Plan de cuidados de enfermería en endocarditis por infección de marcapasos.

29 febrero 2024

AUTORES

  1. Alicia Usieto Mojares. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. María Jesús Aznar Canfran. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Maria Alcay Aznar. Graduada en Enfermería. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Laura Caro Campos. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Carlos Jimeno Sánchez. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Lucía Hernando Quílez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La endocarditis secundaria a la infección del marcapasos cardíaco definitivo es una enfermedad poco habitual pero altamente letal. Dentro de la endocarditis del marcapasos se hallan dos tipos, la precoz y la tardía, en función del tiempo transcurrido desde la implantación y /o la última manipulación o recambio. La severidad de estas complicaciones hace necesario el uso de métodos de diagnóstico de alta sensibilidad y especificidad. Para su diagnóstico se realiza analítica de sangre, radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiografía (ETT y la ETE, considerada la prueba de imagen de elección). Como tratamiento para esta afectación se llevará a cabo la administración de antibióticos y retirada total del marcapasos.

PALABRAS CLAVE

Marcapasos, endocarditis, infección.

ABSTRACT

Endocarditis secondary to definitive cardiac pacemaker infection is a rare but highly lethal disease. There are two types of pacemaker endocarditis, early and late, depending on the time elapsed since implantation and/or the last manipulation or replacement. The severity of these complications necessitates the use of highly sensitive and specific diagnostic methods. Blood tests, chest X-ray, electrocardiogram and echocardiography (ETT and ETE, considered the imaging test of choice) are performed for diagnosis. As a treatment for this condition, antibiotics will be administered and the pacemaker will be completely removed.

KEY WORDS

Pacemaker, endocarditis, infection.

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos 20 años se han descrito más indicaciones para el uso de aparatos como marcapasos cardíacos o desfibriladores y resincronizadores, hecho que ha traído aparejado un aumento del número infecciones relacionadas con estos dispositivos y afectaciones de estructuras cardíacas como la endocarditis infecciosa.

La endocarditis del marcapasos es una entidad clínica inusual con una incidencia anual de 1,83 casos/millón de habitantes y 390 casos/millón portadores de marcapasos y una prevalencia que oscila entre 0,31% y 7%, pudiendo afectar al generador, catéter o ambos.

Como microorganismos causantes encontramos a los Staphylococcus con más frecuencia, un 70% de los casos, Streptococcus, Enterococcus, bacilos gram negativos y hongos como Candida. Además de estos, estudios refieren que existen determinados factores que aumentan el riesgo de adquirir esta infección, los relacionados con el marcapasos (colocación complicada, hematoma del bolsillo del generador o manipulaciones repetidas) y los que dependen del huésped (diabetes mellitus, edad, neoplasias, tratamientos inmunosupresores, insuficiencia renal crónica).

Dentro de la endocarditis del marcapasos se hallan dos tipos, la precoz y la tardía, en función del tiempo transcurrido desde la implantación y /o la última manipulación o recambio. En la precoz, el agente más frecuente es el S.Aureus y ocurre en un tercio de los casos. Se presenta en las dos primeras semanas con fiebre e inflamaciones locales. En el caso de la endocarditis tardía, es más frecuente que lo produzca S. Epidermidis y tiene un curso subagudo con síndrome febril sin foco y/o bacteriemia por gérmenes gram positivos.

Para diagnosticar la enfermedad se emplea analítica de sangre con hemocultivos, radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiografía como la ETT, técnica utilizada para su detección, aunque con menor sensibilidad que la ETE, considerada la prueba de imagen de elección por permitir visualizar todo el sistema desde la cava superior a la aurícula derecha y no verse afectada tanto por las reverberaciones del cable. No obstante, la ausencia de vegetaciones en la eco transesofágica no excluye el diagnóstico de endocarditis y en los casos con elevada sospecha clínica se recomienda repetirlo a la semana1,2.

Como tratamiento de elección se encuentra la administración parenteral de antibióticos durante 4 a 6 semanas y retirar el sistema completo de marcapasos. Un tratamiento conservador incluye mayor mortalidad y más riesgo de recidiva. Se implantará en el lado contralateral si está afebril y sin 10 días al menos sin bacteriemias tras iniciar el tratamiento antibiótico, mantenido durante 2 a 4 semanas. También se puede colocar un sistema epicárdico cuando se extrae mediante cirugía o un marcapasos externo temporal, preferible para pacientes inestables que tienen alto riesgo de reinfección.

El diagnóstico de endocarditis por cable de marcapasos es difícil y debería ser considerado de forma sistemática en todos los pacientes portadores de marcapasos que presenten fiebre, infección en el lugar de implantación cutánea del mismo, o patología pulmonar. La ecografía transtorácica es poco sensible para la demostración de vegetaciones en el cable del marcapasos, mientras que la ecografía transesofágica las muestra en un alto porcentaje, cercano al 95% de los pacientes con vegetaciones a nivel del cable del marcapasos.

Un dato importante que también se ha observado, es la presencia de un alto porcentaje de pacientes con inmunosupresión previa, como es la diabetes mellitus. Otros factores predisponentes a esta infección son la edad, neoplasias, tratamiento con fármacos inmunosupresores, alcoholismo y la insuficiencia renal crónica. En nuestra experiencia, así como en otros estudios recogidos en la literatura, la terapia con antimicrobianos solos, sin la extracción del sistema del marcapasos, no estaría indicada por el alto porcentaje de recidiva de la infección tras la retirada de los antibióticos, por lo que creemos necesaria la retirada inmediata del sistema del marcapasos desde el primer momento, junto con una prolongada terapia con antimicrobianos, si se quiere controlar la infección sistémica3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 63 años con antecedentes de DM II e hipertensión arterial y portadora de MCP definitivo, el cual fue colocado hace 21 años por bloqueo auriculoventricular II con recambio en varias ocasiones por infección, siendo la última en 1998. Acude a urgencias con un cuadro febril de varias semanas de evolución tratado como infección de vías respiratorias con antibióticos orales sin mejoría.

Pruebas complementarias:

Ecografía transtorácica: poco sensible para detectar vegetaciones en el cable del marcapasos.

Ecografía transesofágica: altamente sensible para la detección de vegetaciones a nivel del cable del marcapasos.

A su ingreso, la paciente se encuentra febril, con tonos rítmicos a 60 latidos por minuto, sin soplos. Auscultación pulmonar con algún roncus aislado. Analíticamente una Hgb de 10,2 g/dL, Hto 30,3%, 13.000 leucocitos, VSG de 80 mm/1ª hora y una Proteína C Reactiva de 2.6 mg/dL. Radiografía de tórax, se aprecia cable de marcapasos y generador. Radiografía de abdomen normal. Los hemocultivos negativos. Con la sospecha de endocarditis por cable de marcapaso se inicia tratamiento antibiótico. En la ecografía transtorácica no se aprecian vegetaciones, por lo que se realiza ecografía transesofágica, hallándose en el cable que va a la aurícula derecha en el tramo proximal tres mamelones de un centímetro de diámetro, sugestiva de endocarditis por cable de marcapaso. Con la confirmación se retiran los electrodos con el generador bajo circulación extracorpórea (CEC) y colocación de un marcapasos definitivo epicárdico. Los cultivos del cable del marcapaso resultaron negativos. Tras la intervención y dada su buena evolución, se decide su alta con antibioterapia oral. A los días ingresa de nuevo por cuadro de disnea brusca. A la exploración se encuentra sudorosa con taquipnea, sin estertores. La radiografía de tórax y el electrocardiograma son normales. Se realiza gammagrafía pulmonar de ventilación / perfusión que muestra imágenes de alta probabilidad para tromboembolismo de pulmón. El hemograma, bioquímica y coagulación fueron normales excepto una VSG de 100 mm/h y una PCR de 15 mg/dL. Tras administrar heparina IV mejora del cuadro, siendo dada de alta con tratamiento con anticoagulantes orales. La paciente mantiene el tratamiento antibiótico durante un mes, y en controles posteriores al mes y a los seis meses la paciente se encuentra asintomática.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación: sin alteraciones, no precisa de oxígeno por saturación de O2 al 98%. Auscultación normal.

2. Necesidad de nutrición e hidratación: la paciente se mantiene en dieta absoluta para la intervención, posterior a esta inicia tolerancia de agua y líquidos hasta terminar con sólidos previos al alta de la unidad.

3. Necesidad eliminación: tras la intervención realiza la primera micción y mantiene frecuencia miccional compatible con la normalidad.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: tras la intervención, debe guardar reposo hasta que se realicen las pruebas pertinentes y se compruebe que esté todo correcto. Aun así, debe tener cuidado en los movimientos.

5. Necesidad de dormir y descansar: Refiere dificultad para conciliar el sueño debido al cuadro febril.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: la paciente es independiente para vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de mantener temperatura corporal: A su llegada presenta fiebre por la infección manteniéndola durante los primeros días de antibioterapia, finalmente vuelve a la normotermia.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal: apariencia general e higiene adecuada.

9. Necesidad de evitar peligros y entorno: consciente, orientada, colaboradora.

10. Necesidad de comunicarse: Refiere preocupación.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: sin alteraciones.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Jubilada.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: puede retomar su vida normal progresivamente, importancia de mantener buen estilo de vida y realizar ejercicio físico adecuado a sus capacidades.

14. Necesidad de aprendizaje: Pregunta y pide información respecto a los cuidados en sus actividades de vida diaria

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

00126 Conocimientos deficientes m/p conductas inadecuadas.

  • NOC: Conocimiento: procedimientos terapéuticos; Descripción de las precauciones de la actividad; Descripción de las acciones apropiadas durante las complicaciones.
  • NIC: Enseñanza del procedimiento o tratamiento, asesoramiento.

 

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

  • NOC: Curación de la herida. Por primera intención.
  • NIC: cuidados del sitio de incisión; Control de las infecciones5.

 

CONCLUSIÓN

La endocarditis por marcapasos es una entidad clínica inusual pero altamente letal, ya que cuando se detecta, presenta un cuadro de la enfermedad ya muy avanzado, por lo que su diagnóstico debería ser considerado de forma sistemática en todo paciente portador que consulte por fiebre, infección en el lugar de implantación cutánea del mismo o patología pulmonar. No solo son los microorganismos son agentes causantes de dicha enfermedad, factores como diabetes mellitus, neoplasias o insuficiencia renal crónica aumentan el riesgo de adquirir esta infección. Por lo que, la extracción de hemocultivos y el ecocardiograma son dos elementos claves para su detección, además de la ecografía transesofágica que ratifica ser el método más adecuado para el diagnóstico de vegetaciones a nivel del cable del marcapasos. Se necesitará la combinación de la terapia con antimicrobianos y la extracción total del sistema del marcapasos para un resultado positivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  4. López Rodríguez R, Rodríguez Framil M, Hermida Ameijeiras A, Lado Lado FL. Endocarditis del marcapasos. An Med Interna [Internet]. 2006 [citado el 27 de enero de 2024];23(9):428–30. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992006000900006
  5. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 30 de diciembre de 2023]. Disponible en : https://www.nnnconsult.com

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