Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería a un paciente sometido a una histerectomía total abdominal.

3 noviembre 2023

AUTORES

Ana Híjar Jiménez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Lorena Cecilia Ramos. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Esther Rangil Gil. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Aitana Alba Pérez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Sandra Per Morón. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Yolanda Chacón Hernández. Graduada en Enfermería por la Universidad de Huesca. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

RESUMEN

Mujer de 63 años, que ingresa en el servicio de Cirugía del Hospital Materno-Infantil de Zaragoza por presencia de miomas uterinos, para ser intervenida de forma programada de histerectomía total abdominal.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, miomas uterinos, histerectomía.

ABSTRACT

A 63 year old woman was admitted to the surgery department of the Zaragoza Maternal-Children’s Hospital due to the presence of uterine fibroids, to undergo a scheduled total abdominal hysterectomy.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, uterine fibroids, hysterectomy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Lucía, paciente de 63 años, es recibida en la planta de cirugía del Hospital Materno-Infantil de Zaragoza a las 08 de la mañana para someterse de forma programada a una histerectomía total abdominal.

Lucía es el primer quirófano de la tarde y antes de que el celador venga a buscarla procedemos a coger una vía intravenosa a través de la cual se le administra el suero de mantenimiento y la medicación profiláctica pertinente, en este caso cefazolina.

Cuando llega a la sala preanestésica del quirófano de ginecología, se realizan las verificaciones necesarias para evitar errores en cuanto a su identificación, y comenzamos con la entrevista para completar de forma adecuada el checklist. Sabemos que ha permanecido en ayunas desde la noche anterior a la intervención, que se ha retirado todos los elementos metálicos, que no es portadora de prótesis dental, ni lentillas ni audífono.

Cuando Lucía pasa a la sala de quirófano se le coloca el pulsioxímetro, electrodos y el manguito de la tensión para tenerla monitorizada, también se le coloca una sonda Foley de calibre de CH 16.

Durante la intervención Lucía ha presentado una ligera bajada de la temperatura corporal, por lo que ha sido necesario la utilización de un colchón de calentamiento con lo que se ha resuelto sin incidencias.

Tras la intervención quirúrgica, la paciente es trasladada a la URPA (Unidad de Reanimación postanestésica), y se le ofrecen los cuidados necesarios para que pueda volver a la planta con el óptimo estado de salud posible, para ello utilizamos:

La escala analógica visual de medición del dolor: A la entrada de la URPA: 2, durante su estancia en la URPA: 8 (por lo que es necesario administrar un suplemento de analgésicos) y a la salida de la URPA: 4.

** Siendo 0 “ausencia de dolor” y 10 “el máximo dolor posible”.

Exploración física: Presión arterial 141/90 mmHg, Frecuencia cardiaca 83 lpm, Temperatura 36,4ºC y saturación de oxígeno 91%, peso 99.5 kg, altura 165 cm.

Historia clínica: Antecedentes familiares de miomas uterinos. Obesidad clase II (IMC 36.5kg/m²). EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). Intolerante al metamizol. Fumadora (18 cigarrillos/día).

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación: por su patología de base, Lucía presenta una saturación de oxígeno basal del 91%. Durante la intervención quirúrgica, debido al coma inducido por la anestesia, la paciente es conectada al respirador, tras finalizar la intervención presenta un pequeño laringoespasmo que es resuelto sin complicaciones y tras revertir los efectos de la anestesia vuelve a respirar de forma normal.
Necesidad de nutrición e hidratación: Normohidratada. Presenta obesidad grado II, viene en ayunas desde la noche previa a la intervención, no presenta problemas para la ingesta ni deglución y no es portadora de SNG (Sonda Nasogástrica).
Necesidad de eliminación: No presenta ninguna incontinencia. Durante la intervención quirúrgica se le coloca una SV (Sonda Vesical) CH 16.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: La paciente presenta limitación de la movilidad debido a la intervención realizada.
Necesidad de descanso y sueño: La noche previa a la intervención quirúrgica, la paciente refiere estar algo alterada y presentar insomnio, en su vida cotidiana no presenta dificultades para conciliar el sueño.
Necesidad de mantener la temperatura corporal: Normotermia, tiene una percepción correcta de la temperatura.
Necesidad de vestirse y desvestirse: Completamente independiente.
Necesidad de higiene y protección de la piel: Presenta aspecto cuidado e íntegro de la piel, a excepción de la herida quirúrgica producida por la histerectomía abdominal.
Necesidad de evitar los peligros en el entorno: No presenta dificultades.
Necesidad de comunicarse: Tiene buena comunicación con el resto de los residentes y el personal sanitario, a veces se mantiene un poco al margen debido a un inicio de sordera, aunque todavía no precisa de audífono.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias: católica practicante.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado: trabaja como profesora de arte en una escuela de niños con discapacidad intelectual.
Necesidad de participar en actividades recreativas: a Lucía le encanta practicar actividades que estén relacionadas con el arte como pintar, tocar música.
Necesidad de aprendizaje: está muy capacitada para el aprendizaje, pero es cierto que a la hora de llevar a cabo las medidas necesarias para abordar su obesidad se muestra un poco más irascible.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

[00004] Riesgo de infección: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

[00253] Riesgo de hipotermia: Vulnerable a un fallo de la termorregulación que puede resultar en una temperatura corporal central inferior al rango diurno normal y que puede comprometer la salud.

[00036] Riesgo de asfixia: Vulnerable a una disponibilidad insuficiente de aire para la inhalación, que puede comprometer la salud.

[00132] Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad con un final anticipado o previsible.

PLAN DE CUIDADOS:

D1: [00079] Riesgo de infección.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas.

Definición: indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: L Integridad tisular.

Indicador: [110113] Integridad de la piel. Valor en la escala A: 3 (moderadamente comprometido). [110122] Palidez. Valor en la escala N: 4 (leve).

Objetivo: Conseguir que la paciente recupere de forma temprana su integridad cutánea y obtenga un valor 4 (levemente comprometido). Ayudar al paciente en la recuperación de su coloración cutánea para que obtenga un valor en la escala de 5 (ninguna).

NIC: [6610] Identificación de riesgos.

Definición: análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

Actividades: Comentar y planificar las actividades de reducción del riesgo en colaboración con el paciente. Fijar objetivos mutuos, si procede.

NIC: [6540] Control de infecciones.

Definición: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades: Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. Administrar tratamiento antibiótico, cuando sea necesario.

D2: [00253] Riesgo de hipotermia.

NOC: [00800] Termorregulación.

Definición: equilibrio entre la producción, ganancia y pérdida de calor. DOMINIO: 2Salud fisiológica. CLASE: I Regulación metabólica.

Indicador: [80020] Hipotermia. Valor en la escala N: 5 (ninguno) [80015] Comodidad térmica referida. Valor en escala A: 5 (no comprometido).

Objetivo: Evitar el riesgo de hipotermia y mantener en el valor 5 (ninguno)Mantener en el nivel 5 (no comprometido) la temperatura del paciente en todo momento.

NIC: [3900] Regulación de la temperatura.

Definición: regulación de la temperatura.

Actividades: Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

NIC: [6480] Control de infecciones.

Definición: manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.

Actividades: Utilizar un colchón de calentamiento, mantas y ambiente cálido para elevar la temperatura, según corresponda. Observar el color y temperatura de la piel, así como la presión arterial y pulso.

D3: [00036] Riesgo de asfixia.

NOC: [0415] Estado respiratorio.

Definición: movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de CO2 y O2. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: E Cardiopulmonar.

Indicador: [41520] Acumulación de esputo. Valor en la escala N: 5 (ninguna) [41525] Respiraciones agónicas. Valor en la escala N: 5 (ninguna).

Objetivo: Mantener en un valor de 5 (ninguna) la cantidad de secreciones de la paciente. Mantener en un nivel 5 (ninguno) la presencia de respiraciones agónicas.

NIC: [3140] Manejo de la vía aérea.

Definición: asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

Actividades: Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda. Realizar la aspiración endotraqueal, según corresponda.

NIC: [3350] Monitorización respiratoria.

Definición: reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

Actividades: Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente. Observar si se producen respiraciones ruidosas.

D4: [00132] Dolor agudo.

NOC: [2102] Nivel de dolor.

Definición: intensidad del dolor referido o manifestado. DOMINIO: 5 Salud percibida. CLASE: V Sintomatología.

Indicador: [210206] Expresiones faciales de dolor. Valor en la escala N: 2 (Sustancial) [210223] Irritabilidad. Valor en la escala N: 3 (Moderado).

Objetivo: Disminuir las expresiones faciales de dolor hasta un valor en la escala de 4 (leve). Disminuir la irritabilidad de la paciente hasta un valor en la escala de 4 (leve).

NIC: [2210] Administración de analgésicos.

Definición: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades: Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Determinar la gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

NIC: [1400] Manejo del dolor.

Definición: realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición, duración, frecuencia o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Actividades: Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. Integrar a la familia en el alivio del dolor, si fuera posible.

EJECUCIÓN

Debido a las complicaciones sufridas se ha dado prioridad a las intervenciones para calmar el dolor y establecer una temperatura corporal adecuada.

Durante la intervención quirúrgica la paciente presentaba una coloración blanquecina de las extremidades, así como un tacto frío, por lo que es necesaria la utilización de un colchón de calentamiento, gracias a él, la paciente, no tuvo pérdidas de calor importantes y tras la intervención quirúrgica no refería tener sensación de frío.

El uso de analgésicos tras el postoperatorio fue insuficiente, y la paciente refería tener un nivel de dolor en la escala analógica visual de medición del dolor⁴ un valor de 8, por lo que se tuvo que aumentar la pauta de analgesia. Se le transmite apoyo al paciente y se le enseñan algunas técnicas que puede usar para disminuir el nivel de dolor.

El plan de cuidados tuvo que ser modificado ya que no se preveía que la paciente fuera a tener tal disminución de temperatura corporal, que supusiera la utilización de un colchón de calentamiento intraoperatorio.

Cada técnica aplicada a la paciente y cada fármaco administrado, así como el tipo de vía, nivel de dolor y constantes han sido registradas debidamente en la historia de la paciente.

EVALUACIÓN

Conseguir que el paciente recupere de forma temprana su integridad cutánea y obtenga un valor 4 (levemente comprometido).

La integridad cutánea del paciente ha aumentado hasta un valor de 4 (levemente comprometido) en el tiempo previsto.

Ayudar al paciente en la recuperación de su coloración cutánea para que obtenga un valor en la escala de 5 (ninguna).

La palidez del paciente ha disminuido hasta un valor de 5 (ninguno). El resultado ha sido positivo ya que se ha logrado disminuir su palidez en el tiempo previsto.

Evitar el riesgo de hipotermia y mantener en el valor 5 (ninguno).

No ha habido síntomas de hipotermia en ningún período de la intervención.

Mantener en el nivel 5 (no comprometido) la temperatura del paciente en todo momento.

El profesional sanitario ha necesitado la ayuda de un colchón de calentamiento para mantener en un nivel 5 (no comprometido) la temperatura de la paciente durante la intervención.

Mantener en un valor de 5 (ninguna) la cantidad de secreciones de la paciente.

Durante la intervención quirúrgica, la presencia de secreciones se ha mantenido en un valor de 5 (ninguna).

Mantener en un nivel 5 (ninguno) la presencia de respiraciones agónicas.

Se ha mantenido en un nivel 5 (ninguno), la presencia de respiraciones agónicas durante toda la
intervención.

Disminuir las expresiones faciales de dolor hasta un valor en la escala de 4(leve).

Las expresiones faciales de dolor han disminuido hasta el valor 4 (leve), el resultado.

ha sido positivo ya que se ha logrado disminuir el dolor en el tiempo previsto.

Disminuir la irritabilidad de la paciente hasta un valor en la escala de 4 (leve).

Se ha disminuido la irritabilidad de la paciente hasta el nivel 4 (leve) en el momento de administración de la analgesia, el resultado ha sido positivo ya que su irritabilidad no ha aumentado.

BIBLIOGRAFÍA

Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
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