electrónica.
ESCALA EVA – VALORACIÓN ANALÓGICA DEL DOLOR P. 2.0
ESCALA DE BRADEN – RIESGO UPP ADULTO P. 10.OO RIESGO ALTO
RIESGO DE CAÍDAS EN HOSPITAL – MORSE P. 50 RIESGO BAJO
ESCALA DE BARTHEL – NVL DE DEPENDENCIA P. 0.0 DEPENDENCIA TOTAL
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1. RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN).
Capacidad funcional para la respiración: dependiente de una traqueostomía con cánula Shiley que cambia diariamente su enfermera.
FR: 15
Medicación respiratoria: oxígeno en T con FiO2 del 25% manteniendo la sat 96% con episodios de desaturación que remite con aspiración de secreciones.
Tipo de secreciones: espesas.
Capacidad funcional para la circulación: TA 119-72 mmHg.
2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN.
Completamente dependiente ya que tiene una PEG por la cual se alimenta.
3. ELIMINACIÓN.
Sin problemas en la eliminación pero dependiente para el cambio de pañal. Las compañeras TCAE se encargan mayoritariamente en la planta del cambio de pañal.
4. MOVILIZACIÓN.
Movimientos muy reducidos en cama, pérdida importante del tono muscular. Pasa de ir el fisioterapeuta a la habitación a que lleven al paciente al gimnasio del hospital a continuar con la terapia.
Imposibilidad de hacer cualquier AVD.
5. REPOSO/SUEÑO.
Descansa correctamente por las noches.
6. VESTIRSE / DESVESTIRSE.
Completamente dependiente, necesita ayuda de su cuidador o del personal sanitario.
7. TERMORREGULACIÓN.
Afebril, temperatura de 36ºC.
8. HIGIENE / PIEL.
Cuidados de una UPP en zona sacra.
Aspecto rojizo, redondeada, aparentemente limpia y sin esfacelos.
Se realiza cura con prontosan, se limpia con SF y se coloca Urgostart plus. Finalmente se cubre con apósito de Mepilex Border Flex.
Cuidados del estoma de la traqueostomía diario al realizar el cambio de cánula.
9. SEGURIDAD.
No tiene alergias, es consciente y está orientado.
Aunque tenga traqueostomía, el paciente muestra gran capacidad para expulsar los mocos con un reflejo de la tos óptimo.
10. COMUNICACIÓN.
Tiene dificultad de comunicación ya que tras la traqueostomía tiene dañada las cuerdas vocales.
11. CREENCIAS Y VALORES.
Conoce su estado de salud.
Realiza su testamento.
12. TRABAJAR/REALIZARSE.
Buena relación familiar.
13. OCIO.
No valorable.
14. APRENDER.
No tiene pérdidas de memoria, ni alteraciones de la cognición, atención o percepción. Aunque no llegue a articular palabras correctamente, se comunica con nosotros de manera coherente.
DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS
DIAGNÓSTICOS (NANDA).
[00046] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización, manifestado por piel desgastada.
1.1 RESULTADOS (NOC)
[1103] Curación de la herida: por segunda intención.
INDICADORES [110301] Granulación.
[1615] Autocuidado de la ostomía.
INDICADORES [161523] Obtiene ayuda de un profesional sanitario.
1.2 INTERVENCIONES (NIC)
[3520] Cuidados de las lesiones por presión.
ACTIVIDADES
Utilizar camas y colchones especiales, según proceda.
Monitorizar el estado nutricional asegurando una ingesta dietética adecuada.
Monitorizar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
[0480] Cuidados de la ostomía.
ACTIVIDADES
Explicar el procedimiento y establecer el nivel de participación.
Observar el estado de la piel que rodea el estoma, incluidos los signos de irritación.
DIAGNÓSTICOS (NANDA)
[00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución del control muscular, manifestado por disminución de la amplitud de movimientos.
2.1. RESULTADOS (NOC)
[1308] Adaptación a la discapacidad física.
INDICADORES
[130827] Utiliza estrategias de autocuidado.
[1616] Rendimiento de la mecánica corporal.
INDICADORES
[161605] Utiliza técnicas de transporte correctas.
[161613] Mantiene la fuerza muscular.
2.2. INTERVENCIONES (NIC)
[5230] Mejora del afrontamiento.
ACTIVIDADES
Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
[0221] Terapia de ejercicios: ambulación.
ACTIVIDADES
Aconsejar que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según la tolerancia.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
[0226] Terapia de ejercicios: control muscular.
ACTIVIDADES
Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
DIAGNÓSTICOS (NANDA)
[00051]Deterioro de la comunicación verbal manifestado por traqueostomía, relacionado con disfonía.
3.1. RESULTADOS (NOC)
[1308] Adaptación a la discapacidad física.
INDICADORES
[130803] Se adapta a las limitaciones funcionales.
3.2 INTERVENCIONES (NIC)
[5230] Mejora del afrontamiento.
ACTIVIDADES
Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
[1800] Ayuda con el autocuidado.
ACTIVIDADES
Determinar el nivel de ayuda necesario para las actividades de autocuidado o las actividades instrumentales de la vida diaria (p. ej., ir de compras, cocinar, tareas domésticas, lavandería, uso del transporte, manejo del dinero, manejo de la medicación, uso de la comunicación, uso del tiempo).
Monitorizar la capacidad de autocuidado independiente.
DIAGNÓSTICOS (NANDA)
[00379] Deterioro del confort psicológico relacionado con el control inadecuado sobre la situación, manifestado por ansiedad.
4.1 RESULTADOS (NOC)
[1211] Nivel de ansiedad.
INDICADORES [121135] Sentimiento de inutilidad.
4.2 INTERVENCIONES (NIC)
[5820] Disminución de la ansiedad.
ACTIVIDADES
Permanecer con la persona para promover la seguridad y reducir la ansiedad.
Animar a la familia a permanecer con la persona, cuando corresponda.
[5270] Apoyo emocional.
ACTIVIDADES
Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
DIAGNÓSTICOS (NANDA)
[00343] Ingesta nutricional inadecuada relacionado con deterioro de la deglución, manifestado por ingesta de alimentos inferior a las necesidades estimadas.
5.1. RESULTADOS (NOC)
[1004] Estado nutricional.
INDICADORES
[100401] Ingesta de nutrientes.
[1010] Estado de deglución.
INDICADORES
[101004] Capacidad de masticación.
5.2. INTERVENCIONES (NIC)
[1160] Monitorización nutricional.
ACTIVIDADES
Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (p. ej., índice de masa corporal, medición de la cintura y medición de los pliegues cutáneos).
Monitorizar la ingesta calórica y dietética.
Evaluar la deglución (p. ej., función motora de los músculos faciales, orales y linguales, reflejo deglutorio y reflejo nauseoso).
Identificar las anomalías de la cavidad oral (p. ej., inflamación; encías esponjosas, retraídas o hemorrágicas; labios secos y agrietados; llagas; lengua de color escarlata y geográfica; papilas hiperémicas e hipertróficas).
[1056] Alimentación enteral por sonda.
ACTIVIDADES
Consultar con el dietista para seleccionar el tipo y la concentración de la alimentación enteral.
Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45 grados durante la alimentación.
Preparar al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa, según corresponda.
DIAGNÓSTICOS (NANDA)
[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas manifestado por traqueostomía, relacionado con incapacidad para toser.
6.1. RESULTADOS (NOC)
[1935] Control del riesgo: aspiración.
INDICADORES
[193503] Reconoce los factores personales de riesgo de aspiración.
6.2 INTERVENCIONES (NIC)
[3160] Aspiración de las vías aéreas.
ACTIVIDADES
Realizar el lavado de manos.
Usar precauciones universales.
Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
[3390] Ayuda a la ventilación.
ACTIVIDADES
Mantener una vía aérea permeable.
Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según la prescripción.
CONCLUSIONES
El paciente portará la traqueostomía de por vida por lo que tendrá que adaptarse para la comunicación verbal, comer, etc. Por otro lado, irá recuperando movilidad y tono muscular para poder realizar las actividades básicas de la vida diaria, esta sería la parte transicional de nuestro paciente. Finalmente será trasladado a domicilio con sus cuidados paliativos pertinentes.
BIBLIOGRAFÍA
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