Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en el paciente con dificultad respiratoria.

AUTORES

1. Juan Lafuente Romea. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Andrea Vega Valderas. Graduada Universitaria en Enfermería, Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Andrea Siller Chueca. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad Ciencias de la salud de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Alicia Pérez Villalba. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad Ciencias de la salud de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Muñoz Figueras. Graduada Universitaria en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Cristina Ballano Muñoz. Graduada Universitaria en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

En el caso presentado tratamos un paciente con dificultad respiratoria agravada en los días previos comprometiendo las actividades de la vida cotidiana y provocando la asistencia a urgencias.

Analizando el caso según las necesidades de V. Henderson y a través de la consulta de NANDA-NOC-NIC actualizada elaboramos un plan de cuidados.

PALABRAS CLAVE

Enfermedades respiratorias, unidad de cuidados intensivos y neumonía.

ABSTRACT

In the case presented, we treated a patient with acute respiratory failure exacerbated in previous days causing difficulties in his daily life and forcing him to visit urgent cases.

Analyzing the case according to V. Henderson necessities and through the consultation of the updated NANDA-NOC-NIC, we will develop a care plan.

KEY WORDS

Respiratory diseases, intensive care unit and pneumonia.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye un importante problema sanitario y constituye la tercera causa de muerte a nivel mundial y la primera de origen infeccioso. La gravedad y la evolución de las NAC van condicionadas tanto por la virulencia de los agentes causales, como por las condiciones personales de cada paciente. Según cifras internacionales, la mortalidad general de los pacientes hospitalizados por NAC varía entre 4 y 18% alcanzando el 50% en casos que requieren ingreso en unidades de intensivos¹.

El riesgo de NAC es mayor en pacientes con mecanismos de defensa alterados, muchas de estas alteraciones se asocian a una mortalidad más elevada. Algunos de los factores vinculados a mayor riesgo de NAC son la edad, las enfermedades cardíacas crónicas, enfermedades respiratorias crónicas, renal, o hepática y el tabaquismo².

El diagnóstico de NAC es clínico, los síntomas más habituales son taquipnea, disnea, tos, fiebre y dolor torácico. Con la aparición de estos síntomas, asociados o no hallazgos patológicos en la auscultación pulmonar, se debe efectuar el diagnóstico de presunción de NAC, que será validado mediante la realización de una radiografía de tórax².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 61 años que acude a urgencias acompañado por su hermano por presentar dificultad respiratoria desde hace una semana que se ha agravado en los últimos 2 días, que se hace presente en reposo pero que se acentúa notablemente con los esfuerzos de tipo medio como subir escaleras, cuestas, etc.

En la valoración presenta disnea intensa, taquicardia, taquipnea, hiperventilación, cianosis en las zonas distales como dedos, lóbulos de las orejas, desorientación, habla de manera confusa, hipertermia de 38.9 º C.

En las pruebas realizadas destacan leucocitosis, SatO2 64%, hipercapnia de 82%, así como Rx con condensación bipulmonar en lóbulos superiores e inferiores. Se procede a tramitar el ingreso en intensivos por intento fallido de solucionar el problema mediante el uso de BIPAP.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN MODELO V. HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR

Gravemente comprometida, necesitando soporte ventilatorio e ingreso en cuidados intensivos debido a los signos y síntomas que presenta a su llegada y en la valoración de urgencias.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER

Necesita asistencia para realizar las comidas debido a que la dificultad respiratoria se acentúa al mínimo esfuerzo y requiere control y tiempo para evitar las desaturaciones.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Patrón eliminatorio no modificado.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA

Se instaura reposo absoluto en cama a su llegada a UCI, se recomiendan cambios posturales y mantenimiento de postura cómoda.

NECESIDAD DE DESCANSO

Alterada por todas las complicaciones respiratorias que dificultan la conciliación del sueño y su mantenimiento provocando un descanso insuficiente.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

No valorable durante su estancia en UCI, habitualmente independiente.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Presenta temperatura corporal elevada 38,9ºC precisando medicación para el control de la misma.

NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO INTEGRIDAD CUTÁNEA

Necesidad cubierta por el equipo de UCI, paciente dependiente de higiene al estar en reposo absoluto en cama debido a la disnea y las dificultades respiratorias que le provoca el movimiento.

NECESIDAD EVITAR PELIGROS ENTORNO

Al ingreso confuso e incapaz de controlar su entorno, necesidad sustituida por el control y supervisión del equipo de UCI.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

Habla confusa y con esfuerzo debido a la desorientación y fatiga.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Necesidad de trabajar no valorable debido a la enfermedad, habitualmente cubierta.

NECESIDAD DE OCIO Y RECREO

Su hermano nos comenta que sale ocasionalmente a andar, también al finalizar la jornada laboral le gusta quedarse a tomar algo con los compañeros de trabajo.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

No valorable actualmente, al ingreso desorientado y desconocemos si con la esperada mejoría querrá conocer más acerca de su proceso respiratorio.

DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS

DIAGNÓSTICO [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p taquipnea, hipercapnia e hiperventilación

RESULTADOS

[0415] Estado respiratorio

• [41501] Frecuencia respiratoria.
• [41508] Saturación de oxígeno.
• [41513] Cianosis.
• [41515] Disnea de pequeños esfuerzos.
• [41519] Deterioro cognitivo.
• [41530] Fiebre.
• [41532] Vías aéreas permeables.

INTERVENCIONES

[3350] Monitorización respiratoria:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
• Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
• Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen corriente, según corresponda.
• Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
• Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
• Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

[3302] Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva:

• Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte ventilatorio no invasivo.
• Asegurar que las alarmas del respirador están conectadas.
• Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2.
• Controlar la efectividad de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
• Asegurar períodos de reposo diarios (p. ej., 15-30 minutos cada 4-6 horas).
• Asegurar el cambio de los circuitos del ventilador cada 24 horas.
• Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momento (p. ej., bolsa de reanimación manual conectada a oxígeno, mascarillas, equipo/suministros de succión) incluidos los preparativos necesarios si se producen caídas de tensión eléctrica.

DIAGNÓSTICO [00033] Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disminución de la saturación arterial de oxígeno.

RESULTADOS:

[0007] Nivel de fatiga.

• [719] Calidad del descanso.
• [721] Equilibrio actividad/reposo.
• [724] Saturación de oxígeno.
• [726] Función inmunitaria.
• [727] Función neurológica .

INTERVENCIONES:

[1800] Ayuda con el autocuidado

• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
• Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
• Establecer una rutina de actividades de autocuidado.

RESULTADOS:

[0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

• [41103] Ritmo respiratorio.
• [41111] pH arterial.
• [41116] Hallazgos de rayos X de tórax.
• [41124] Dificultad para respirar con el ventilador.
• [41125] Ansiedad.
• [41131] Infección pulmonar.

INTERVENCIONES:

[2380] Manejo de la medicación.

• Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirles y/o el protocolo.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de medicación, según corresponda.
• Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.

CONCLUSIONES

Paciente que ingresa en la unidad por un cuadro de dificultad respiratoria agravado con sintomatología muy limitante. Tras las pruebas se deciden su ingreso en intensivos para instaurar tratamiento y facilitar su vigilancia.

A su llegada se inicia un plan de cuidados asociado al tratamiento médico. El plan conlleva medicación, soporte ventilatorio controlado y vigilancia continua del estado respiratorio del paciente, con ello se pretende ir desvinculando progresivamente al paciente de los equipos de ventilación a través de sus distintos modos.

Finalmente, el paciente responde de manera adecuada a la medicación, su estado ventilatorio mejora y se retiran las ayudas respiratorias de manera gradual. Cuando el paciente ya no necesita monitorización continua recibe el alta a planta para finalizar el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. RODRIGO ALONSO, MAGDALENA SANTILLÁN BARLETTA CRISTIAN L. RODRÍGUEZ, FLAVIA A. MAINERO, VIRGINIA OLIVA, DANIELA P. VÉNICA, JUAN P. CAEIRO, et al. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES QUE REQUIRIERON HOSPITALIZACIÓN [Internet]. [citado 10 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.medicinabuenosaires.com/PMID/33611243.pdf
2. GUSTAVO LOPARDO, ADRIANA BASOMBRÍO, EUGENIA DI LIBERO, MARCELO GAÑETE, CORINA NEMIROVSKY, CAROLINA OSUNA, et al. NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD EN ADULTOS. RECOMENDACIONES SOBRE SU ATENCIÓN [Internet]. Buenos Aires, Argentina: Sociedad Argentina de Infectología; [citado 10 de abril de 2023]. Disponible en: http://medicinabuenosaires.com/revistas/vol75-15/n4/245-257-Med75-4-6365-Lopardo-.pdf