AUTORES
- Beatriz Miguel Palacios. Diplomada en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Nuria Bedoya Chocán. Celadora. Hospital Tres Mares. Reinosa (Cantabria).
- Nuria Sánchez Garrigós. Diplomada en Enfermería. Hospital General de Valdepeñas. Ciudad Real.
- María Teresa Bartolomé Bueno. FP2 Administrativo. Clínica del Pilar. Zaragoza.
- Noelia Loren Valles. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
- José Antonio Ortín Clavería. Grado en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética hereditaria multisistémica autosómica recesiva (ambos progenitores deben ser portadores de la enfermedad) letal, más frecuente en la raza caucásica, presentando un aumento de prevalencia en la población hispana en las últimas décadas, pero gracias al mejor conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad y al tratamiento multidisciplinario de estos enfermos, se ha convertido en una enfermedad crónica con una supervivencia sobre los 40 años en países desarrollados. Su prevalencia es variable, en nuestro país es de 1 entre 8.000 a 10.000 recién nacidos vivos.
La mayoría de los niños con fibrosis quística permanecen con buena salud hasta que llegan a la adultez. Con el tiempo, la enfermedad pulmonar empeora hasta tal punto que la persona queda incapacitada. La muerte casi siempre es ocasionada por complicaciones pulmonares.
PALABRAS CLAVE
Fibrosis quística, fisioterapia respiratoria, cribado neonatal, fisioterapia, genética.
ABSTRACT
Cystic Fibrosis is a genetics hereditary multisystemic autosomal recessive illness (both parents must be carriers of the disease) lethal, more common in Caucasians, presenting an increase in prevalence in the Hispanic population in the last decades, but thanks to the best knowledge of the pathophysiology of this disease and the multidisciplinary treatment of these patients, has become a chronic disease with survival over 40 years in developed countries. Its prevalence is variable, in our country is 1 in 8.000 to 10.000 live births.
Most children with cystic fibrosis remain in good health until they reach adulthood. Over time, lung disease worsens to such an extent the person is disabled. Death is almost always caused by pulmonary complications.
KEY WORDS
Cystic fibrosis, respiratory physiotherapy, neonatal screening, physiotherapy, genetics.
DESARROLLO DEL TEMA
“Pobre niño aquél al que al besarle su frente sabe a sal, un embrujo pesa sobre él y no tardará en morir”, observación recogida en el antiguo folclore popular del Norte de Europa.
Las primeras descripciones de la enfermedad se remontan al siglo XVII, pero la primera descripción clínica de la FQ se debe a Andersen quien en 1.938 publicó una detallada revisión de los signos de esta enfermedad incluyendo la asociación con el íleo meconial; esta autora atribuía esta enfermedad a una deficiencia de vitamina A.
Farber, en 1.943, propuso el término de mucoviscidosis, en base a los hallazgos encontrados en las autopsias de pacientes fallecidos por FQ.
En 1.989 se descubrió el gen regulador de la Conductancia Transmembrana de la Fibrosis Quística, CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) ubicado en el brazo largo del cromosoma 71,3. La función de la proteína CFTR es la de ser un canal de cloro regulador del transporte iónico a través de la membrana apical de las células epiteliales.
Al ser una enfermedad monogénica se han podido realizar múltiples estudios que relacionan genotipo y fenotipo profundizando en el conocimiento a cerca de la patología. A día de hoy, se han identificado más de 2.000 mutaciones diferentes en el gen CFTR, aproximadamente 242 de ellas provocan FQ pero la mayoría son raras1,6. Según la consecuencia en la mutación del gen en la síntesis, estructura o función de la proteína CFTR (ésta se encuentra por todo el organismo) las modificaciones han sido clasificadas en grupos, siendo la clasificación más frecuente:
Clase I: defecto de síntesis.
Clase II: defecto de tráfico y procesamiento de la proteína debido al mal plegamiento de ella.
Clase III: defecto de regulación del canal CFTR.
Clase IV: disminución de conductancia del canal.
Clase V: disminución de síntesis proteica.
Clase VI: disminución de estabilidad proteica.
ETIOPATOGENIA:
La FQ causada por mutaciones en el gen que codifica la proteína reguladora del transporte de cloro en la membrana celular9 es una enfermedad de las células epiteliales exocrinas que conlleva un espesamiento y disminución del contenido de agua, sodio y cloro en las secreciones, lo que provoca infecciones e inflamación que destruyen zonas del pulmón, hígado, páncreas y sistema reproductor, principalmente. Este espesamiento en las mucosidades hace que sea más fácil la acumulación de bacterias o pequeños organismos que entran en los pulmones y provocan infecciones respiratorias1. La formación de estas secreciones espesas son el resultado final de un flujo alterado de iones cloruro e iones sodio y del agua que les acompaña1,11.
F508del es la mutación más común del gen CFTR, se estima que más de dos tercios de todas las mutaciones del gen CFTR a nivel mundial son F508del. Algunas de las mutaciones de genes CFTR más comunes son G542X, G551D, N1303K, W1282X o S549R1, ésta última siendo más frecuente en nuestro país6.
Las personas con FQ pueden tener dos copias de la misma mutación de FQ o dos mutaciones de FQ diferentes9.
CUADRO CLÍNICO:
La proteína CFTR se encuentra por todo el cuerpo, consecuentemente las personas con FQ pueden experimentar manifestaciones multisistémicas. Estos síntomas y su gravedad pueden variar de un enfermo a otro resultado de las mutaciones del gen CFTR, de la genética y del entorno de cada individuo. La FQ se puede manifestar en forma asintomática, oligosintomática o con una amplia diversidad de síntomas y signos en las distintas edades de manifestación, desde el recién nacido al adulto. Actualmente, el diagnóstico se realiza, con mayor frecuencia, en recién nacidos asintomáticos detectados mediante la estrategia de screening neonatal y en etapas pediátrica y del adulto ante la expresión clínica de síntomas y signos8.
SÍNTOMAS PULMONARES Y DE LOS SENOS PARANASALES:
-Sibilancias.
-Dificultad para respirar, fatiga.
-Tos persistente que produce flemas espesas (esputos).
-Infecciones pulmonares por bacterias como Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia y Staphylococcus aureus.
-Bronquiectasias.
-Episodios recurrentes de neumonía.
-Congestión y dolor o presión sinusal causados por infección o pólipos nasales.
SÍNTOMAS DIGESTIVOS:
En la exploración es común la presencia de distensión abdominal, secundaria a la mal digestión de los alimentos y el aumento de los mismos sin digerir en la luz intestinal. En una persona con FQ, la mucosidad puede bloquear los conductos pancreáticos, dificultando el trabajo de las enzimas, lo cual puede derivar en falta de crecimiento, pubertad retrasada y poco aumento de peso, heces grasientas y abultadas o dificultad para mover los intestinos, síndrome de obstrucción intestinal distal y/o enfermedad por reflujo gastroesofágico. Las deposiciones son abundantes y fétidas por el incremento de proteínas y aceitosas -pálidas por la esteatorrea. En ocasiones, se pueden apreciar edemas secundarios a hipoproteinemia debido a una ingesta escasa y a pérdidas aumentadas. Incluso, pueden manifestar pancreatitis.
En los recién nacidos pueden incluir, retraso en el crecimiento, incapacidad para aumentar de peso normalmente durante la niñez y ausencia de deposiciones durante las primeras 24 a 48 horas de vida11.
La piel puede manifestar irritación (eccema o dermatitis) y debido a la disfunción de la proteína CFTR, presentar piel con sabor salado; dedos malformados6,7.
A nivel hepático, los tubos pequeños del hígado se pueden bloquear provocando irritación y formación de cicatrices (cirrosis hepática)
En cuanto al sistema reproductor, aunque un pequeño porcentaje de hombres con FQ pueden ser capaces de concebir de manera natural, la mayoría son estériles y en las mujeres, un moco espeso y pegajoso puede reducir su fertilidad.
- La densidad ósea se halla reducida particularmente por los niveles reducidos de vitamina D.
En torno a 1/3 de los adultos con FQ padecen diabetes relacionada con la FQ.
DIAGNÓSTICO:
Un diagnóstico temprano de FQ y un plan de tratamiento pueden mejorar tanto la supervivencia como la calidad de vida. El control y vigilancia son muy importantes.
La FQ normalmente se diagnostica al nacer, existe una prueba de diagnóstico prenatal realizada durante el embarazo para ver si el feto tiene FQ (normalmente esto sólo se usa con padres que tienen una historia familiar de FQ8)
El diagnóstico se realiza por los antecedentes familiares, el cuadro clínico, la determinación de los electrolitos en el sudor y el estudio genético. Desde la década de los 80 se dispone además de la determinación de tripsina inmunorreactiva como método de screening neonatal en la primera semana de vida, un alto nivel de tripsinógeno inmunorreactivo, sugiere una posible FQ, confirmado posteriormente con electrolitos en el sudor7. En casos dudosos, puede determinarse la diferencia de potencial transepitelial nasal, que mide el voltaje que resulta del flujo de iones a través de la membrana epitelial. El diagnóstico prenatal es posible, mediante biopsia de vellosidades coriónicas, cuando existen antecedentes de FQ familiares3.
La evaluación de la disfunción del canal de conductancia de transmembrana de FQ es de trascendental importancia para definir el diagnóstico. Se observa mediante:
- La prueba de sudor con una determinación anormal de cloruro.
Es la prueba más importante para confirmar el diagnóstico ante la sospecha clínica. La secreción de las glándulas sudoríparas de los pacientes con FQ es isosmolar, igual que en los pacientes normales, pero en los fibróticos quísticos no se produce la reabsorción de sodio y cloro por lo que estos iones están aumentados en el sudor. Fueron Darling y di Sant´Agnese los primeros que describieron el test del sudor11.
Un resultado de screening neonatal positivo o historia familiar de FQ, es primordial que sea realizada estrictamente de acuerdo con las normas internacionales del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), 2009. Se confirma la enfermedad cuando un paciente con síntomas compatibles, screening neonatal positivo o historia familiar de FQ, demuestra una concentración de cloruro igual o superior a 60 mmol/l. Es probable la FQ si los valores se encuentran en los límites intermedios de cloruros (de 30 a 59 mmol/l) y es improbable tener FQ en el rango normal (cloruros por debajo de 30 mmol/l).
- Identificación de mutaciones del CFTR causantes de la enfermedad.
Se recomienda usar las últimas definiciones de la base de datos del proyecto CFTR2 (http://www.cftr2.org) para evaluar el diagnóstico de FQ:
• Mutación causante de la FQ: en individuos con dos de estas copias en alelos separados, se confirma el diagnóstico (igualmente, se necesita la confirmación del sudor con valores > 30 mmol/l).
• Mutación de consecuencia clínica variable: es la mutación que, en combinación con una causante de FQ u otra mutación de consecuencia clínica variable, puede causar FQ.
• Mutación no caracterizada, indefinida: mutación que no ha sido evaluada por CFTR2 y puede ser causante de enfermedad o de consecuencia clínica variable o benigna.
• Mutación que no causa FQ: con una o más de ellas, es poco probable que tengan FQ como resultado de ese alelo.
- Análisis funcional del CFTR, como diferencia de potencial nasal o medición de la corriente intestinal.
Desde 2015 está incluida la FQ en toda España dentro la llamada prueba del talón a los recién nacidos o cribado neonatal. El diagnóstico precoz es clave para conseguir una mayor esperanza de vida y una mejora en la calidad de la misma10.
POSIBLES COMPLICACIONES:
-La complicación más común es la infección respiratoria crónica. Es uno de los tipos de enfermedad pulmonar crónica más común en niños y adultos jóvenes. Es posible que se necesite oxigenoterapia a medida que la enfermedad pulmonar empeore. En el niño las más frecuentes son las bronquiectasias, la hemoptisis, el neumotórax, las bullas en neumonía por S. Aureus, las atelectasias, la bronquiolitis, el asma por reflujo gastroesofágico y el empiema.
En el adulto son las bronquiectasias, la hemoptisis, el neumotórax, las atelectasias, el empiema, la aspergiosis broncopulmonar alérgica, el cor pulmonale, el fallo respiratorio, la sepsis pulmonar y la bronquiolitis obliterante (trasplante11).
-Problemas intestinales, como los cálculos biliares, la obstrucción intestinal y el prolapso rectal.
-Expectoración con sangre.
-Diabetes, deben ser tratados con insulina, no se recomiendan los agentes hipoglucemiantes orales.
-Insuficiencia hepática, pancreatitis y/o cirrosis biliar. Los pacientes con insuficiencia pancreática deberán recibir suplementos de vitaminas A, D, E, K y Zinc.
-Desnutrición. Se evaluará la implementación de nutrición enteral ante la imposibilidad de consumir las calorías y proteínas necesarias para cumplir las metas de crecimiento a pesar de una intervención adecuada. Se recomienda la sonda nasogástrica cuando se prevé un uso a corto plazo (≤ 3 meses) o como ensayo de tolerancia previo a la gastrostomía.
-Sinusitis y pólipos nasales.
-Osteoporosis y artritis.
-Neumonías recidivantes y/o neumotórax.
-Complicaciones cardíacas de dos tipos: el cor pulmonale secundario a enfermedad pulmonar crónica del niño mayor, lo más frecuente; y la insuficiencia cardíaca aguda del lactante con fibrosis miocárdica, más rara.
-Cáncer colorrectal7.
TRATAMIENTO:
Actualmente no existe una cura para la FQ pero existen tratamientos que pueden aliviar los síntomas, reducir las complicaciones y mejorar la calidad de vida, como es la antibioterapia, la fisioterapia respiratoria, los moduladores CFTR, la nutrición y el ejercicio físico10.
En 1.983 se realiza el primer trasplante de pulmón en un paciente fibroquístico, en la Universidad de Pittsburgh, en la situación de fracaso respiratorio terminal1,3.
La evaluación microbiológica de las secreciones bronquiales en busca de patógenos bacterianos debe realizarse a través de muestras, como el esputo, al igual que a través de estudios de sensibilidad in vitro con el fin de administrar al paciente la combinación antibiótica bactericida más eficaz. El lavado broncoalveolar es una herramienta de gran utilidad en los pacientes menores de 6 años, especialmente en los que haya duda con respecto a los cultivos obtenidos por esputo inducido, dada la importancia de la detección precoz de la infección por Pseudomonas aeruginosa.
Hay que atender al círculo vicioso que se produce entre la infección, la inflamación y la obstrucción bronquial que conduce al daño pulmonar estructural y, como última etapa, a la insuficiencia respiratoria y a la muerte de los pacientes. La controversia acerca de si la infección o la inflamación es el evento inicial aún no ha sido resuelta. Está bien establecido que, cuando existen microorganismos en la vía aérea, hay mayor inflamación con aumento de la elastasa del neutrófilo, factor de riesgo al igual que la presencia de microorganismos en la vía aérea para el desarrollo de bronquiectasias. Tanto la presencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) como la de Pseudomonas aeruginosa en forma crónica, producen una mayor pérdida de la función pulmonar. Las infecciones de las vías aéreas superiores, aunque sean de probable origen viral, deben ser tratadas con antibióticos, ya que aumentan las posibilidades de sobreinfección bacteriana. Los aminoglucósidos se administrarán en una sola dosis diaria para disminuir su toxicidad. Ante una infección crónica, se debe continuar con tobramicina inhalada o colistimetato inhalado en meses alternos o continuos según el criterio clínico del neumólogo.
El Aspergillus fumigatus puede ser encontrado frecuentemente en el esputo de los pacientes con FQ; en muchas ocasiones, en forma asintomática con un niño normal y parámetros de aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) poco claros o ausentes. Se recomienda el itraconazol como primera opción terapéutica. La bronquitis por Aspergillus se reconoce como una forma de enfermedad en la cual crece el hongo en el esputo y causa síntomas respiratorios crónicos con más exacerbaciones. Se sugiere el tratamiento con medicación antifúngica cuando se observa el deterioro de la función respiratoria que no responde a la terapia antibacteriana.
La Rifampicina es el agente de tratamiento de primera línea en infecciones por micobacterias, especialmente por el bacilo de Koch8.
Por ello, la antibioterapia ha sido uno de los factores determinantes del mejor pronóstico de la FQ. Se utiliza tanto para combatir la infección bronquial crónica, como las exacerbaciones infecciosas. En personas con infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa, la aerosolterapia antibiótica a largo plazo, consigue la estabilización de la persona, reduce los brotes de exacerbación y mejora la función pulmonar. En la infección bronquial crónica por otros patógenos, no existe evidencia suficiente sobre la eficacia de esta terapia. En tratamientos antibióticos de exacerbaciones respiratorias leves o moderadas, debe utilizarse la vía oral siempre que sea posible, en los casos graves requieren tratamiento endovenoso con uno o más fármacos según la sensibilidad del patógeno responsable10.
La fisioterapia respiratoria es la piedra angular del tratamiento de estos pacientes. Consiste básicamente en la limpieza bronquial diaria de las secreciones respiratorias con el fin de evitar la acumulación de mucosidad en los bronquios y prevenir la infección. El uso de las diferentes técnicas de fisioterapia respiratoria va a depender de la situación del paciente, su edad y grado de colaboración.
Se debe hacer una valoración del paciente, una anamnesis, una exploración física básica y las pruebas complementarias necesarias, datos de laboratorio, estudio radiológico y pruebas de función respiratoria… Son datos primordiales las características de la tos, la expectoración, la disnea, el dolor torácico, la actitud postura, el biotipo y la frecuencia respiratoria, posibles acropaquias, alteraciones cutáneas, alteraciones anatómicas del tórax o de la columna vertebral…La percusión y la vibración realizadas sobre el tórax durante la espiración son esenciales para conseguir desplazar las secreciones de la parte más distal hacia las vías aéreas de más calibre para que ayudadas de la posición de drenaje, lleguen a la parte superior para su posterior evacuación.
La terapia de inhalación es una parte importante en el tratamiento de la FQ. El fisioterapeuta debe coordinar la terapia inhalatoria con las técnicas fisioterápicas para desbloquear las vías respiratorias. Existen broncodilatadores esteroides inhalados, antibióticos inhalados y agentes para disminuir la viscosidad del moco, inhaladores presurizados y de polvo seco y nebulizadores ultrasónicos y tipo jet.
Los broncodilatadores inhalados se recomienda su uso por su acción broncodilatadora y facilitadora del transporte mucociliar. Se recomienda usar previo a la fisioterapia respiratoria los B2-adrenérgicos de corta duración o bromuro de ipratropio. La Dnasa recombinante humana (dornasa alfa) ha demostrado su seguridad y eficacia en pacientes de 5 o más años con afectación pulmonar moderada. El suero salino hipertónico nebulizado ha descrito su valor como inductor de la expectoración en diferentes patologías11.
Los dispositivos de presión espiratoria positiva (PEP) proporcionan contrapresión a las vías respiratorias durante la espiración. En general, la eficacia de la PEP es similar a la de otros métodos de fisioterapia torácica como el drenaje postural con percusión, el ciclo activo de técnicas respiratorias, el drenaje autógeno, los dispositivos de PEP oscilatorios como el flutter y la acapella, los dispositivos de oscilación torácica como el «Vest» y la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BIPAP).
Existe una gran cantidad de pruebas para apoyar el uso de la PEP como una técnica independiente de limpieza de las vías respiratorias en la FQ. Numerosos estudios encontraron que la PEP es igual a otras técnicas comparadas; sin embargo, algunos estudios a largo plazo indican que la PEP puede ser superior a otras técnicas. Estos estudios han demostrado la existencia de menos exacerbaciones y una menor necesidad de tratamiento con antibióticos9.
Los pacientes que padecen FQ suelen desarrollar durante la evolución de su enfermedad una cifosis dorsal acompañada casi siempre por una hiperlordosis lumbar. Esta deformidad conlleva rigidez de la caja torácica, falta de flexibilidad de la columna, aumento de los diámetros torácicos y retracción de la musculatura anterior y superior del tórax.
En los pacientes trasplantados de pulmón, el fisioterapeuta se encargará de enseñar ejercicios preoperatorios respiratorios, drenajes posturales y el uso adecuado de la tos. En el postoperatorio los objetivos consistirán en mantener una óptima función pulmonar, favorecer la deambulación precoz y aumentar la tolerancia al ejercicio. La fisioterapia se iniciará cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable11.
La ventilación a percusión intrapulmonar es una técnica de higiene bronquial proporcionada por un dispositivo que genera percusiones a alta frecuencia, alto flujo y baja presión, con la intención de reclutar alvéolos colapsados y movilizar secreciones bronquiales en las vías aéreas distales. Unifica tres tratamientos en uno, terapia de nebulización (isotónica/ hipertónica), generación de presión espiratoria positiva (PEP) y oscilación continua de alta frecuencia. Puede ser aplicada durante las exacerbaciones o períodos de estabilidad, independientemente de la edad y la colaboración del paciente. Aunque no es el tratamiento de primera línea para los pacientes con exacerbación, es considerado en situaciones especiales de difícil resolución que no responden a las terapias convencionales.
La ventilación no invasiva utilizada como higiene bronquial aumenta el gasto energético de los músculos respiratorios, la disnea y la fatiga. Se utiliza como técnica de tratamiento en los pacientes gravemente enfermos. Entre los principales mecanismos de acción se encuentra la descarga de los músculos respiratorios que es ejercida durante la administración de presión positiva en la vía aérea.
La Sociedad Americana de Cuidados Respiratorios recomienda que se tengan en cuenta las siguientes indicaciones para la derivación de pacientes a rehabilitación respiratoria: disnea de reposo o de esfuerzo, disminución de la tolerancia al ejercicio, disminución de la calidad de vida, incremento en el uso de los recursos hospitalarios, cirugía pulmonar, ansiedad y pánico asociado a la disnea. En contraposición, no se recomienda la rehabilitación respiratoria en enfermedad cardíaca inestable, problemas ortopédicos, presencia de otras enfermedades agudas, falta de motivación, compromiso cognitivo y enfermedad psiquiátrica grave. La rehabilitación respiratoria reduce la disnea y aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora el apetito, disminuye la ansiedad y la depresión y se relaciona con una mejoría en la calidad de vida. Un programa de ejercicios individualizado ofrece a los pacientes con FQ la oportunidad de mejorar la capacidad de ejercicio sin ninguna consecuencia negativa aparente8.
Las terapias moduladoras de la proteína CFTR (fármacos conocidos como moduladores) son unos medicamentos innovadores que tratan la causa subyacente de la FQ (el mal funcionamiento del canal) y no sus síntomas, frenando el deterioro que produce la enfermedad10. Se han clasificado en 5 grupos según su efecto sobre los auxiliares de CFTR: potenciadores, correctores, estabilizadores, agentes de lectura y amplificadores. Dentro de ellos los más relevantes actualmente son los potenciadores y correctores1. Ninguna de estas terapias son lo suficientemente efectivas como para usarlas como tratamientos únicos. Las terapias sintomáticas convencionales (antibióticos, mucolíticos, fisioterapia, soporte nutricional…) que permiten a gran cantidad de pacientes llegar a la vida adulta, son de gran importancia y deben continuar. Existen dos tipos: las potenciadoras y las correctoras. Las potenciadoras mejoran la apertura del canal de CFTR para incrementar el transporte del cloro cuando la proteína está inserta en la membrana apical. Las correctoras actúan mejorando el tráfico intracelular de la proteína desde el retículo endoplásmico hacia la membrana celular8.
Ivacaftor fue la primera terapia moduladora del regulador de la conductancia transmembrana de la FQ autorizada para el tratamiento de personas con FQ con mutaciones genéticas específicas que causan la FQ5. Es un potenciador cuyo efecto es incrementar el tiempo que el canal CFTR está abierto, lo que permite el transporte de cloro. Inicialmente estudiada para la mutación G551D, ha demostrado disminuir los valores de cloro en el test de sudor, mejorar la función pulmonar y la calidad de vida y disminuir significativamente las exacerbaciones respiratorias. Está indicado en pacientes con, al menos, una mutación que responda al Ivacaftor basado en estudios clínicos o in vitro. Aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) a partir de los 4 meses y por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) a partir de los 6 años. Además de la mutación G551D, se ha aprobado su uso para otras 32 mutaciones conocidas.
La asociación del potenciador, ivacaftor y del corrector, lumacaftor, mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones. Ha sido aprobado por la FDA a partir de los 2 años y, recientemente, por la ANMAT a partir de los 6 años.
La asociación del corrector, tezacaftor y del potenciador, ivacaftor, ha demostrado mejoría de la función pulmonar, de la calidad de vida y reducción del 35 % de las exacerbaciones respiratorias. Aprobado por ANMAT a partir de los 6 años.
A fines de 2019, se aprobó, en Estados Unidos, la triple combinación de 2 correctores (elexacaftor + tezacaftor) y un potenciador (ivacaftor) para pacientes mayores de 12 años con una sola copia de la mutación F508del independientemente de la segunda mutación. Con esta nueva terapia altamente efectiva, la función pulmonar aumentó de modo significativo y disminuyeron las exacerbaciones respiratorias en un 63 % y los niveles de cloro en el sudor. Los efectos adversos fueron, en su mayoría, leves o moderados8.
De momento en España están aprobados y financiados por el SNS los medicamentos:
-Kalydeco® (Ivacaftor), indicado para personas con FQ de 12 meses de edad y mayores, con al menos una de nueve mutaciones específicas: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N y S549R. También para la mutación R117H en personas mayores de 18 años.
-Orkambi® (Ivacaftor/ Lumacaftor)Indicado para personas con FQ de 6 a 11 años con dos copias de la mutación F508del.
Disminuye el número de exacerbaciones en un 30-39%, logra una mejoría en el índice de masa corporal, enlentecimiento del deterioro de la función pulmonar y mejoría en la función pulmonar, disminución en niveles de cloro en sudor y mejoría en marcadores de función pancreática1.
-En 2.018, la FDA y EMA aprobaron la combinación de Tezacaftor/Ivacaftor (Symdeko® o Symkevi®, Farmacéutica Vertex) en pacientes mayores de 12 años, al año siguiente se autorizó su uso en pacientes mayores de 6 años1 con dos copias de la mutación F508del, así como personas con una sola copia F508del más una de las 14 mutaciones de función residual.
En Noviembre de 2.021, España hizo historia aprobando la financiación del medicamento Kaftrio® tras haber llegado a un acuerdo con la Farmacéutica Vertex para su financiación e inclusión dentro del SNS, tratamiento que ha cambiado las vidas de muchas personas con Fibrosis Quística. Gracias a este acuerdo, el medicamento modulador Kaftrio® (ivacaftor / tezacaftor / elexacaftor)compuesto por dos correctores (Elexacaftor y Tezacaftor) y un potenciador (Ivacaftor) está incluido en el SNS desde el 1 de diciembre de 2.021 para personas con FQ que tengan 12 o más años con al menos una copia de la mutación F508del en el gen CFTR, independientemente de su otra mutación. Supuso que más del 70% de las personas con Fibrosis Quística en España, hayan sido susceptibles de recibir este tratamiento frenando el deterioro que produce la enfermedad. Hace que el canal de cloro, que en estos pacientes no está o no funciona, se sintetice bien de tal forma que logre funcionar. Ha demostrado una mejoría en la función pulmonar,en el índice de masa corporal y una disminución de las exacerbaciones en un 40-60 % . Es útil para enlentecer la progresión de la enfermedad y, por lo tanto, retrasar o incluso evitar la necesidad de un trasplante pulmonar en el futuro.
A las pocas horas de haber iniciado el tratamiento, ya empiezan a notar los beneficios. La función pulmonar, el número de exacerbaciones, el estado nutricional, síntomas como la tos y la expectoración mejoran de forma sustancial. Es la primera vez que se realiza un tratamiento de la causa y no de las consecuencias que genera la enfermedad, un tratamiento con resultados nunca vistos hasta ahora.
Recientemente, la Comisión Europea ha otorgado la aprobación para ampliar su indicación para el tratamiento de personas con FQ que tengan entre 6 y 11 años con al menos una copia de la mutación F508del en el gen CFTR, independientemente de su otra mutación2,10.
El estado nutricional juega un papel muy importante en la supervivencia de las personas con Fibrosis Quística. Se ha demostrado su relación con el pronóstico de la enfermedad pulmonar y, durante la edad pediátrica, su influencia en el crecimiento. Por tanto, es un objetivo primordial conseguir un estado nutricional y un crecimiento normales. La causa de la malnutrición se debe tanto al aumento de las necesidades como de las pérdidas. La composición de la dieta ha de ser similar a la de una persona normal, con un discreto aumento de grasa si existe insuficiencia pancreática y una correcta suplementación de enzimas pancreáticas para ayudar a absorber las grasas, proteínas y suplementos vitamínicos, sobre todo, las vitaminas A, D, E y K. Así, se deben establecer unos hábitos alimentarios sanos para toda la vida e incluir una dieta rica en carbohidratos, proteínas y grasas. La cantidad exacta de energía y grasa necesaria varía de una persona a otra6,7,10.
El objetivo de las Unidades de FQ deben ser conseguir un estado nutricional y un crecimiento normal de sus pacientes a cualquier edad. El control antropométrico permitirá valorar el crecimiento y el estado nutricional de los pacientes11.
En las personas con Fibrosis Quística el ejercicio físico consigue a largo plazo adaptaciones y cambios en órganos tan importantes como el pulmón, el corazón, el tejido óseo y el tejido muscular, fortaleciéndose y manteniéndolos en una mejor condición, se considera uno de los pilares básicos en el manejo de la FQ6,10.
Así mismo, se ha facilitado plantear tratamientos personalizados, ajustados al fenotipo del paciente1.
Estudios en niños de 4 a 60 meses no pudieron demostrar la reducción de las exacerbaciones durante la administración de la solución salina hipertónica, datos recientes han mostrado su eficacia para mejorar parámetros de función pulmonar en la población de 36 a 72 meses de edad11. Es muy recomendable la aplicación de la vacuna anual antigripal y antineumocócica de polisacáridos, así como, formar parte de un grupo de apoyo para la FQ7.
Así mismo, un número creciente de estrategias en terapia génica han sido probadas para intentar curar la FQ sin éxito. Esta nueva tecnología es prometedora ya que permite generar nuevas herramientas experimentales y terapéuticas para una amplia variedad de cambios de CFTR. Estudios in vitro con líneas celulares derivadas de pacientes con probabilidades raras y poco frecuentes de CFTR, dan una alternativa para evaluar y predecir una respuesta terapéutica a nivel individual1.
El pronóstico de los pacientes con FQ ha mejorado sustancialmente. La evaluación de la progresión de la enfermedad se basa en la medición del Volumen Espirado Forzado al primer segundo (VEF1) mediante espirometría, es clave para monitorizar la función pulmonar, evaluar su severidad, progresión y buscar la presencia de hiperreactividad bronquial4.
CONCLUSIÓN
La fibrosis quística es un trastorno que requiere una dedicación diaria desde el conocimiento de su diagnóstico para que personas afectadas(niños y adultos jóvenes) puedan recibir una atención multidisciplinar por parte de profesionales, habiendo que educar igualmente a los padres para sobrellevar lo mejor posible dicha afección. La adherencia al tratamiento es primordial para que la evolución de la enfermedad sea la mejor posible.
La FQ es un ejemplo de medicina de precisión, pero aún existen desafíos en cuanto a accesibilidad a terapias y ofrecer tratamiento a aquellos pacientes con mutaciones no contempladas en los fármacos disponibles o con respuesta inadecuada.
Aún queda mucho camino por recorrer en las posibilidades terapéuticas individualizadas para pacientes con FQ. Las terapias existentes si bien agrupan a un número importante de pacientes, aún dejan fuera a muchos otros o quienes por eventos adversos no pueden utilizar estos tratamientos de por vida.
Debido a su complejidad, la ayuda psicológica será primordial tanto para el propio afectado como para sus familiares para que no decaigan en su constante lucha por la vida.
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