Caso clínico: plan de cuidados de enfermería al paciente geriátrico pluripatológico con insuficiencia respiratoria aguda.

AUTORES

1. Cristina Ballano Muñoz. Graduada Universitaria en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Juan Lafuente Romea. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad Ciencias de la salud de Zaragoza. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Andrea Vega Valderas. Graduada Universitaria en Enfermería, Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Andrea Siller Chueca. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Alicia Pérez Villalba. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. María Muñoz Figueras. Graduada Universitaria en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Debido al crecimiento del desarrollo socioeconómico en la UE, se ha producido un aumento altamente notable de la esperanza de vida. Los datos refieren que en 2001, solo el 16% de la población tenía 65 años o más, frente al 21% registrado en 2020, suponiendo el aumento de 5 puntos porcentuales. Dicho aumento de este grupo poblacional supone un aumento de las necesidades del paciente geriátrico, y del gasto de los recursos disponibles.

El paciente geriátrico se caracteriza por la pluripatología y la manifestación de la enfermedad en formas atípicas, la polifarmacia, cronicidad de la enfermedad y dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

El caso presente analiza en mayor profundidad la patología y problemática geriátrica, abordando desde un plan de cuidados de enfermería según sus necesidades y estableciendo unas intervenciones, empleando el lenguaje de la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Geriatría, pluripatología, insuficiencia respiratoria aguda, proceso de atención de enfermería.

 

ABSTRACT

Because of the growth of socio-economic development in the EU, there has been a highly noticeable increase in life expectancy. The data indicates that in 2001, only 16% of the population was 65 years of age or older, compared to 21% registered in 2020, assuming an increase of 5 percentage points. This increase in this population group implies an increase in the needs of the geriatric patient, and in the expenditure of available resources.

The geriatric patient is characterized by multiple pathologies and the manifestation of the disease in atypical forms, polypharmacy, chronicity of the disease and difficulty in carrying out the basic activities of daily living (ABVD).

The present case analyzes in greater depth the geriatric pathology and problems, approaching it from a nursing care plan according to their needs and establishing some interventions, using the language of the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

 

KEY WORDS

Geriatrics, polypathology, acute respiratory failure, nursing care process.

 

INTRODUCCIÓN

Debido al crecimiento del desarrollo socioeconómico en la UE, se ha producido un aumento altamente notable de la esperanza de vida. Los datos refieren que en 2001, solo el 16% de la población tenía 65 años o más, frente al 21% registrado en 2020, suponiendo el aumento de 5 puntos porcentuales. Dicho aumento de este grupo poblacional supone un aumento de las necesidades del paciente geriátrico, y del gasto de los recursos disponibles^1,2.

El paciente geriátrico se caracteriza por la pluripatología y la manifestación de la enfermedad en formas atípicas, la polifarmacia, cronicidad de la enfermedad y dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) ².

Uno de los múltiples cambios en el organismo durante el envejecimiento acontece en el sistema respiratorio. Se modifican los parámetros ventilatorios, disminuyendo la capacidad respiratoria máxima, la elasticidad de la caja torácica, aumentando la rigidez de las estructuras internas de los bronquios y aumentando la fatigabilidad^1,3.

La insuficiencia respiratoria está ocasionada por diferentes procesos, tales como las infecciones del sistema respiratorio. Un estudio refiere que la tasa de hospitalización de los ancianos con neumonía es del 75%. Dada la elevada tasa en relación a los ingresos de pacientes ancianos por procesos respiratorios agudos, cobra importancia un buen manejo de los recursos y una ampliación de los conocimientos por parte del personal sanitario⁵.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 76 años viene de urgencias y es derivado a planta de agudos. Revisando la documentación al ingreso, comprobamos su diagnóstico médico: Insuficiencia respiratoria producida por exacerbación aguda de asma. Test de antígenos de Covid19 negativo.

Toma de constantes. TA: 135/68 mmHg, FC 84 lpm, glucemia de 95 mg/dl, Tª 35,8ºC y Saturación de oxígeno de 90%O2 con mascarilla venturi a 8 lpm, eupneico y con buena coloración. Consciente y desorientado en el espacio.

Antecedentes: Exacerbaciones agudas producidas por asma, DM II, hiperplasia benigna de próstata, dislipemia.

Alérgico al nolotil. Talla: 183cm. Peso: 87 kg.

El tratamiento pautado por la médica de planta es el siguiente:

• Metilprednisolona 20 mg (IV) cada 8h.
• Suero glucosalino 500ml (IV) cada 12h.
• Macrogol (Desayuno, Comida, Cena).
• Lorazepam 1gr a las 22h.
• Salbutamol 100 mcg/ dosis cada 12h.
• Acenocumarol según pauta en merienda.
• Metformina (Desayuno, Cena).
• Tamsulosina (Desayuno).
• Finasterida (Desayuno).

 

Dieta: Turmix sin espesantes. Levantamientos al sillón en turno de mañana y tarde.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respira normalmente.

El paciente deriva a urgencias, con motivo de una saturación de 82%O2, con taquipnea, tiraje respiratorio y dificultad para hablar. Ingresa con un nivel de 90%O2 y mascarilla tipo venturi a 8 lpm.

Paciente asmático, con pauta de salbutamol si precisa. Habitualmente emplea el producto sanitario en procesos alérgicos que le dificultan la respiración. Exfumador de 5 cigarrillos/día desde hace 27 años.

Refiere presentar fatiga en algunas ocasiones, por lo que para obtener información con mayor precisión decidimos emplear una escala de disnea. Utilizamos la Escala de disnea de Medical Research Council. El paciente indica que necesita pararse tras andar unos 100 m., por lo que adjudicamos grado 3, demostrando cierto grado de disnea provocado por la fatiga de la edad.

Comer y beber adecuadamente.

El paciente presenta dificultad para masticar y deglutir la comida, por lo que lleva una dieta tipo túrmix (triturada) sin espesantes. Alérgico al anisakis.

Carece de sensación de sed, por lo que ingiere pocos líquidos, trata de tomar al menos un vaso de agua en cada comida (5 en total) al día. Sin embargo, traga bien los líquidos. Mantiene la piel seca y deshidratada, con pérdida de turgencia.

Eliminar los desechos corporales.

Incontinencia de esfínteres tanto urinario como fecal, por lo que es portador de braga-pañal fija. Aunque no es continente, sí que es capaz de limpiarse tanto después de orinar como de defecar y entrar y salir solo del cuarto de baño.

Debido a la deshidratación suele cursar con episodios de estreñimiento, por lo que tiene pauta de laxantes.

Moverse y mantener una buena postura.

Tiene dificultades para moverse por sí mismo, debido al deterioro musculoesquelético provocado por la edad. Por ello, aunque por casa es capaz de desplazarse sin ayuda, precisa de bastón para salir a la calle. Valoramos pasarle la escala Barthel para medir su independencia de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Obtenemos como resultado una puntuación de 50, que corresponde a la dependencia moderada, en el límite rozando con dependencia severa. Para mantener la movilidad durante la estancia en la unidad se realizarán levantamientos al sillón durante la mañana y la tarde.

Comprobamos que tanto la zona de la región del sacro y los talones no presentan UPPs. Realizamos la Escala de Norton, empleada para la valoración de riesgo de úlcera por presión. El resultado es de 12, por lo que encontramos riesgo evidente de aparición de UPP⁷.

Dormir y descansar.

Se despierta varias veces a lo largo de la noche, por lo que la calidad del sueño es baja. Refiere algo de insomnio, por lo que a veces precisa zolpidem.

Vestirse y desvestirse.

M.R.M escoge, recoge y se coloca la ropa por sí mismo de forma coherente al clima. Es independiente.

Mantener la Tª dentro de los límites normales.

Al ingreso tomamos Tª. 35,8ºC. Temperatura estable. Elige la ropa de acuerdo a la temperatura exterior; mantiene calor corporal en invierno y elige prendas menos abrigadas en verano.

Mantener el cuerpo limpio.

Debido a sus problemas de movilidad e incontinencia, tiene dificultades para mantener una buena higiene y precisa ayuda en el aseo, por lo que lo indicaremos al equipo de auxiliares. Dependiente parcial.

Peligros ambientales.

Al ingreso colocamos acceso venoso periférico, por lo que presenta los riesgos relacionados con la colocación de dicho catéter, como son el traumatismo vascular e infecciones.

Colocamos barandillas para evitar posibles caídas.

Comunicarse.

El paciente presenta alteraciones sensoriales auditivas. Lleva audífonos en ambos oídos, pero incluso con ellos es necesario elevar la voz para poder establecer una comunicación. Paciente consciente, y algo desorientado. Habla normal.

Estado cognitivo confuso; no sabe dónde está ni qué hace en el hospital, sin embargo, receptivo en la escucha, buena comprensión.

Vivir según las creencias.

M.R.M es religioso católico no practicante, por lo que no presenta necesidades religiosas. Sus creencias culturales no afectan a la colaboración con los sanitarios.

Trabajo satisfactorio.

Agricultor desde los 20 años, se jubiló con 63. Satisfecho con su trabajo del campo, acude a su pueblo cuando tiene ocasión.

Ocio y actividades recreativas.

Valoramos el aspecto social del paciente. En el día a día se mantiene ocupado bajando al bar de su barrio y jugando a las cartas. También disfruta pasando tiempo con su hija y nietos. Podemos deducir la cercanía de su relación especialmente con la hija, quien estaba presente al momento del ingreso; la familiar es receptiva ante las indicaciones de enfermería para poder otorgar buenos cuidados a su padre, la identificamos como la cuidadora principal.

Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

Mantiene interés por su situación actual y plantea las dudas que le surgen. Receptivo con el personal de enfermería.

 

DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS E INTERVENCIONES

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c asma m/p hipoxemia.

NOC [0415] Estado respiratorio.

• INDICADOR: [41508] Saturación de oxígeno: ESCALA 02. Grado de desviación de una norma o estándar establecido: Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.
• OBJETIVO: Enfermería tratará de mantener la saturación de oxígeno en valores normales durante la estancia hospitalaria.

 

NIC [3320] Oxigenoterapia.

• Enfermería preparará el equipo de oxígeno y administrará a través de un sistema calefactado y humidificado desde el momento del ingreso, vigilará el flujo de litros de oxígeno cada turno y controlará la eficacia de la oxigenoterapia mediante el pulsioxímetro en las toma de constantes hasta el alta del paciente.

 

NOC [0704] Autocontrol: asma.

• INDICADOR: [70401] Inicia acciones para evitar desencadenantes personales. ESCALA 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido [70434] Utiliza correctamente inhaladores, difusores y nebulizadores. ESCALA 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.
• OBJETIVO: Enfermería conseguirá que el paciente conozca y aprenda el funcionamiento de su inhalador antes de que se realice el alta.

 

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

• Enfermería realizará la EpS pertinente sobre los inhaladores en el momento que se administren; para que el paciente comprenda su utilización, además de los desencadenantes personales de la exacerbación.

 

NANDA [00011] Estreñimiento.

NOC [0501] Eliminación intestinal.

• INDICADOR: [50110] Estreñimiento. ESCALA 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso. Escala Likert: 2. Sustancialmente comprometido
• OBJETIVO: El paciente reducirá su nivel de estreñimiento durante la estancia hospitalaria.

 

NIC [2390] Prescribir medicación.

• INTERVENCIÓN: Enfermería consultará con el médico al ingreso, y administrar laxantes o enemas según indicaciones a lo largo de la estancia del paciente.

 

NANDA [00095] Insomnio.

NOC [0004] Sueño.

• INDICADORES: [404] Calidad del sueño. ESCALA 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.
• OBJETIVO: Enfermería administra la medicación prescrita para mantener una buena calidad del sueño durante la estancia hospitalaria.

 

NIC [2300] Administración de medicación.

• Enfermería ayudará al paciente a tomar la medicación y/o administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas (si parenteral) según indicaciones durante la estancia hospitalaria.

 

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• INDICADOR: [110121] Eritema. ESCALA 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.
• OBJETIVO: Enfermería prevendrá la aparición de UPP mientras el paciente se encuentra en estancia hospitalaria.

 

NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.

• INTERVENCIÓN: Enfermería registrará el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario, y vigilará estrechamente cualquier zona enrojecida. El paciente utilizará colchón antiescaras, comprobando la enfermería su correcto funcionamiento al ingreso. Enfermería realizará cura preventiva cada 2/3 días según proceda, hasta el alta hospitalaria.

 

EVALUACIÓN

La evaluación es la última fase del PAE. En ella, revaloramos los objetivos asignados al paciente comparando su estado actual con el inicial.

OBJETIVO: Enfermería tratará de mantener la saturación de oxígeno en valores normales durante la estancia hospitalaria. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

Enfermería ha conseguido mantener la saturación en rango correcto, hasta poder retirar la oxigenoterapia. Escala Likert: 5. Sin desviación del rango normal. Resultado positivo.

OBJETIVO: Enfermería conseguirá que el paciente conozca y aprenda el funcionamiento de su inhalador antes de que se realice el alta. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

Enfermería realizó la EpS pertinente, y comprobó que el paciente conocía el funcionamiento del inhalador. Realizamos la EpS pertinente sobre las causas de las exacerbaciones, pero aunque le ha quedado algo más claro no tenemos claro que vaya a seguir del todo nuestras indicaciones. Escala Likert: 4. Levemente comprometido. Resultado positivo.

OBJETIVO: El paciente reducirá su nivel de estreñimiento durante la estancia hospitalaria. Escala Likert: 2. Sustancialmente comprometido.

Enfermería administró los laxantes y enema correspondiente a la pauta, favoreciendo así la evacuación intestinal. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido. Resultado positivo.

OBJETIVO: Enfermería administra la medicación prescrita para mantener una buena calidad del sueño durante la estancia hospitalaria. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

Enfermería administró medicación para el sueño, pero no fue efectiva. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido. Resultado negativo.

OBJETIVO: Enfermería prevendrá la aparición de UPP mientras el paciente se encuentra en estancia hospitalaria. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

Enfermería realizó la inspección y curas preventivas pertinentes, disminuyendo así el eritema de la zona. Escala Likert: 4. Levemente comprometido. Resultado positivo.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Debido a que el motivo del ingreso es una insuficiencia respiratoria, deberemos priorizar esta alteración fisiológica; por lo que comenzaremos con la preparación del equipo humidificado y conectaremos a la mascarilla venturi. Aseguraremos la velocidad de flujo de oxígeno, a 8 lpm y colocamos el pulsioxímetro para comprobar que mantiene una saturación adecuada. Registramos actividad. Posteriormente, comprobamos el funcionamiento del colchón antiescaras, y realizaremos una cura preventiva con ácidos grasos hiperoxigenados, taloneras y venda de algodón (vellband) protector. Finalmente colocamos una malla de sujeción del algodón y anotamos la próxima cura a los 3 días. Registramos datos del estado de los talones y cura, y actividad de revisión de colchón antiescaras.

Tras estas actividades en el turno del ingreso, procedemos a realizar un seguimiento del paciente. Comprobamos la prescripción de laxantes del médico, pautados en la comida, y administramos de forma diaria. El paciente no mantiene un buen hábito intestinal, por lo que el facultativo pauta enema que resulta efectivo. Posteriormente continúa con la toma de laxantes de forma efectiva. Registramos administración de laxantes y enemas.

En cuanto al insomnio, enfermería administra la medicación correspondiente en el horario de la cena para favorecer una mayor calidad del sueño, la cual resulta efectiva. Registramos administración de benzodiacepinas.

El paciente ya se encuentra estable con la ayuda de la oxigenoterapia, manteniendo la oxigenación a 91%O2, rangos normales. Vamos realizando la medición en cada toma de constantes, encontrando un aumento lento pero progresivo, registrando constantes. A los 2 días, comprobamos que la saturación ha aumentado hasta un 97%O2, por lo que los facultativos indican la reducción de velocidad de flujo de oxígeno progresivamente hasta 4 lpm, cambiando la mascarilla venturi a gafas nasales. Realizamos cambio y registramos.

Continuando con la educación para el paciente, le explicamos en el turno de tarde del día del ingreso el funcionamiento de su inhalador, forma, tiempos y cantidad de administración; asegurándonos de el entendimiento de ambos. Aunque al principio M.R.M no muestra demasiado interés, incidimos en las consecuencias que puede tener la falta de adherencia al tratamiento, y en su caso como factor de riesgo para un consiguiente episodio de insuficiencia de nuevo. Realizamos la EpS de forma consecutiva los siguientes turnos, de forma más breve, simplemente asegurándonos de que lo ha entendido y cumple la pauta. Registramos en actividades de enfermería.

Finalmente, a los 7 días se baja el nivel de O2 a 2 lpm ya que mantiene saturaciones de 94%O2 y se realiza el alta del paciente. Registramos cambios del paciente según protocolo del centro y entregamos informe de alta de enfermería. La planificación del proceso de atención de enfermería se ha ejecutado con normalidad, siguiendo los objetivos por medio de las intervenciones indicadas. Sin incidencias, no ha sido necesario realizar ningún camio en la planificación.

 

BIBLIOGRAFÍA

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