Atención enfermera a un paciente con embolia pulmonar

AUTORES

1. María Carbó Cortés. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Marta Valentina Del Campo Labordeta. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Héctor Hernando Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Noé Larroy Gil. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
5. Carmen Barriendos Dalmau. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar supone un importante problema de salud debido a su elevada morbimortalidad, es la tercera causa de mortalidad cardiovascular. Genera altos costes sanitarios; tanto humanos como económicos.

Se produce cuando partes de un trombo se desprenden desde alguna parte del territorio venoso, migran y se enclavan en las arterias pulmonares. El TEP es relativamente frecuente en pacientes hospitalizados, un 20% de los pacientes presenta síntomas más o menos específicos, esto se debe a que la enfermedad presenta una gran variabilidad en la forma de presentación.

En caso de sospecha clínica, a menudo se realizan pruebas diagnósticas como estudios de imagen o del dímero D. Desde el diagnóstico la evolución en las primeras horas marca el desenlace de la enfermedad. Aunque no siempre, suelen existir factores de riesgo que precipitan la aparición de un TEP. De ahí la necesidad de su prevención.

Como en la mayoría de las patologías, la enfermería juega un papel clave en la educación de la población para fomentar hábitos saludables y evitar factores de riesgo. Así como para enseñar a detectar signos de alarma.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism is a major health problem due to its high morbidity and mortality; it is the third cause of cardiovascular mortality. Generates high health costs; both human and economic.

It occurs when parts of a thrombus break off from some part of the venous territory, migrate and become lodged in the pulmonary arteries. PE is relatively common in hospitalized patients, 20% of patients present specific symptoms, this is because the disease presents great variability in the form of presentation.

In case of clinical suspicion, diagnostic tests such as imaging or D-dimer studies are often performed. From the diagnosis, the evolution in the first hours marks the outcome of the disease. Although not always, there are usually risk factors that precipitate the appearance of PE. Hence the need for its prevention.

As in most pathologies, nursing plays a key role in educating the population to promote healthy habits and avoid risk factors. As well as to teach how to detect warning signs.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la presentación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), siendo la tercera causa de mortalidad cardiovascular, solo por detrás del IAM y el ictus. Actualmente es un problema sanitario que genera un gran impacto en términos de morbimortalidad, costes y consumo de recursos^1,2.

En un TEP se produce la obstrucción de una arteria pulmonar por una acumulación de material sólido transportado a través del torrente sanguíneo (émbolo), generalmente un coágulo sanguíneo (trombo) o, raramente, alguna otra sustancia. La gravedad de los síntomas dependerá principalmente de la magnitud del embolismo y la condición cardiorrespiratoria previa, pudiendo provocar una inestabilidad hemodinámica. El síntoma más frecuente es la disnea^1,2,3.

Aunque puede ocurrir en pacientes sin ningún factor predisponente, existen factores que aumentan el riesgo, entre los que se encuentran; inmovilizaciones prolongadas (más de 3 días), cirugías ortopédicas, insuficiencia venosa crónica, obesidad e insuficiencia cardiaca entre otros^1,2.

Para poder realizar un diagnóstico precoz y adecuado es necesario evaluar la historia clínica, identificando factores de riesgo, síntomas y signos sugerentes de TEP Esto se acompaña de una serie de estudios iniciales capaces de excluir otros diagnósticos diferenciales como una gasometría arterial, Rx de tórax o ecocardiografía⁴.

Mediante el puntaje de Wells se determina la probabilidad de TEP y en dependencia de los resultados se llevan a cabo los siguientes estudios diagnósticos; Determinación del dímero-D que muestra valores altos en TEP y angiografía pulmonar que supone el estudio de oro para diagnosticar la patología^4,5.

El tratamiento inicial dependerá de la estabilidad hemodinámica de paciente, priorizando las medidas de soporte como la administración de oxígeno para corregir la hipoxemia y la fluidoterapia para mantener la presión arterial. Además, en cuanto sea posible y si no está contraindicado se iniciará una anticoagulación con heparina intravenosa. Enfermería formará parte esencial del tratamiento, así como de la prevención de factores de riesgo, tratando de cuidar y educar a los pacientes y mejorando su calidad de vida^4,5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años que acude a urgencias derivada por su MAP, refiere sensación disneica acompañada por tos no productiva desde hace 5 días. Ha sufrido un empeoramiento progresivo hasta producir disnea de mínimos esfuerzos, refiere tener que dormir sentada y ser incapaz de realizar ABVD. Desde hace unos días presenta tenesmo vesical y disuria.

Datos de interés:

• Antecedentes personales: DM tipo 2, HTA, Sobrepeso.
• Antecedentes familiares: casos de tromboflebitis.
• Alergias conocidas: Berenjena.
• Medicación actual: Diclofenaco, Enalapril 20mg.

 

Se realiza una exploración general; TA:150/70 mmHg, FC: 105 lpm , Saturación oxígeno 94% basal , FR: 12 rpm , Glucosa capilar: 180 mg/dl. La paciente se encuentra consciente y orientada. Glasgow 15. Normocoloreada y normohidratada. Bradipnea en reposo.

• AC: Normal.
• AP: crepitantes pulmonares en ambas bases.
• Abdomen: blando y depresible. No doloroso. Peristaltismo conservado.
• EEII: leve edema bilateral en tercio inferior de EEII.

 

Pruebas complementarias.

• AS: Pro-BNP alto, indicador de insuficiencia cardiaca, además de alteración en la serie blanca y aumento de la proteína C reactiva. Además, se objetiva un Dímero D alto.
• PCR virus respiratorios: negativo.
• Doppler vascular: Trombosis venosa profunda en vena femoral.
• TAC torácico: Embolia pulmonar con escaso territorio pulmonar necrosado.

 

DX: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:

Durante su estancia en urgencias se administra oxigenoterapia (gafas nasales a 2lx´), Clexane 80 mg c/12h (anticoagulante) y nebulizaciones mediante Hudson de ipratropio de bromuro (atrovent) c/12h, se realiza un vendaje compresivo de la extremidad afectada. Dado el estado y diagnóstico de la paciente se decide su ingreso en UCRI para monitorización respiratoria.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

En la valoración se recoge y organiza la información que obtenemos sobre la paciente, tanto verbal como no verbal. Conocer sus problemas y detectar su manera o capacidad de enfrentarse a ellos permitirá planificar las mejores intervenciones enfermeras para el caso.

Necesidad de respiración: Fumadora de tabaco, 10 cig/ día.

Necesidad de comer y beber adecuadamente: No sigue la dieta para la diabetes y para bajar de peso prescrita por el médico. Talla: 1.60 ∙ peso: 75 kg. ∙ IMC: 29.3 (sobrepeso).

Necesidad de eliminación:

Escozor al orinar. Manifiesta pudor al no poder hacer sus necesidades en el baño, debido a la monitorización y su diagnóstico debe permanecer en reposo absoluto por lo que se proporciona una cuña para realizar micción y deposición.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Limitación de la movilidad en su situación basal ya que hace varios días sufrió una caída en la calle y tiene un esguince grado 2 en el tobillo derecho. Reposo domiciliario desde hace 2 semanas. Durante el ingreso precisa reposo en cama por lo que se colocará un colchón anti escaras y se realizan cambios posturales.

Necesidad de sueño y descanso:

Desde hace varios años no duerme bien, se despierta varias veces durante la noche. Se ha pautado medicación para conciliar el sueño (Lorazepam vo.).

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Sin manifestación de dependencia.

Necesidad de Termorregulación: Afebril, sudoración normal.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Escala Norton: 17. Riesgo medio. Se aplican ácidos grasos durante el aseo y se colocan taloneras de protección. Se evaluará el estado de la piel en cada turno.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Escala Downton: Riesgo de caídas alto. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones

Manifiesta la ansiedad que le produce su situación actual; no puede fumar. Además, se muestra preocupada por el estado de sus padres, ya que son mayores y es ella quien se encarga de sus cuidados.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Es creyente.

Necesidad de realización personal y autoestima.

Se encarga de ir a comprar, limpiar la casa y ejerce como cuidadora informal de sus padres. Esto lo compagina con su trabajo en una peluquería, lo que produce estrés.

Necesidad de ocio y recreación: Dedica la mayor parte del tiempo al cuidado de sus padres. Actualmente ha perdido la relación con la mayoría de sus amigos.

Necesidad de aprendizaje: Es necesario que mejore su autocuidado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC Y NOC

Intercambio de gases deteriorado (00030)

• R/c: Perfusión pulmonar alterada secundaria a tromboembolismo pulmonar.
• M/p: Disnea, saturación de oxígeno disminuida.

 

RESULTADOS E INDICADORES

• NOC 1: Estado respiratorio: ventilación (0415).
• Saturación de oxígeno.
• Frecuencia respiratoria.
• Patrones respiratorios.

 

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

• NIC 1: Manejo de la oxigenoterapia (3320).
• Administrar oxígeno suplementario según indicación médica.
• Monitorizar la saturación de oxígeno regularmente.
• Ajustar el flujo de oxígeno para mantener una saturación >92%.

 

Riesgo de sangrado (00206)

• R/c: Uso de anticoagulantes.

 

RESULTADOS E INDICADORES

• NOC 1: gravedad del sangrado (0410).
• Signos y síntomas de hemorragia.
• Tiempo de protrombina (TP).
• INR.

 

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES:

• NIC 1: Vigilancia de los signos vitales (6680).
• Monitorizar la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria.
• Observar y registrar cualquier signo de deterioro clínico.
• NIC 2: Administración de medicamentos: anticoagulantes (2380).
• Administrar anticoagulantes según la prescripción médica.
• Monitorizar los resultados de laboratorio (TP, INR) para ajustar la dosificación según sea necesario.
• Evaluar al paciente en busca de signos de sangrado (hematomas, hematuria, sangrado gastrointestinal).

 

Temor [00148]

• R/c: Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar y estado de salud incierto.
• M/p: Inquietud y preocupación verbalizada.

 

RESULTADOS E INDICADORES 

• NOC 1: Autocontrol del miedo [1404].
• Planea estrategias para superar las situaciones temibles. [140405].
• Supervisa la intensidad del miedo.[140401].
• NOC 2: Afrontamiento de problemas [1302].
• Refiere disminución de estrés [130204].
• Obtiene ayuda de un profesional sanitario. [130223].

 

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES:

• NIC 1: Mejorar el afrontamiento [5230].
• Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
• NIC 2: Declarar la verdad al paciente [5470].
• Determinar el deseo y la preferencia del paciente de sinceridad en la situación.
• Decir la verdad con sensibilidad, calidez y franqueza.

 

Riesgo de úlceras por presión [00249].  

RESULTADOS E INDICADORES.

• NOC 1: Integridad tisular: piel y membranas mucosas [1101].
• Hidratación [110104].
• Lesiones de la mucosa [110116].
• NOC 2: Movilidad [0208].
• Movimiento muscular [20803].
• Mantenimiento de la posición corporal [20802].

 

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES:

• NIC 1: Mantenimiento de la salud bucal [1710].
• Aplicar lubricantes para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario.
• Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua.
• NIC 2: Vigilancia de la piel [3590].
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

 

Dolor agudo (00132):

• R/c: Infarto pulmonar secundario a TEP.
• M/p: Dolor torácico.

 

RESULTADOS E INDICADORES:

• NIC 1: Nivel del dolor (2102).
• Intensidad del dolor (escala de 0 a 10).
• Duración y localización del dolor.

 

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES 

• NOC 1: Manejo del dolor (1400).
• Evaluar el dolor regularmente utilizando una escala de dolor.
• Administrar analgésicos según indicación médica.
• Aplicar medidas no farmacológicas para aliviar el dolor, como cambios de posición, compresas frías o calientes, y técnicas de relajación.

 

RESULTADOS ESPERADOS

1. Estabilidad Hemodinámica:
   • El paciente mantendrá una presión arterial y una frecuencia cardíaca dentro de los límites normales.
   • Ausencia de signos y síntomas de shock o insuficiencia cardíaca.
2. Mejora en la Oxigenación:
   • El paciente presentará una saturación de oxígeno superior al 92% sin requerimientos excesivos de oxígeno suplementario.
   • Disminución de la disnea y mejora en la capacidad para realizar actividades básicas.
3. Control del Dolor:
   • El paciente reportará un nivel de dolor controlado y manejable, permitiendo la movilización y el descanso adecuados.
4. Prevención de Complicaciones:
   • No se presentarán eventos adversos relacionados con la anticoagulación, como sangrado excesivo.
   • No habrá evidencia de nuevos eventos tromboembólicos durante la hospitalización.
5. Educación y Autocuidado:
   • El paciente y su familia demostrarán comprensión de las medidas preventivas, el régimen de medicación y los signos de alarma para buscar ayuda médica oportuna.

 

El plan de cuidados será reevaluado regularmente para adaptarse a las necesidades cambiantes del paciente, asegurando una atención personalizada y eficaz. La colaboración interdisciplinaria será crucial para lograr los objetivos terapéuticos y garantizar una recuperación exitosa, mejorando su calidad de vida y minimizando el riesgo de complicaciones a largo plazo.

CONCLUSIÓN

Este plan de cuidados de enfermería para un paciente con tromboembolismo pulmonar (TEP) tiene como objetivo principal garantizar la estabilidad hemodinámica, mejorar la oxigenación, prevenir complicaciones y promover una recuperación segura. A través de intervenciones específicas y un seguimiento cuidadoso, se puede mejorar el pronóstico del paciente.

Los diagnósticos de enfermería han permitido identificar las áreas clave de intervención, enfocando los cuidados en la optimización de la función respiratoria, el control del dolor, la prevención de la propagación del trombo y la educación del paciente y su familia.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González S, Najarro M, Briceño W, Rodríguez C, Barrios D, Morillo R, et al. Efecto de un equipo multidisciplinar (código TEP) en el pronóstico de los pacientes con tromboembolia de pulmón aguda sintomática. Rev Clin Esp [Internet]. 2024;224(3):141–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2024.01.004
2. Barca-Hernando M, García-Ortega A, Martínez-Meñaca A, Ramírez-Martín MP, Rivas-Guerrero A, Tenes A. Tromboembolia de pulmón. Open Respiratory Archives [Internet]. 2024;6(4):100342. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.opresp.2024.100342
3. Bull TM, Hountras P. Embolia pulmonar (EP) [Internet]. 2023 jul. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-del-pulm%C3%B3n-y-las-v%C3%ADas-respiratorias/embolia-pulmonar/embolia-pulmonar-ep
4. Solórzano AV, editor. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) [Internet]. EVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXII (614) 31 – 36; 2015. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc151f.pdf
5. Lobo J., Alonso S., Arenas J., Domenech, Escribano P., Fernández-Capitán C., JaraPalomares L., Jiménez S., Lázaro M., Lecumberri R., Monreal M., Ruiz-Artacho P., Jiménez D., 2022, Consenso multidisciplinar para el manejo de la tromboembolia de pulmón, Archivos de Bronconeumología , 58: 246-254. Disponible en: Consenso multidisciplinar para el manejo de la tromboembolia de pulmón – ScienceDirect
6. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [consultado en noviembre de 2020]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/