Rotura parcial del tendón de Aquiles: un caso clínico de colaboración entre fisioterapia y atención primaria.

AUTORES

1. Paloma Durá Galiana. Graduado en Medicina, Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria CS Alagón (Zaragoza).
2. Silvia Bruna Benito. Hospital Clínico Universitario.
3. María Carmen Valero Gimeno. Hospital Clínico Universitario.
4. Andrea Casbas Bazán. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster Oficial en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. C.S Alagón.
5. Rocío Escriche Ros. Licenciada en Medicina y Cirugía, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S Alagón (Zaragoza).
6. Natalia Gascon Vera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Cooperación Internacional por la Cátedra de Cooperación Internacional de Unizar. Experto en Cooperación Internacional para la Enfermería por la UCAV. C.S Alagón.

RESUMEN

La ruptura del tendón de Aquiles es una patología infradiagnosticada con una incidencia de entre 5 a 18 casos por cada 100.000 habitantes y que suele llevar un retraso en el diagnóstico: hasta un 25% de los casos no son diagnosticados en la primera evaluación.

Es importante tener un alto índice de sospecha, así como realizar una adecuada exploración física de los pacientes con un mecanismo lesional sugerente. Las maniobras de exploración específicas (Thompson, Matles y la palpación de la brecha tendinosa) aumentan notablemente la sensibilidad para el diagnóstico.

PALABRAS CLAVE

Ruptura de tendón de Aquiles, atención primaria, urgencia traumatológica.

ABSTRACT

Achilles tendon rupture is an underdiagnosed pathology with an incidence of between 5 and 18 cases per 100,000 inhabitants and that usually has a delay in diagnosis: up to 25% of cases are not diagnosed in the first evaluation.
It is important to have a high index of suspicion, as well as to perform an adequate physical examination of patients with a suggestive lesion mechanism. Specific exploration maneuvers (Thompson, Matles, and palpation of the tendon gap) significantly increase the sensitivity for diagnosis.

KEY WORDS

Achilles tendon rupture, primary care, trauma emergency.

INTRODUCCIÓN

La tendinopatía es una patología tanto de atletas competitivos y no competitivos, así como de personas sedentarias¹. Es el tendón más comúnmente roto y tiene una incidencia en la población general de entre 5 a 18 casos por cada 100.000 habitantes, aunque esto puede variar entre algunos grupos poblacionales^{2, 3}. Aproximadamente un 80% de los casos suceden en prácticas deportivas no competitivas, y un 10% de los pacientes con una ruptura del tendón de Aquiles tenían una lesión preexistente.

El mecanismo lesional de la ruptura ocurre mayoritariamente en la fase de despegue (al empezar a correr o saltar) con la rodilla en extensión (50% de los pacientes), y pisar posteriormente y de forma inadvertida un agujero en el suelo (17%) con una extensión abrupta del tobillo o flexión del mismo (10%)⁴.

Aunque es una patología traumatológica relativamente común, hasta un 25% de los casos no son diagnosticados en la primera evaluación, resultando en un retraso en el diagnóstico que contribuye a la cronificación de la lesión⁵.

Por el elevado porcentaje de diagnóstico tardío, es una patología para considerar los traumatismos de tobillo y conocer sus mecanismos lesionales para tener un alto índice de sospecha en atención primaria para su correcto diagnóstico mediante exploración física.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 47 años que es valorado en urgencias hospitalarias por dolor a nivel del talón y de gemelo del pie derecho de unas 3 semanas de evolución, que inicia tras realizar un giro forzado mientras jugaba al fútbol con amigos.

En la exploración inicial en urgencias del hospital destaca una inflamación generalizada de la articulación del tobillo, con inflamación local a nivel del maléolo externo sin equimosis. Dolor a palpación de ligamento peroneo-astragalino anterior y posterior y ligamento peroneo-calcáneo. Tendón de Aquiles Íntegro, aunque doloroso a la palpación, maniobra de Thompson negativo. Movilidad conservada pero dolorosa a la flexo-extensión y a la eversión e inversión del tobillo. No alteraciones vasculonerviosas distales, no signos de trombosis venosa profunda.

Radiografía de tobillo anteroposterior y lateral: No se aprecian alteraciones osteoarticulares agudas.

Se le dio de alta con analgesia con un vendaje compresivo y analgesia con ibuprofeno 400mg cada 8 horas.

Inicia un seguimiento por parte de su médico de atención primaria donde iniciamos una baja laboral por este motivo con controles presenciales semanales. Al no mejorar el dolor, a los 10 días de atención en urgencias, se realiza una derivación a fisioterapia de atención primaria para valoración y tratamiento donde se ve por primera vez diez días después. En su exploración les impresiona una rotura parcial del tendón de Aquiles, por lo que contactan con nosotros por teléfono para informar de las sospechas, y se remite de nuevo a urgencias hospitalarias al día siguiente para revaloración.

Ecografía: Tendinosis aquílea derecha con probable rotura parcial intrasustancia dado el contexto propuesto. Ante los resultados, traumatología remite al paciente a seguimiento en consultas externas, y actualmente está pendiente de realizar una resonancia magnética y de iniciar rehabilitación.

DISCUSIÓN

Como se ha mencionado en la introducción, la afectación del tendón de Aquiles es una patología altamente infradiagnosticada. En este caso, el diagnóstico se demoró más de un mes y fue fundamental la colaboración activa entre el servicio de fisioterapia de atención primaria con el médico de cabecera del paciente, que permitieron el diagnóstico de la patología y el posterior manejo.

Por ello es muy importante tener presente los mecanismos lesionales típicos, la forma de presentación, así como la exploración física. Una Hay que diferenciar entre tendinopatía y ruptura tendinosa

• Tendinopatía: Los pacientes se suelen quejar de tumefacción a 2-6 centímetros de la inserción del calcáneo. Se suele dar en deportistas que han llevado su actividad física por encima de la habilidad de reparación del tendón para curar los microtraumas del estrés continuado o tras entrenamiento riguroso prolongado. El dolor se describe como de quemazón, empeora con la actividad física y suele mejorar con el reposo
• Ruptura de tendón: Ocurre cuando se ejerce mucha fuerza en el tendón de Aquiles en una actividad física que suele ser extenuante. Clínicamente muchos pacientes notan un golpe intenso en la parte posterior del tobillo, conocido como signo de la pedrada, seguido de dolor intenso. El dolo no tiene que estar presente necesariamente. A diferencia de los esguinces, donde la clínica aparece al apoyar el pie, en la ruptura la clínica aparece cuando se empuja con el pie en la fase de despegue.

Una ruptura completa suele ser fácil de diagnosticar en el momento, no obstante, existen factores que pueden provocar un fracaso en el diagnóstico inicial, como es en el caso de nuestro paciente.

• El paciente es capaz de realizar flexión plantar del pie.
• El paciente es capaz de caminar.
• El tendón no es doloroso a la palpación.
• El examinador no palpa defectos en el tendón de Aquiles.

En la valoración inicial se debe realizar una anamnesis completa, que incluya los mecanismos lesionales. Habitualmente encontraremos 3 signos: Debilidad en la flexión plantar del tobillo, una brecha palpable de 4 a 6 cm a nivel proximal del calcáneo y un signo de Thompson positivo⁶.

Para la exploración hay que tumbar en prono al paciente con los pies colgando al final de la camilla. Es importante evaluar edema, hematomas sugerentes de la ruptura del tendón, heridas y la integridad de otros tendones flexores, el edema o un hematoma podrían enmascarar el defecto del tendón⁷. La palpación tiene una sensibilidad de un 73% y una especificidad del 89% a la hora de detectar la ruptura parcial del tendón⁸ y es útil compararlo con la extremidad contralateral.

• Maniobra de Thompson: Con el paciente en decúbito prono, se comprime la pantorrilla. Esta maniobra debería desencadenar una flexión plantar si está sano.
  • Flexión ausente o disminuida: Indica un desgarro completo.
  • Si es parcial la maniobra puede ser normal.
• Prueba de Matles: Para evaluar la tensión en reposo. Se coloca al paciente en decúbito prono y se flexiona la rodilla a 90º acortando el gastrocnemio. A continuación, se comparan ambos pies.
  • Flexión plantar del tobillo a 20-30º: El tendón calcáneo está intacto.
  • Si el tendón calcáneo está desgarrado el pie caerá a una posición neutral.
• Palpación de brecha tendinosa: El paciente se pone de pie sobre la pierna afectada, entonces palmaremos suavemente el trayecto del tendón calcáneo. Si se palpa una brecha indica ruptura del tendón.

Si las tres pruebas son positivas la sensibilidad para la detección es de hasta el 100% [GARRAS], según la Sociedad Americana de Cirujanos Traumatológicos (American Academy of Orthopedic Surgeons) para diagnosticar solo se precisan uno de los 3 signos.

Se debe realizar una exploración vasculonerviosa. Deberíamos historiar también antecedentes clínicos de diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica, historia de mala cicatrización y de eventos tromboembólicos⁹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. 2000 Feb;29(2):135-46. doi: 10.2165/00007256-200029020-00005.
2. Sheth U, Wasserstein D, Jenkinson R, Moineddin R, Kreder H, Jaglal SB. The epidemiology and trends in management of acute Achilles tendon ruptures in Ontario, Canada: a population-based study of 27 607 patients. Bone Joint J. 2017 Jan;99-B(1):78-86. doi: 10.1302/0301-620X.99B1.BJJ-2016-0434.R1. PMID: 28053261.
3. Miller CP, Chiodo CP. Open Repair of Achilles Tendon Ruptures. Tech Foot Ankle Surg 2017;16:62-67
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5. Maffulli N, Ajis A, Longo UG, Denaro V. Chronic rupture of tendo Achillis. Foot Ankle Clin. 2007 Dec;12(4):583-96, vi. doi: 10.1016/j.fcl.2007.07.007. PMID: 17996617.
6. Leppilahti J, Orava S. Total Achilles tendon rupture. A review. Sports Med. 1998 Feb; 25(2):79-100. doi: 10.2165/00007256-199825020-00002. PMID: 9519398.
7. Hattrup SJ, Johnson KA. A review of ruptures of the Achilles tendon. Foot Ankle 1985;6(01):34-38.
8. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med. 1998 Mar-Apr;26 (2):266-70. doi: 10.1177/03635465980260021801. PMID: 9548122.
9. Mansur NSB, Fonseca LF, Matsunaga FT, Baumfeld DS, Nery CA de S, Tamaoki MJS. Achilles Tendon Lesions – Part 2: Ruptures. Rev bras ortop [Internet]. 2020Nov;55(6):665–72. Available from: https://doi.org/10.1055/s-0040-1702948