Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en paciente con cuadro de infección de orina.

AUTORES

1. Laura Chinchilla Moliner. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Miriam Navas Monzón. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Esther Anton Esteban. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ana Pascual Macaya. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Israel Pedraza García. Diplomado en Enfermería por la Universidad CEU Cardenal Herrera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. María Berta Royo Caballero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son frecuentes en las personas mayores, especialmente en aquellos con deterioro cognitivo. Estos pacientes presentan un mayor riesgo debido a su dificultad para comunicar los síntomas, así como a consecuencia de los cambios que experimentan en su sistema inmune como consecuencia de la edad.

Las ITU en ancianos impactan negativamente en la calidad de vida y aumentan su morbimortalidad. El diagnóstico y tratamiento temprano son fundamentales para prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, la elección del tratamiento es complicada debido a comorbilidades y efectos secundarios de los antibióticos.

La atención de los profesionales de la salud y cuidadores es fundamental para su prevención y detección precoz. Por ello, tanto su educación como su concienciación son herramientas esenciales para prevenir las ITU en este tipo de paciente, constituyendo enfermería una pieza clave en este proceso.

 

PALABRAS CLAVE

ITU, infección, anciano, incontinencia urinaria, cuidado, atención. enfermería, diagnóstico, cuidadores.

 

ABSTRACT

Urinary tract infections (UTI) are common in older individuals, especially those with cognitive impairment. These patients are at a higher risk due to difficulty in communicating symptoms and as a result of age-related changes in their immune system.

UTI in the elderly have a negative impact on their quality of life and increase morbidity and mortality. Early diagnosis and treatment are crucial in preventing complications and improving quality of life. However, the choice of treatment is complicated due to comorbidities and side effects of antibiotics.

The attention of healthcare professionals and caregivers is essential for prevention and early detection. Therefore, education and awareness are essential tools in preventing UTI in this patient population, with nursing playing a key role in this process.

 

KEY WORDS

UTI, infection, elderly, urinary incontinence, care, attention, nursing, diagnoses, caregivers.

 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las afecciones más comunes en personas mayores, y se estima que entre el 25% y el 50% de las personas mayores de 65 años han experimentado una ITU en algún momento de sus vidas. Los pacientes ancianos con deterioro cognitivo tienen un mayor riesgo de desarrollar ITU debido a varios factores, como la dificultad para comunicar los síntomas, la incontinencia urinaria y la disminución de la capacidad del sistema inmunológico¹.

La infección del tracto urinario en pacientes ancianos con deterioro cognitivo es un problema importante de salud pública debido a sus implicaciones en la calidad de vida y la morbilidad asociada. Además, estos pacientes, tienen un mayor riesgo de hospitalización, de desarrollar complicaciones médicas y una mayor mortalidad en comparación con aquellos sin ITU. Por lo tanto, es esencial mejorar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las ITU en esta población vulnerable ².

La estrategia principal para evitar las complicaciones y reducir el impacto negativo en la calidad de vida de estos pacientes a causa de las ITU, se basa en el diagnóstico precoz y en el tratamiento oportuno de las mismas ³. Sin embargo, la elección del tratamiento puede ser complicada en pacientes ancianos con deterioro cognitivo debido a la necesidad de considerar la presencia de comorbilidades y los posibles efectos secundarios de los antibióticos ⁴.

Dado que la infección del tracto urinario en pacientes ancianos con deterioro cognitivo es una condición común y grave, requiere una atención cuidadosa y coordinada. Los profesionales de la salud y los cuidadores deben estar alerta a los síntomas de la ITU y tomar medidas preventivas para evitar complicaciones graves ^5,6. La educación y la concienciación son herramientas importantes para prevenir las ITUs de repetición y garantizar la calidad de vida de los ancianos con deterioro cognitivo⁶.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 95 años con antecedentes de enfermedad renal crónica y nefrectomía derecha por litiasis renal. Institucionalizada, deterioro cognitivo, dependiente total para ABVD, vida cama-sillón. Es derivada desde residencia por disminución del nivel de conciencia desde esta mañana con imposibilidad para tolerancia oral.

Me pongo en contacto con la residencia, comentan que la paciente se quejaba de molestias al orinar y se diagnosticó de infección de orina por combur test hace 1 mes en tratamiento con Monurol sin resolución, por lo que se cambió ayer tratamiento a Cefuroxima. Esta mañana ha presentado una disminución del nivel de conciencia, taquicardia y fiebre termometrada de 38.4 ºC.

Hace 2 semanas episodio de atragantamiento con la comida, por lo que se le ha comenzado a dar líquidos con espesantes. No refieren que la paciente tuviera síntomas respiratorios, pero sí relatan ambiente epidemiológico en residencia. Antecedentes de ITUs de repetición. En cultivos de mayo y junio de 2022 se aisló E. Coli BLEE.

 

MOTIVO DE CONSULTA:

Mujer de 95 años que acude por SOMNOLENCIA.

ANTECEDENTES:

Datos clínicos: AM: HTA, IRC (Cr 1.8).

IQ: colecistectomía, nefrectomía derecha por litiasis.

Medicación actual:

PARACETAMOL 500 MG. 1.0 cada 12 Horas; ADENURIC 80 MG. 1 cada 1 Día; OMEPRAZOL 20 MG. 1.0 cada 24 Horas; RISPERDAL 1MG/1ML SOLUCIÓN ORAL 4 cada 1 Día, OPTOVITE B12 1000 MCG. 1.0 cada 30 días; MIRTAZAPINA 45 MG. 1.0 cada 24 Horas; LORAZEPAM 1MG 1 Día; HIDROFEROL 0,266 MG. 1.0 cada 15 días; TORASEMIDA 10 MG. 1.0 cada 24 Horas; ANALGILASA 500 MG./30 MG./10 MG. (1-0-1).

ALERGIAS:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente somnolienta, apertura ocular al dolor, no obedece órdenes sencillas, articular alguna palabra. Palidez cutánea, sequedad de mucosas, boca sucia. Temblor mandibular y de EESS ya conocido.

• Tensión Arterial: 115/57 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca: 106 l.p.m.
• Temperatura: 37,90 ºC Timpánica.
• Saturación de oxígeno: 96%.

AC: rítmica, taquicardia, no ausculto soplos.

AP: respiración superficial, normoventilación con crepitantes en base izquierda a la auscultación anterior. Taquipneica a 36 rpm, sin trabajo respiratorio.

ABD: RHA+, blando, depresible, impresiona de dolor a la palpación en hipocondrio y flanco derechos, sin defensa abdominal ni signos de peritonismo, no palpo masas ni megalias.

EEII: no edemas ni signos de TVP.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

RX tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.

Analítica sanguínea:

• Bioquímica: glucosa 163, urea 282, creatinina 4.83 (FG calculado por CKD-EPI 7), proteínas totales 6.71, AST 67, ALT 50, GGT 50.
• FA 151, LDH 290, calcio 12.8, sodio 138, potasio 5.95, cloro 100, proteína C reactiva 218.8.
• Gasometría venosa: pH 7.3, pCO2: 48, CO3H: 23.1, lactato 3.9.
• Orina: turbia, hematíes 10-20, leucocitos >100/campo, flora bacteriana muy abundantes.
• Hemograma: hemoglobina 13.7, leucocitos 37.500 con 93.1% neutrófilos, plaquetas 206.000.
• Urocultivo: pendiente.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:

Cuadro de sépsis de origen urinario con reagudización de su insuficiencia renal. Decidimos ingreso en planta. Se informa a su familia.

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

• Paracetamol 1 gr iv
• SSF 500 c.c.
• S. Glucosalino 5% 500 cc a pasar en 1 hora.
• Pipe-tazo 2/0.25 g.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

599.0 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1. Necesidad de respirar normalmente: la paciente no presenta síntomas respiratorios, pero hay un ambiente epidemiológico en la residencia. Es necesario asegurar una ventilación adecuada y monitorizar los signos vitales para detectar cualquier signo de deterioro respiratorio.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: la paciente es dependiente para la alimentación, indican que en las últimas semanas ha presentado disfagia, por lo que requiere el uso de líquidos con espesantes.Se evidencia signo de pliegue positivo y sequedad de mucosas, indicando deshidratación.
3. Necesidad de eliminación: presenta incontinencia tanto urinaria como fecal, dependiente para las ABVD que precisa ayuda con el uso de pañales. En los últimos días ha referido además dificultad y disuria al orinar
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: movilidad reducida, pero continúa haciendo pie, precisa ayuda para la movilización, con una actividad diaria básica de sedestación entre cama-sillón.
5. Necesidad de dormir y descansar: de manera habitual, la paciente no precisa ayuda para conciliar el sueño, aunque a veces tiene episodios de desorientación transitoria que precisa de ayuda farmacológica.
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: la paciente precisa ayuda parcial para vestirse y desvestirse, se le coloca el camisón del hospital a su llegada a urgencias.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: tanto en la residencia como en urgencias presenta fiebre, termometrada en 37,9 ºC, por lo que precisa ayuda para normalizar la temperatura corporal, mediante la administración de antipiréticos.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel: con respecto al aseo, la paciente es totalmente dependiente, necesita ayuda para el mantenimiento de su higiene corporal. Se revisa el estado de su integridad cutánea, piel integra al ingreso. Se evidencia palidez cutánea y signos de deshidratación positivos. Escala NORTON: 12. Escala BRADEN: 13.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: la paciente presenta un deterioro cognitivo incipiente, con una desorientación tanto en tiempo como en espacio, lo que le impide percibir los peligros de su entorno. Precisa ayuda para mantener su seguridad. Se colocan ambas barandillas de la cama y únicamente se dejará levantada en el sillón si está supervisada por un acompañante, para evitar caídas accidentales. Escala DOWNTON: 5.
10. Necesidad de comunicación con los demás: pese a su deterioro cognitivo, la paciente es capaz de mantener una conversación y manifestar si presenta dolor o malestar. Juicio alterado de la realidad de su entorno, pero se presta colaboradora.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: a causa del deterioro cognitivo que presenta la paciente se hace muy difícil valorar su valores y creencias. Sus familiares indican que la paciente siempre ha sido creyente de la religión cristiana, por lo que se avisa al cura del hospital para que le dé la comunión diaria.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: aunque la paciente vive en una residencia, presenta un correcto soporte familiar de cuidado a su alrededor.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: la paciente habitualmente vive en un centro sociosanitario, donde realiza talleres de rehabilitación y terapia ocupacional grupal.
14. Necesidad de aprendizaje: aunque la paciente presenta un deterioro cognitivo, que le dificulta la realización de las ABVD, es capaz de realizar órdenes sencillas, por lo que para frenar su deterioro es fundamental potenciar su estimulación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC

NANDA 00007: Hipertermia r/c proceso infeccioso m/p aumento de la temperatura corporal por encima de los valores de normalidad.

NOC 0201: Control de la temperatura corporal.

NIC 6440: Monitoreo de la temperatura.

– Actividades:

Medir la temperatura corporal del paciente periódicamente según las indicaciones del médico.

Usar métodos precisos y fiables, como termómetros digitales, para obtener lecturas exactas.

Registrar las mediciones de temperatura y documentar cualquier cambio significativo.

Observar signos y síntomas asociados a la hipertermia, como sudoración excesiva o piel caliente al tacto.

NIC 0202: Intervenciones para el enfriamiento.

– Actividades:

Administración de antipiréticos según pauta médica.

Aplicar compresas frías en la frente, las axilas y la ingle para ayudar a reducir la temperatura corporal.

Fomentar la ingesta de líquidos fríos para hidratar al paciente y ayudar a regular la temperatura corporal.

Monitorizar los signos vitales, incluyendo la frecuencia cardíaca y la presión arterial, para evaluar la respuesta del paciente al enfriamiento.

NOC 1300: Alivio del malestar.

NIC 1310: Manejo del malestar físico.

– Actividades:

Evaluar y registrar los síntomas físicos relacionados con la hipertermia, como dolor de cabeza, fatiga o debilidad.

Brindar cuidados de enfermería para aliviar los síntomas físicos, como masajes suaves en áreas tensas o doloridas.

Proporcionar alivio del malestar físico mediante técnicas de refrigeración, como la aplicación de paños frescos o baños tibios.

Fomentar la hidratación adecuada para prevenir la deshidratación y aliviar la sensación de sequedad.

NIC 1802: Promoción de la comodidad

– Actividades:

Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable para el paciente, evitando los estímulos que pueden aumentar la temperatura corporal.

Brindar cuidados de higiene personal y mantener la piel seca y limpia para promover la comodidad.

Proporcionar alivio del malestar relacionado con la hipertermia, como el uso de compresas frías en áreas de mayor incomodidad.

Evaluar periódicamente el nivel de comodidad del paciente y ajustar las crisis en consecuencia.

 

NANDA 00016: Deterioro de la eliminación urinaria r/c sépsis de origen urinario m/p cambio en la frecuencia y el color de la orina.

NOC 0520: Control de la eliminación urinaria.

NIC 4620: Monitoreo de la eliminación urinaria.

– Actividades:

Realizar un seguimiento de la ingesta y producción de líquidos del paciente.

Registrar la cantidad y características de la orina eliminada.

Controlar el funcionamiento del sistema de drenaje urinario, como sondas o bolsas colectoras.

Evaluar la presencia de signos de retención urinaria, como distensión abdominal o molestias.

Informar cualquier cambio o anomalía al médico o al equipo de atención.

NIC 0522: Manejo de los dispositivos urinarios.

Actividades:

Realizar cuidados adecuados del catéter urinario, incluyendo la higiene y el cambio según sea necesario.

Observar signos de infección relacionados con los dispositivos urinarios, como fiebre o irritación.

Asegurar la correcta fijación y posición de los dispositivos urinarios para prevenir fugas o desplazamientos.

Brindar educación al paciente ya los cuidadores sobre el manejo y cuidado de los dispositivos urinarios.

NOC 0521: Control de la infección urinaria.

NIC 0420: Mantenimiento de la higiene urinaria.

– Actividades:

Promover la higiene adecuada del área perineal, utilizando técnicas de limpieza apropiadas.

Instruir al paciente ya los cuidadores sobre la importancia de mantener una buena higiene urinaria.

Fomentar la ingesta adecuada de líquidos para promover la dilución de la orina y el lavado del tracto urinario.

Evaluar periódicamente el estado de la piel y mucosas perineales para detectar signos de infección o inflamación, fomentando la detección precoz.

NIC 0524: Vigilancia de los signos de infección urinaria.

– Actividades:

Realizar evaluaciones regulares de los signos y síntomas de infección urinaria, como fiebre, dolor al orinar o cambios en la apariencia de la orina.

Realizar análisis de orina y otros estudios diagnósticos según sea necesario.

Registrar y comunicar cualquier cambio o hallazgo relevante al médico o al equipo de atención.

Proporcionar educación al paciente y a los cuidadores sobre la importancia de la vigilancia y la detección temprana de signos de infección urinaria.

 

NANDA 0027: Déficit de volumen de líquidos r/c ingesta insuficiente de líquidos m/p sequedad de mucosas y signo de pliegue positivo.

NOC 0603: Equilibrio hídrico.

NIC 02304: Administración de líquidos.

– Actividades:

Administrar líquidos intravenosos según indicación médica.

Monitorizar el sitio de la infusión intravenosa para detectar signos de infiltración.

Fomentar la ingesta de líquidos por vía oral si es posible.

Registrar la ingesta y eliminación de líquidos.

NIC 4160: Monitorización de líquidos.

– Actividades:

Registrar la ingesta y eliminación de líquidos.

Valorar signos de deshidratación, como piel seca y sed intensa.

Monitorizar los signos vitales y reportar cambios.

Verificar los resultados de laboratorio relacionados con el equilibrio hídrico.

Asegurarse de que la paciente tenga acceso a líquidos en todo momento.

NOC 1101: Estado de la piel y mucosas.

NIC 3580: Cuidado de la piel.

– Actividades:

Inspeccionar la piel diariamente buscando signos de deshidratación.

Aplicar cremas hidratantes o lociones según sea necesario.

Promover una nutrición adecuada para mantener la salud de la piel.

Realizar cambios posturales al paciente frecuentemente para mejorar la circulación de la piel y evitar lesiones.

NIC 4200: Hidratación.

– Actividades:

Fomentar la ingesta de líquidos, ofreciendo líquidos con frecuencia.

Proporcionar líquidos atractivos para el paciente.

Monitorizar la ingesta y eliminación de líquidos.

Controlar los signos de deshidratación.

NIC 4120: prevención de la deshidratación.

– Actividades:

Instruir a la paciente y a la familia sobre la importancia de la ingesta de líquidos.

Observar signos y síntomas de deshidratación.

Ofrecer líquidos a la paciente a intervalos regulares.

Asegurarse de que la paciente tenga acceso a líquidos en todo momento.

NOC 1819: Conocimiento; régimen de tratamiento.

NIC 5616: Enseñanza; medicamentos prescritos.

– Actividades:

Explicar el propósito y los efectos esperados de los medicamentos.

Instruir sobre cómo y cuándo tomar los medicamentos.

Informar sobre posibles efectos secundarios.

Enfatizar la importancia de no interrumpir el tratamiento.

Asegurarse de que la paciente y la familia entiendan las instrucciones.

NIC 5618: Enseñanza; procedimiento/técnica.

– Actividades:

Explicar los procedimientos relacionados con la administración de líquidos intravenosos que se va a llevar a cabo en el paciente para asegurar la hidratación.

Enseñar a los familiares signos de complicaciones relacionadas con la administración intravenosa, para su detección precoz.

Revisar la importancia de la higiene de manos para prevenir la infección.

Proporcionar material escrito o visual para reforzar la enseñanza.

 

EVALUACIÓN

Al ingreso la paciente fue evaluada por el servicio de PROA debido a los antecedentes de infección urinaria de repetición y los cultivos positivos para E. Coli BLEE. Se ajustó el tratamiento antibiótico, teniendo en cuenta los resultados de sensibilidad bacteriana, y se monitorea de cerca la respuesta al mismo. Además, se tomaron medidas para prevenir la propagación de infecciones en el entorno hospitalario.

Durante el período de hospitalización, se realizaron evaluaciones periódicas del estado cognitivo y se proporcionó estimulación sensorial adecuada. Se contó con la colaboración de los familiares y cuidadores de la paciente, brindándoles información y apoyo para asegurar una atención integral y de calidad.

Con el tiempo, se observó una mejoría progresiva en la condición de la paciente. Se resolvió la infección urinaria con el tratamiento antibiótico adecuado y se controlaron los signos de infección. La paciente mostró una respuesta favorable al tratamiento, con mejoría en su nivel de conciencia, estabilidad hemodinámica y resolución de la fiebre.

Se continuó brindando cuidados y seguimiento médico durante su estancia hospitalaria para garantizar una recuperación adecuada y se planificó el alta con las medidas y recomendaciones pertinentes, incluyendo el manejo continuo de la enfermedad renal crónica y la prevención de futuras infecciones urinarias.

 

CONCLUSIÓN

La actuación de enfermería desempeña un papel fundamental en el tratamiento y recuperación de estos pacientes, minimizando el desarrollo de complicaciones a corto y largo plazo. Tanto su cuidado experto como la educación proporcionada a los cuidadores o familiares son cruciales para prevenir cuadros de gravedad y promover la salud y el bienestar en general.

En este caso, la atención enfermera garantiza un manejo adecuado de la infección, incluyendo la administración de medicamentos y la monitorización de signos vitales. Además, la formación de los cuidadores familiares en prácticas de higiene y cuidado adecuadas contribuye a evitar la recurrencia de la infección, mejorando, en definitiva, los resultados en la salud de la paciente y su calidad de vida.

Por ello, queda demostrado que la enfermería desempeña un papel crucial en la prevención de complicaciones y en la promoción de la salud en la población general, al brindar educación, apoyo emocional y atención especializada a pacientes y cuidadores, garantizando una atención de calidad, en diferentes contextos y situaciones clínicas.

 

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