Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en una paciente sometida a una tiroidectomía total

30 diciembre 2023

AUTORES

  1. Paula Falces Castillo. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  2. Berta Susin Nieto. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  3. Elena Dobón Sánchez. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  4. María Teresa Novellón Sobreviela. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  5. Lucía Aranda Sarvisé. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Ángela Cadena Pla. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Objetivo: Presentación de un caso clínico de tiroidectomía total por bocio multinodular y revisión de los cuidados postquirúrgicos por parte del equipo de enfermería.

Caso clínico: Paciente de 25 años, que ingresa en el servicio de Cirugía del Hospital Nuestra Señora de Gracia con diagnóstico de Bocio multinodular, que requiere intervención quirúrgica de tiroidectomía total.

PALABRAS CLAVE

Tiroidectomía, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT 

Objective: Presentation of a clinical case of total thyroidectomy by multinodular diffuse goiter and review of its management by the nursing team. 

Clinical case: 25 years patient, admitted to the Surgery Service of the Hospital Nuestra Señora de Gracia with diagnosis of multinodular diffuse goiter, which requires total thyroidectomy surgery. 

KEY WORDS 

Thyroidectomy, nursing care, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El bocio se define como un aumento del tamaño de la tiroides, glándula endocrina productora de las hormonas implicadas en la regulación del metabolismo, que son la Tiroxina o T4 y la Triyodotironina o T3 la mayoría de las patologías tiroideas cursan con bocio, muy frecuente en las neoplasias de tiroides1.

Las neoplasias tiroideas malignas son más frecuentes en el sexo femenino y su incidencia aumenta con la edad. Son diagnosticadas mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF)2.

La tiroidectomía es la extirpación total o parcial del tiroides. Esta práctica quirúrgica se ha convertido en una de las intervenciones más comunes a nivel de cirugía endocrina3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 25 años que acude al hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza para ingresar y someterse de forma programada a una tiroidectomía total.

A su llegada se realiza la entrevista clínica: no tiene alergias medicamentosas conocidas, no intervenciones quirúrgicas previas, su medicación habitual es Eutirox 75 mcg. No es fumadora.

Presenta bocio multinodular relacionado con la enfermedad que padece, hipotiroidismo autoinmune. Antecedentes familiares sin interés.

La exploración física al ingreso es normal, la paciente se encuentra consciente y orientada, normohidratada y normocoloreada, con una tensión arterial de 130/74 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, temperatura axilar de 36.6ºC y saturación de oxígeno de 99%. Talla 162 cm y peso 73 kg.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

Oxigenación:

La paciente tiene, al ingreso, una frecuencia respiratoria normal (15 rpm) y una saturación del 99%. Frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto. No es fumadora.  En prequirofano aumenta la frecuencia cardiaca a 115 latidos por minuto.

Al regresar del quirófano tiene tos con frecuencia. La saturación disminuye hasta 93% la segunda noche tras la intervención. No recibe oxigenoterapia.

 

Nutrición:

El día del ingreso se le da cena con dieta basal, la paciente come muy poco.

En el quirófano está en dieta absoluta desde la noche anterior y se administra por fluidoterapia, en vía periférica en extremidad superior izquierda un Ringer lactato, y medicación: Midazolam 2g., Bridion, Dexametasona, Enantyum y Paracetamol.

En la URPA, tras la intervención Nolotil cada 8:00h y Primperán. En planta, está en dieta absoluta hasta las 17h que empezará a tolerar agua.

Mientras se le administra por fluidoterapia Glucosalino 500ml. Además de distintos fármacos analgésicos.

Tras tolerar bien el agua se le da dieta blanda para cenar sin yodo. Come poco ya que presenta náuseas.

El día siguiente a la operación la paciente podrá comenzar con dieta basal y empieza a tomar su medicación habitual.

 

Eliminación:

Antes de la intervención la paciente va al baño con normalidad.

Tras la intervención, está pendiente de la primera micción. La realiza a última hora de la mañana en la que ha sido operada. Por la tarde vuelve a realizar micción espontánea.

Por la tarde tiene náuseas y vomita.

Se le realizan dos extracciones de sangre para observar niveles de Calcio.

En el quirófano, se le colocan 2 redones, uno derecho y uno izquierdo para drenar el contenido hemático tras la intervención.

Al regresar de quirófano, contenido hemático escaso en redones (2 y 3 ml). Al día siguiente el contenido es de 20cc en cada redón, y la última noche de 25cc en el izdo. Y 30cc en el derecho. Antes de darle el alta se le retiran ambos redones.

 

Movimiento y postura adecuada:

Tras la intervención quirúrgica, debe permanecer en reposo absoluto. Más tarde se levantará con ayuda y lentamente para no sufrir mareos.

Al alta no podrá realizar esfuerzos físicos, deberá mover el cuello de lado a lado paulatinamente para volver a la normalidad cuanto antes.

 

Sueño y descanso:

La primera noche tras la intervención duerme mal, se despierta varias veces, se administra Lorazepam 1mg pautado para que descanse mejor. La siguiente pasa buena noche.

 

Vestirse y desvestirse.

La paciente no necesita ayuda para vestirse.

 

Temperatura corporal.

La temperatura al ingreso es de 36,6ºC.  En la intervención esta disminuye a 35,1ªC por lo que se precisa de manta térmica en quirófano. Durante su estancia en planta su temperatura varía entre 36 y 37ºC.

 

Higiene corporal:

En planta, enfermería controla que el apósito esté limpio y realiza curas diarias. La paciente puede realizarse auto lavados con toallas y esponjas.

 

Seguridad:

No expresa verbalmente temor al ingresar, pero al observar su frecuencia cardiaca y la tensión arterial se puede deducir un estado de nerviosismo en la paciente en la sala de prequirófano.

Al salir de quirófano presenta dolor de escala EVA*= 6 en la zona de la herida quirúrgica.

*Escala EVA: evalúa el dolor. Siendo 0 nada de dolor, y 10 Dolor extremo.

 

Comunicación:

La paciente vive acompañada de sus padres y su idioma de expresión es el castellano. Al ingreso la paciente se expresa con normalidad.

Después de la intervención, como recomendación del cirujano, intenta no hablar para no forzar las cuerdas vocales, cercanas a la zona de la herida quirúrgica. Se comunica escribiendo, a través del teléfono móvil.

 

Creencias:

Católica practicante.

 

Autorrealización:

Estudia el último curso del doble grado de ADE y Derecho en la universidad de Zaragoza, realiza prácticas en un despacho de abogados.

 

Actividades recreativas:

Le gusta hacer senderismo y es integrante de un equipo de voleibol.

 

Aprendizaje:

Lleva a cabo las medidas necesarias tanto de educación para la salud como en los ámbitos personales.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLANIFICACIÓN

Después de la valoración de enfermería se establecen los diagnósticos según la taxonomía NANDA, se fijan los objetivos (NOC) y las actividades (NIC) adecuados para el plan de cuidados de la paciente5-7.

 

(00148) ANSIEDAD r/c situación no familiar m/p expresión de inseguridad, nerviosismo e insomnio.

  • Necesidad: 9. Evitar peligros/seguridad.
  • Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no especificado, una catástrofe o una desgracia.
  • Objetivos:
    • La paciente podrá reconocer su situación y buscar soluciones para esta.
  • Resultados (NOC) e indicadores.
    • [1211] Nivel de ansiedad.
      •  [121120] Aumento de la velocidad del pulso. Objetivo: de 3(Moderado) a 4(leve)
    • [1404] Autocontrol de la ansiedad.
      •  [140217] Controla la respuesta de ansiedad. Objetivo: de 2(Raramente demostrado) a 5(siempre demostrado).
  • Intervenciones (NIC) y actividades.
    • [5610] Enseñanza: prequirúrgica.
      • Informar al paciente y a la familia de la duración esperada de la operación.
      • Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la cirugía.
      • Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la cirugía.
    • [5270] Apoyo emocional.
      • Enseñar métodos de relajación, meditación e imaginación guiada.
      • Utilizar la comunicación terapéutica para establecer confianza y una asistencia empática.

 

(00004) RIESGO DE INFECCIÓN r/c procedimientos terapéuticos invasivos.

  • Necesidad: 9. Evitar peligros/seguridad.
  • Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
  • Objetivos: La paciente no presentará signos ni síntomas de infección de la herida quirúrgica al finalizar su estancia hospitalaria.
  • Resultados (NOC) e indicadores.
    • [1102] Curación de la herida. Por primera intención.
      • [110213] Aproximación de los bordes de la herida. Objetivo: de 5(extenso) a 1(ninguno).
      • [110207] Secreción sero-sanguinolenta del drenaje. Objetivo: de 2(sustancial) a 5(ninguno).
    • [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.
      • [230521] Sangrado. Objetivo: de 3(moderado) a 5(ninguno).
      • [230522] Dolor. Objetivo: de 3(moderado) a 5(ninguno).
  • Intervenciones (NIC) y actividades.
    • [3660] Cuidados de las heridas.
      • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
      • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
      • Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
    • [3590] Vigilancia de la piel.
      • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
      • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.

 

(00132) DOLOR AGUDO r/c agentes lesivos m/p informa de características e intensidad del dolor. 

  • Necesidad: 9. Evitar peligros/seguridad.
  • Definición:  Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
  • Objetivo: Disminuir el dolor derivado de la intervención. 
  • Resultados (NOC) e indicadores.
    • [1607] Control de síntomas.
      • [160801] Reconoce la intensidad del síntoma. Objetivo: de 3(a veces demostrado) a 5(siempre demostrado).
    • [2301] Respuesta a la medicación.
      • [230103] Cambio esperado en los síntomas. Objetivo: de 2(sustancialmente comprometido) a 5(no comprometido).
  • Intervenciones (NIC) y actividades.
    • [1410] Manejo del dolor: agudo.
      • Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda).
    • [2300] Administración de medicación.
      • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
      • Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.

 

(00051) DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL r/c Régimen terapéutico m/p comunicación alternativa.

  • Necesidad: 10. Comunicación.
  • Definición: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.
  • Objetivo: La paciente podrá hablar una vez finalizado el proceso de recuperación.
  • Resultados (NOC) e indicadores.
    • [3002] Satisfacción del paciente / usuario: comunicación.
      • [300207] El personal presenta información de manera comprensible. Objetivo: de 3(moderadamente satisfecho) a 5(completamente satisfecho).
      • [300218] Se utilizan métodos de comunicación alternativos, si es necesario. Objetivo: de 2(algo satisfecho) a 5(completamente satisfecho).
  • Intervenciones (NIC) y actividades.
    • [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.
      • Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda).
    • [5440] Aumentar los sistemas de apoyo.
      • Asegurar que el sistema de llamada está al alcance.

 

EVALUACIÓN

Durante el ingreso del paciente en la unidad de cirugía se realizaron las actividades necesarias para lograr los objetivos fijados.

La dependencia en el aseo se soluciona con lavados en cama y con ayuda del personal y familiares, ofreciendo el material y la intimidad necesaria.

El dolor se trató según la analgésica prescrita por el facultativo. El primer día la paciente necesitó analgesia intravenosa cada 4 horas. Una vez disminuido, la analgesia pasó a administrarse vía oral.

Para evitar las posibles infecciones, se realizaron curas de la herida quirúrgica cada 24 h., según el protocolo de la planta y se vigiló la zona en cada turno.

La ansiedad disminuyó con el apoyo de los trabajadores y de los familiares, precisando medicación la primera noche antes de la operación, disminuyendo las noches posteriores y la situación personal mejoró tras la retirada de redones y colocación de prendas que cubrieran la cicatriz.

El deterioro en la comunicación mejoró al finalizar el proceso terapéutico.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Tamayo-Alonso Pilar, García-Talavera Paloma, Martín-Gómez Enrique, Cañadas-Salazar José, Díaz-González Luis. Tratamiento con radioyodo de la patología tiroidea. Rev. ORL [Internet]. 2020 Sep [citado 2023 Nov 21] ; 11( 3 ): 305-327. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2444-79862020000300008&lng=es
  2. Pineda Henri, Brito Sara, Carrillo Eduardo, Cepeda Anderson, Huérfano Tanit. Cáncer diferenciado de tiroides de tipo folicular en la infancia y adolescencia: A propósito de un caso. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [Internet]. 2016 Jun [citado 2023 Nov 22] ; 14( 2 ): 137-143. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-31102016000200006&lng=es.
  3. Atasayar S, Guler Demir S. Determination of the Problems Experienced by Patients Post-Thyroidectomy. Clin Nurs Res. 1 de junio de 2019;28(5):615-35. DOI: https://doi.org/10.1177/1054773817729074
  4. Alhefdhi A, Mazeh H, Chen H. Role of Postoperative Vitamin D and/or Calcium Routine Supplementation in Preventing Hypocalcemia After Thyroidectomy: A Systematic Review and Meta‐Analysis. The Oncologist. 1 de mayo de 2013;18(5):533-42. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3662844/. DOI: https://doi.org/10.1634/theoncologist.2012-0283
  5. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª ed. Barcelona: Elsevier/Masson; 2013.
  6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.40
  7. Mccloskey Dochternan J, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby/Elsevier; 2009.

 

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