Caso clínico: plan de cuidados de enfermería a un paciente tras realización de lobectomía superior izquierda mediante cirugía torácica video-asistida (VATS).

13 septiembre 2022

AUTORES

  1. Raquel López Sánchez. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. María Ester Delgado Alguacil. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Marta Franco Arrondo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Aránzazu Caballero Millán. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Irene Ciordia Hernández. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Adrián Moreno Sánchez. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

En el caso que presentamos se analiza la situación del paciente y se realiza un proceso de enfermería en el que se elabora un plan de cuidados a seguir, guiado por la valoración enfermera de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Se describen los diagnósticos, intervenciones y resultados a conseguir con el paciente, utilizando el lenguaje estandarizado que proporciona la taxonomía NANDA, NIC, NOC 2021-2023.

 

PALABRAS CLAVE

Cirugía Torácica Asistida por Video, herida quirúrgica y drenaje.

 

ABSTRACT

In this case, the patient’s situation is analyzed and a nursing process is carried out in which a care plan is drawn up, guided by Virginia Henderson’s nursing assessment of the 14 needs. The diagnoses, interventions and results to be achieved with the patient are described, using the standardized language provided by the NANDA, NIC, NOC 2021-2023 taxonomy.

 

KEY WORDS

Video-Assisted Thoracic Surgery, surgical wound and drainage.

 

INTRODUCCIÓN

La lobectomía consiste en la extirpación de uno de los lóbulos de los pulmones. Esta intervención suele realizarse a causa de la aparición de tumores benignos, enfisema, tuberculosis, absceso pulmonar que no se elimina con antibióticos, infección por hongos o cáncer de pulmón1.

La lobectomía mediante VATS es un procedimiento cada vez más utilizado por su carácter mínimamente invasivo. La cirugía mediante torácica video-asistida se realiza mediante una o dos incisiones por las que se introduce el toracoscopio (instrumento con cámara que permite transmitir la imagen a un monitor) y el resto de los instrumentos quirúrgicos necesario2,3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 41 años que acude a unidad de reanimación para vigilancia y control postquirúrgico. A su llegada tras la intervención, el paciente se encuentra sin dolor EVA 0, todavía bajo los efectos de la anestesia, con tensión arterial 139/65 mmHg, frecuencia cardíaca de 71 lpm, 36,2ºC de temperatura y saturación de O2 99% con gafas nasales 2 lpm.

Como antecedentes personales encontramos que presentó un tumor benigno en el lóbulo superior izquierdo por lo que le indicaron la lobectomía. Fumador desde los 19 años. Refiere que desde hace un año que le indicaron el procedimiento quirúrgico redujo el consumo de 5 a 1 cigarrillo diario.

Es portador de sonda vesical, catéter epidural, vía venosa periférica en extremidad superior derecha y drenaje Thopaz a -20cm de H2O sin fuga.

Se realiza analítica de control, glucemia (145 mg/dl), y quedará ingresado hasta mañana si buena evolución, Se pauta vigilancia exhaustiva y balance hídrico de entradas y salidas.

El tratamiento pautado es el siguiente:

  • Plasmalyte 1000 ml en 24h con 24 meq CLK.
  • Suero glucosado al 5% 500ml en 24h con 12 meq CLK.
  • Levobupivacaína a 0,625mg/ml en 100 ml con 0,15 mg de fentanilo a 7-10 ml/h.
  • Paracetamol 1gr cada 8h.
  • Metamizol 2 gr cada 8 h alternado con paracetamol 1gr.
  • Vitamina K 10 mg cada 8h.
  • Omeprazol 40 mg cada 24h.
  • Furosemida 10 mg cada 12h.
  • Cefazolina 1gr cada 8h.
  • Si dolor administrar bolo de lidocaína al 2% (4 ml) + fentanilo 0,05 mg/ml (1 ml) por catéter epidural.
  • Si diuresis inferior a 150 ml/3h y balance hídrico negativo, administrar carga de plasmalyte de 250 ml en 15 min.
  • Si diuresis inferior a 150 ml/3h y balance hídrico positivo, administrar 10 mg de furosemida
  • Clexane 40mg sc.
  • Lorazepam 1 mg si precisa.
  • Si TAS superior a 165 mmHg y/o TAD superior a 95 mmHg dar captopril 25 mg.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR:

El paciente presenta buena coloración tisular, y frecuencia respiratoria de 14 rpm. Saturando a 99% con aporte de oxígeno mediante gafas nasales a 2 lpm. Realiza fisioterapia respiratoria con fisioterapeuta, con buena evolución tras recuperación anestésica.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER:

Actualmente el paciente tiene pautado dieta absoluta, pero antes de ingresar no presentaba ninguna dificultad para suplir esta necesidad.

NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS:

La diuresis en rango con la medicación pautada y coloración clara. Al haber estado en ayunas previa intervención el paciente no realiza deposiciones.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

A causa de la intervención debe permanecer en la cama y boca arriba. Es capaz de mantener dicha postura, y no necesita ayuda para la traslación en la cama. No se le permite levantarse de la cama, aunque moviliza con fuerza extremidades. Se encuentra cómodo en posición Fowler. Deambulación no valorable.

NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR:

No presenta problemas para dormir, concilia bien el sueño y sin necesidad de medicación

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

En la unidad no necesita ir vestido, no es valorable.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:

El paciente es capaz de reconocer cambios de temperatura en su cuerpo.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

No necesita ayuda para el aseo, pero la unidad en la que se encuentra establece el aseo en la cama, por lo que es el personal el que le realiza la higiene diaria. La herida quirúrgica no presenta signos de sangrado y presenta buena coloración tisular.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Se adapta correctamente al entorno y reconoce los posibles impedimentos y peligros. Pide ayuda cuando lo necesita.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

No presenta dificultades a la hora de comunicarse.

NECESIDAD DE MANTENER SUS CREENCIAS Y VALORES:

Es ateo, para él lo importante es la familia y la salud.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE:

Trabaja en una empresa de pintura y le gusta su trabajo, aunque sospecha que la patología actual se deba a gases o tóxicos inhalados en el trabajo.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Y OCIO:

Pasa todo el tiempo que puede con su mujer y su hijo cuando no está de viaje por motivos de la empresa. Siempre intenta hacer alguna ruta de senderismo con la familia.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE EN ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SALUD:

Conoce las complicaciones que pueden acontecer durante y tras la intervención, además de las limitaciones de la misma.

 

DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS4

DIAGNÓSTICO: (00025) Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos relacionado con alteración de la ingesta de líquidos.

RESULTADOS:

(2305) Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

  • (230501) Vías aéreas permeables.
  • (230502) Presión arterial sistólica.
  • (230503) Presión arterial diastólica.
  • (230505) Temperatura corporal.
  • (230511) Ritmo respiratorio.
  • (230512) Saturación de oxígeno.
  • (230515) Diuresis.
  • (230520) Drenado de los drenajes/tubos de la herida.

INTERVENCIONES:

(4130) Monitorización de líquidos.

  • Monitorizar las entradas y salidas en todos los pacientes con tratamiento I.V., infusiones subcutáneas, alimentación enteral, SNG, catéteres urinarios, vómitos, diarrea, drenajes de heridas, drenajes torácicos y afecciones médicas que afecten al balance de líquidos.
  • Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
  • Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
  • Mantener unos gráficos precisos sobre la referencia de los recipientes de líquidos para asegurar la estandarización de las mediciones de los mismos.
  • Administrar líquidos, según corresponda.
  • Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.

(1872) Control drenaje torácico.

  • Vigilar que no haya fugas de aire audibles.
  • Controlar el funcionamiento correcto de los dispositivos, la colocación adecuada en el espacio pleural, y la permeabilidad del tubo.
  • Observar y registrar el volumen, tono, color y la consistencia del drenaje del pulmón.

(6650) Vigilancia.

  • Monitorizar los signos vitales.
  • Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.
  • Observar si hay infección.
  • Comprobar la perfusión tisular.
  • Vigilar el patrón de eliminación.

 

DIAGNÓSTICO: (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica relacionado con tabaquismo.

RESULTADOS:

(2303) Recuperación posterior al procedimiento.

  • [230327] Perfusión tisular de la herida.
  • [230331] Cantidad de drenado de los drenajes/tubos de la herida.

(0703) Severidad de la herida.

  • [70301] Erupción.
  • [70305] Drenaje purulento.

INTERVENCIONES:

(3440) Cuidados del sitio de incisión.

  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
  • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
  • Limpiar la zona que rodee cualquier sitio de drenaje o tubo con drenaje en último lugar.
  • Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
  • Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema o inflamación.

(3660) Cuidado de heridas.

  • Limpiar y realizar la cura de la herida.
  • Reforzar el apósito, si es necesario.
  • Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

 

DIAGNÓSTICO: (000132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos y manifestado por postura de evitación del dolor y expresión facial de dolor.

RESULTADOS:

(1605) Control del dolor.

  • (160502) Reconoce el comienzo del dolor.
  • (160509) Reconoce los síntomas asociados del dolor.
  • (160516) Describe el dolor.

INTERVENCIONES:

(2214) Administración de analgésicos: intraespinal.

  • Comprobar la permeabilidad y funcionamiento del catéter intraespinal.
  • Asegúrese de que el sitio del catéter esté visible y cubierto con un apósito transparente para vigilarlo.
  • Comenzar la infusión continua del agente analgésico después de que se haya comprobado la colocación correcta del catéter, y controlar el flujo para asegurar el aporte de la dosis prescrita de la medicación.
  • Controlar la temperatura, presión arterial, respiración, pulso y nivel de consciencia a intervalos adecuados y registrarlos en el diagrama gráfico.
  • Vigilar la eficacia de los analgésicos.
  • Documentar el entumecimiento, el hormigueo o la sensación normal y el bloqueo motor usando los dermatomos apropiados.
  • Aumentar la dosis epidural, en función de la intensidad del dolor.
  • Proporcionar medicamentos complementarios para aliviar el dolor.

 

CONCLUSIONES

El balance hídrico del paciente durante su estancia en la unidad de reanimación postquirúrgica fue óptimo. La herida quirúrgica no presenta signos de infección y el drenaje torácico no presenta fugas ni débito fuera de los parámetros esperados. A la hora de darle el alta de dicha unidad el paciente presentaba una buena saturación basal superior a 97% de O2. El dolor fue controlado mediante analgesia IV e intraespinal. Se deriva a planta de cirugía torácica con drenaje thopaz y catéter epidural. En planta seguirá tratamiento y se vigilará evolución previa alta hospitalaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

1.TOPDOCTORS. [Online]; 2020. Acceso 30 de Julio de 2022. Disponible en: https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/lobectomia#.

2.Clínica Quirúrgica del Tórax. [Online]; 2022. Acceso 30 de Julio de 2022. Disponible en: https://torax.org/cirugia-del-torax/lobectomia-pulmonar/.

3.Martín CH. Universidad de Valladolid. [Online].; 2016. Acceso 30 de Julio de 2022. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/.

4.NNN Consult. [Recurso electrónico]; 2022. Acceso 30 de Julio de 2022. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/.

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos