Enfermería

Trasplante hepático en paciente con intento suicida por paracetamol

10 agosto 2024

AUTORES

María Pilar Utrillas Ibarzo. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector III Zaragoza.
Amanda Isabel Navarro Almagro. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
Alicia Polo Oliete. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
Paola Falcón Aldea. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
Patricia Sebastian Sauco. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
Paula Pérez Juan. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.

RESUMEN

El trasplante hepático consiste en la extirpación del hígado que ya no funciona de forma adecuada y reemplazarlo con un hígado sano. Dicho procedimiento puede ser una opción terapéutica en casos de insuficiencia o fallo hepático agudo debido a causas como ingesta de fármacos hepatotóxicos en altas cantidades. El paracetamol es un fármaco ampliamente utilizado y de fácil acceso por la población general. Se presenta el caso de un joven con intento autolítico por ingesta de paracetamol.

PALABRAS CLAVE

Trasplante hepático, paracetamol, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Liver transplant involves removing the liver that is no longer functioning properly and replacing it with a healthy liver. This procedure can be a therapeutic option in cases of acute liver insufficiency or failure due to causes such as ingestion of hepatotoxic drugs in high quantities. Paracetamol is a widely used drug and easily accessible by the general population. The case of a young man with attempted suicide due to ingestion of paracetamol is presented.

KEY WORDS

Liver transplantation, paracetamol NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia hepática aguda grave (IHAG) o hepatitis fulminante es una patología con un cuadro clínico poco frecuente y grave que cursa con una gran mortalidad. Dentro de sus principales causas, la hepatotoxicidad por fármacos representa alrededor del 10% de los casos de fallo hepático agudo a nivel mundial¹.

Para determinar que el fallo hepático haya sido producido por un fármaco, deben darse tres situaciones:

Aumento de alanino aminotransferasa superior a dos veces el límite alto de la normalidad.
Aumento de la concentración de bilirrubina directa sérica más de dos veces el límite alto de la normalidad.
Aumento de aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina (FA) y la concentración total de bilirrubina, siempre que uno de ellos supere más de dos veces el límite normal.

Asimismo, existen fármacos que producen hepatotoxicidad en dependencia de la dosis administrada, como es el caso del paracetamol².

El tratamiento de este síndrome consiste en medidas aplicables a cualquier paciente crítico; tratar la causa y detectar precozmente las complicaciones extrahepáticas, siendo el trasplante hepático urgente una de las alternativas con mejor pronóstico. Dicho trasplante consiste en la sustitución del hígado dañado por el de un donante sano, suponiendo una mejoría en la calidad de vida del paciente.

A pesar de suponer una mejora importante en la calidad de vida, los pacientes que se van a someter a este proceso requieren de unos cuidados precisos antes, durante y después del TH³.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Varón de 26 años que acude al servicio de urgencias con diagnóstico de intento suicida tras el consumo de 34 tabletas de paracetamol (17 gramos) a las 18:00 de la tarde, tras la cual presenta dolor abdominal intenso generalizado junto con múltiples episodios de emesis. En dicho servicio se le practicó lavado gástrico con carbón activado.

Como antecedentes personales destacan síndrome ansioso depresivo en tratamiento con fluoxetina, paroxetina, alprazolam y carbamazepina; pastillas que según el familiar lleva sin tomar desde hace unas semanas lo que han hecho una reagudización del síndrome.

Al ingreso, pupilas midriáticas normorreactivas, tensión arterial 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 17, temperatura de 36ºc, saturación del 98%. En la analítica recogida en urgencias se observa:

Transaminasas TGO: 98 UI/L
Transaminasas TGP: 156UI/L
Bilirrubina directa: 2,68
Tiempo de protrombina (PT): 24s
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT): 30s
INR: 2,15
Leucocitosis: 21.870
Neutrofilia: 17,140.

Se decide traslado a Unidad de Cuidados Intensivos y se maneja con suero fisiológico, metoclopramida y N-acetilcisteína. A las 72h la paciente no muestra mejoría, agravándose el dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho, disminución del nivel de conciencia con un Glasgow de 12/15, ictericia, oligoanuria; evidenciando empeoramiento de los niveles de transaminasas, prolongación del tiempo de trombina y protrombina sospechándose una hepatitis fulminante, por lo que se decide trasplante hepático urgente.

Tras finalizar dicho trasplante se traslada al paciente para su ingreso en UCI; intubado, con ventilación mecánica invasiva controlada por volumen bien adaptada, sedoanalgesiado con Propofol, midazolam y fentanilo, sin drogas vasoactivas.

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD 1, RESPIRAR NORMALMENTE

Manifestación de dependencia, con ventilación mecánica invasiva, controlada por volumen; bien adaptado manteniendo saturación del 100%. Portador de tubo endotraqueal. Secreciones escasas y fluidas. Perfusión continua de sedación y analgesia.

A nivel cardiovascular; ritmo sinusal, hemodinámicamente estable.

NECESIDAD 2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Cavidad bucal en buen estado, sin signos de lesiones.

Peso de 61 kg.

Talla de 175 cm.

Dieta absoluta tras intervención quirúrgica.

NECESIDAD 3. ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES

Portador de sonda vesical.

Portador de sondaje nasoyeyunal, con luz gástrica en aspiración suave y luz intestinal pinzada.

No deposiciones ni vómitos.

NECESIDAD 4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS DESEABLES

Sedoanalgesiado y encamado, con movilidad reducida.

Cabecero incorporado a 45º.

NECESIDAD 5. DORMIR Y DESCANSAR

No valorable por estar bajo los efectos de la sedación.

NECESIDAD 6. SELECCIONAR ROPAS ADECUADAS

No valorable.

NECESIDAD 7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Afebril al ingreso.

NECESIDAD 8. MANTENER EL CUERPO LIMPIO Y PROTEGER LA PIEL

Piel edematosa, ictérica.

Mucosas de aspecto normal.

Herida quirúrgica en abdomen de buen aspecto.

Portador de catéter venoso central yugular derecha con Swan-Ganz, una vía venosa periférica y dos catéteres arteriales.

Portador de dos drenajes Jackson-Pratt con vacío, subfrénico y subhepático.

Escala Norton de 7; alto riesgo de úlceras por presión.

NECESIDAD 9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y DAÑAR LA OTRO

Estado neurológico; pupilas isocóricas, normorreactivas. RASS -3. Sedoanalgesia.

NECESIDAD 10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS

No valorable.

NECESIDAD 11. RENDIR CULTO SEGÚN LA PROPIA FE

No valorable.

NECESIDAD 12. TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO

No valorable.

NECESIDAD 13. JUGAR O PARTICIPAR EN DIVERSAS FORMAS DE OCIO

No valorable.

NECESIDAD 14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD.

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC^4,5,6

Al realizar la valoración del paciente con trasplante hepático, se tiene en cuenta una serie de diagnósticos en los cuales priorizamos:

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO.

[00034] Respuesta disfuncional al destete del respirador r/c limpieza ineficaz vía aérea, ansiedad m/p uso intenso de los músculos accesorios de la respiración, agitación.

NOC (2103) Severidad de los síntomas.

Indicadores: Puntuación escala Likert de grave (1) a Ninguna (5)

Persistencia del síntoma (210303)
Malestar asociado (210304)
Inquietud asociada (210305)
Temor asociado (210306)

NIC (3310) Destete de la ventilación mecánica.

Actividades:

Metas discretas y accesibles.
Utilizar técnicas de relajación si procede.
Proporcionar apoyo y seguridad.
Explicar el propósito del procedimiento.

[00029] Disminución del gasto cardiaco r/c contractilidad ineficaz asociada con una sobrecarga o un déficit de líquido.

NOC (0400) Efectividad bomba cardiaca.

Indicadores:

Presión sanguínea sistólica (040001)
Gasto urinario (040020)
Frecuencia cardiaca (040002)
Índice cardiaco (040003)
Presión venosa central (040024)
Arritmias (040010)

NOC (0405) Perfusión tisular cardiaca.

Indicadores:

Frecuencia cardiaca apical (040515)
Presión sanguínea sistólica (040517)
Índice cardiaco (040503)
Enzimas cardiacas (040510)
Arritmias cardiacas (040520)
Angina (040504)

NIC (04044) Cuidados cardiológicos agudos.

Actividades

Monitorización de parámetros hemodinámicos.
Control del estado neurológico.
Control de entradas y salidas de líquidos.
Control diario de electrolitos.
Vigilar la función renal diariamente.
Auscultación de ambos pulmones.
Monitorización del gasto cardiaco con Swan-Ganz.

NIC (4160) Control de hemorragias.

Actividades:

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia.

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN:

[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c secreciones bronquiales m/p tos inefectiva.

NOC (41012) Permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

Profundidad de la respiración (41017)
Capacidad para eliminar secreciones (41012)
Frecuencia respiratoria (41004)
NIC (3140) Manejo de la vía aérea.
Colocar a la paciente para maximizar el potencial de ventilación.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal según corresponda.
Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
NIC (3160) Aspiración de las vías aéreas.
Determinar la necesidad de aspiración oral y/o traqueal.
Proporcionar sedación, según corresponda.
Hiperoxigenar con oxígeno al 100% durante al menos 30 segundos.
Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
Cada aspiración debe durar un máximo de 15 segundos.
Se debe aspirar al retirar la sonda, nunca al introducirla.
Aspirar la zona de orofaringe al terminar la succión traqueal.
Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

[00004] Riesgo de infección m/p presencia de cateterizaciones invasivas y toma de inmunosupresores.

NOC (0703) Severidad de la infección.

Indicadores:

Fiebre (070307)
Aumento de los leucocitos (070326)

NOC (1103): Curación de la herida: por segunda intención.

Indicadores:

Disminución del tamaño de la herida (110321) (De 5 a 1 en la escala).
Granulación (110301)
Epitelización (110302)

NIC (6540): Control de infecciones.

Actividades:

Inspeccionar el estado de la herida quirúrgica.
Inspeccionar la existencia de enrojecimientos, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Observar si hay cambios en el nivel de malestar.
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Aislamiento inverso del paciente.

NIC (3660): Cuidados de las heridas.

Actividades:

Extremar las medidas de asepsia al realizar la cura.
Cura tópica del punto de inserción cada 24 horas, usando cura oclusiva y apósitos con técnica estéril o siempre que el apósito esté manchado o despegado.

NIC (1870) Cuidados del drenaje.

Actividades:

Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo.
Vaciar dispositivo de recogida si procede.
Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel si procede.
Controlar periódicamente la respuesta del paciente y la familia a la presencia de dispositivos de drenaje externos.
Enseñar al paciente y a la familiar el propósito del tubo y los cuidados que deben prestarse al mismo.

[00039] Riesgo de aspiración m/p disminución de la motilidad gastrointestinal, presencia de TOT y reducción del nivel de conciencia.

NOC (1015) Función gastrointestinal.

Indicadores:

Tolerancia.
Perímetro abdominal.
NIC (3200) Precauciones para evitar la aspiración.
NIC (1874) Cuidados de la zona nasoyeyunal.
Luz gástrica en aspiración.
Luz yeyunal pinzada.
Lavarse las manos con agua y jabón antes de manipular la sonda.
Lavado de sonda por luz yeyunal antes y después de pasar medicamentos con 30-40cc de agua.
Si al irrigar la sonda observa resistencia, no introducir guía.

[00249] Riesgo de úlcera por presión m/p disminución de la movilidad.

NOC (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

Hidratación (110101)
Perfusión tisular (110111)
Lesiones cutáneas (110115)
NIC (3540) Prevención de úlceras por presión.
Uso de herramienta de valoración establecida.
Registrar el estado de la piel durante el ingreso.
Eliminar humedad excesiva en la piel.
Barreras de protección.
Evitar agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
NIC (3500) Manejo de presiones.
Colocar al paciente sobre un colchón o cama terapéutica.
-Colocar la zona sobre una espuma de poliuretano, según corresponda.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 hora, de acuerdo con un programa específico.
Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas sin apoyar en la cama.
Observar si hay fuerte de presión y fricción.
NIC (0740) Cuidados del paciente encamado.
Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico.
Colocar al paciente en una alineación adecuada.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas.
Realizar ejercicios de rango de movimiento pasivos y/o activos.
Colocar en una postura erguida de forma intermitente a los pacientes que no puedan permanecer fuera de la cama todos los días.
Aplicar medidas profilácticas antiembólicas: medias de compresión neumática.

DOMINIO 12. CONFORT:

[00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p puntuación escala numérica del dolor de 7.

NOC (1605): Control del dolor.

Indicadores:

Utiliza analgésicos recomendados (160505)
Utiliza medidas de alivio no analgésicas (160504)
Refiere dolor controlado (160511)
Presión arterial sistólica (080205)
Presión arterial diastólica (080206)
Frecuencia respiratoria (080204)
Frecuencia el pulso radial (080203)
NIC: Manejo del dolor: agudo (1410)
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen (p. ej., antes de las curas).
Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda.

CONCLUSIÓN

Una vez planificados los cuidados y resultados esperados, el equipo de enfermería presta los servicios necesarios para la consecución de dichos objetivos. En esta etapa se han priorizados los diagnósticos relacionados con el bienestar fisiológico, el control de las infecciones y la mecánica respiratoria y cardiaca del paciente trasplantado.

Tras conseguir un estado respiratorio más eficaz, se llevó a cabo el destete permitiendo que el paciente simplemente se brindará el apoyo de gafas nasales a 2L. Con la ingesta de analgésicos y la explicación de todo el proceso de enfermedad se consiguió aliviar las preocupaciones y temores del paciente y de la familia.

El control de las infecciones se llevó a cabo realizan curas estériles cada 24h y/o en función del exudado de éstas, así como manteniendo en todo momento un aislamiento inverso para el paciente. La toma de inmunosupresores se inició y continuo de acuerdo con el protocolo establecido.

También fue relevante el control de la función hemodinámica. A las 48h dejó de monitorizarse el gasto cardiaco dejando esa luz ocluida. La función renal, hepática y cardiaca fue estudiada mediante analíticas rutinarias.

Finalmente, el paciente se fue a planta donde permaneció ingresado unas semanas antes del alta. Todo ello evidencia la necesidad de establecer un plan de cuidados de enfermería específico para estos pacientes debido a la peculiaridad del caso y de sus necesidades especiales. De esta forma se consigue una coordinación interdisciplinar permitiendo lograr unos cuidados de calidad.

BIBLIOGRAFÍA

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