Caso clínico: plan de cuidados de un paciente con cáncer de pulmón, traqueostomizado y con reciente colocación de peg.

AUTORES

1. Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Andrea Vela Sanchez. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
3. Alejandra Roncales Garcia. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Emma Rubio Valdevieso. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
5. Esther Miguel Delgado. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.

 

RESUMEN

La disfagia se trata de un trastorno de la deglución que puede afectar significativamente en la calidad de vida del paciente. Ésta tiene una causa multifactorial, entre las cuales se encuentran neoplasias malignas o benignas. Otra causa que lo acentúa es la colocación de una traqueostomía, dispositivo que permite el acceso directo a la tráquea asegurando una adecuada ventilación del paciente.

Una de las terapias más eficaces para tratar la disfagia es la colocación de una gastrostomía percutánea (PEG), la cual permite la administración de nutrientes, medicamentos y líquidos sin interferir con la vía respiratoria, reduciendo el riesgo de aspiración.

A continuación, se presenta un caso clínico de un paciente ingresado en la planta de oncología que ingresa por disfagia y afonía, al cual se le realiza una traqueotomía y la colocación de una PEG para asegurar una adecuada ventilación y alimentación. Durante el ingreso se observa la necesidad de realizar un Plan de cuidados de enfermería para minimizar el riesgo de infección post quirúrgica, llevar un control exhaustivo de su evolución y contribuir con el fomento de la independencia del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Trastornos de deglución, traqueostomía, gastrostomía, planes de atención en enfermería, oncología médica, enfermería.

 

ABSTRACT

Dysphagia is a swallowing disorder that can significantly affect the patient’s quality of life. This has a multifactorial cause, among which are malignant or benign neoplasms. Another cause that accentuates it is the placement of a tracheostomy, a device that allows direct access to the trachea ensuring adequate ventilation of the patient.

One of the most effective therapies to treat dysphagia is the placement of a percutaneous gastrostomy (PEG), which allows the administration of nutrients, medications, and fluids without interfering with the airway, reducing the risk of aspiration.

Below is a clinical case of a patient admitted to the oncology ward who was admitted due to dysphagia and hoarseness, who underwent a tracheostomy and the placement of a PEG to ensure adequate ventilation and feeding. During admission, the need to carry out a Nursing Care Plan is observed to minimize the risk of post-surgical infection, keep an exhaustive control of its evolution and contribute to the promotion of the patient’s independence.

 

KEY WORDS

Deglutition disorders, tracheostomy, gastrostomy, patient care planning, medical oncology, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

La disfagia, o dificultad para tragar, es un trastorno común en la población y puede afectar significativamente la calidad de vida de los individuos que la padecen. Se caracteriza por una alteración en la función normal de la deglución, ya sea en la fase oral, faríngea o esofágica, lo que puede resultar en dificultades para ingerir alimentos, líquidos o medicamentos¹.

La disfagia puede ser causada por una variedad de factores, que incluyen trastornos neurológicos, como el accidente cerebrovascular, enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson o la esclerosis múltiple, traumatismos de cabeza y cuello, enfermedades estructurales del esófago, tumores malignos o benignos en el tracto digestivo, entre otros².

Entre las causas más frecuentes de disfagia se encuentra la presencia de una traqueostomía, procedimiento quirúrgico que crea una abertura en el cuello para permitir el acceso directo a la tráquea. La traqueostomía, si bien es una intervención vital en muchos casos, puede generar complicaciones relacionadas con la deglución y el manejo de alimentos².

En este contexto, la gastrostomía percutánea (PEG) se ha establecido como un procedimiento terapéutico eficaz para abordar la disfagia en pacientes con traqueostomía. La gastrostomía percutánea implica la inserción de un tubo de alimentación directamente en el estómago a través de la pared abdominal, lo que facilita la administración de nutrientes, medicamentos y líquidos sin interferir con la vía respiratoria³.

La PEG tiene como ventajas respecto a la Sonda Nasogástrica (SNG) en que deja la faringe libre dando lugar a menos complicaciones locales, como úlceras; por otro lado, al estar colocada en el vientre, está tapada por la ropa, lo que psicológicamente es más aceptado por el paciente, mejorando su calidad de vida³.

La complicación asociada a la PEG más prevalente sería la infección en el lugar de inserción de la gastrostomía.

Existen unas series de actuaciones para minimizar el riesgo de infección³:

Cuidados de la sonda³:

Limpieza diaria de zona externa de la sonda, infusión de 50 mL de agua tras cada administración de alimentación, giro de la sonda tanto en el sentido horario como antihorario, tampón cerrado cuando no se use, cambio diario de la sujeción de la sonda a la piel.

Cuidados del estoma³:

Control zona de periostomal por riesgo de irritación por jugos gástricos. Primeros 15 días limpieza con agua y jabón + solución antiséptica, posteriormente solo agua y jabón.

A continuación, se describe un caso clínico de un paciente con Cáncer de pulmón traqueostomizado el cual durante el ingreso se realiza un test de disfagia positivo y se coloca una PEG para asegurar una alimentación adecuada y minimizar el riesgo de broncoaspiración.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 72 años ingresado en la unidad de oncología del HCU con diagnóstico reciente de cáncer escamoso de pulmón avanzado T4N3M1 (con enfermedad locorregional, ganglionar mediastínica, pulmonar) y expresión PDL1 elevada (90%).

Ingresa con deterioro clínico, con síndrome constitucional progresivo y afonía acompañada de disfagia para líquidos, durante el ingreso se descubre parálisis recurrencial bilateral y se realiza una traqueotomía. Además, se administra 1º Línea de Pembrolizumab 200 mg intravenoso.

Incidencias durante el ingreso:

• Equipo de rehabilitación realiza test de disfagia con un MECV-V positivo Alteración de la seguridad en textura pudding volumen bajo.
• Servicio de Otorrinolaringología realiza revisión de traqueostomía: Disfagia orofaríngea, probablemente de causa multifactorial: Cánula, retraso propulsión del bolo, alteración de la sensibilidad y compresión esofágica por las adenopatías mediastínicas.
• Colocación PEG.

Pruebas complementarias:

• Cultivo de esputo 14/5: Acinetobacter bereziniae.
• Radiografía de tórax: pulmón derecho blanco: se inicia antibioterapia empírica con augmentine 1g cada 8 horas y posteriormente Piperacilina- Tazobactam.

ESTADO ACTUAL

Paciente consciente y orientado, con constantes estables: TA 135/73 FC 97 Tª36.8 SatO2 94% con O2 a 4 litros. ECOG 3, con regular estado general, refiere disnea a mínimos esfuerzos, edemas EEI, esputos hemoptoicos. Paciente parcialmente independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, siendo su mujer y su hija sus cuidadoras principales, refiere precisar mayor ayuda debido a la disnea.

El dolor es controlado con la analgesia pautada y con la perfusión continua de una bomba de morfina intravenosa.

Debido a la disfagia de larga evolución el IMC del paciente es menor de los valores normales : 16.94 manifestando delgadez moderada, se administra NPTT ( Isoplasmal) provocando numerosos cambios de acceso venosos por irritación y flebitis continuadas.

Mantiene reposo relativo, levantándose al sillón por las tardes y acudiendo al servicio en caso de necesidad con ayuda.

 

VALORACIÓN:

Para la valoración de enfermería utilizaremos el Proceso de Atención Enfermería (PAE), el se trata de un instrumento basado en evidencia científica, mediante el cual se diagnostica, planifica, ejecuta y evalúa las acciones del personal de enfermería durante la atención asistencial del paciente, siendo una práctica dinámica, integral y sistemática⁴.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON⁵ Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁶

El modelo de enfermería de Patrones funcionales de Majory Gordon permite estructurar y ordenar la valoración tanto a nivel individual como comunitario, puede ser utilizado independientemente del marco teórico utilizado y además se caracteriza por ser dinámico permitiendo adecuar el diagnóstico enfermero en las diferentes fases del ciclo vital. Por esta serie de ventajas utilizaremos este modelo para nuestra valoración basada en la clasificación por dominios de NANDA.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

PATRÓN 1: Percepción – manejo de la salud.

El paciente muestra interés por su estado de salud y es consciente de su estado actual, se intenta involucrar todo lo posible, aunque por su patología actual precisa ayuda del personal de enfermería y de su familia, ya que la colocación de traqueostomía y la PEG es reciente y está en proceso de aprendizaje de habilidades para manejarlos adecuadamente.

No tiene ningún hábito tóxico. No alergias conocidas.

Presenta una buena adherencia terapéutica.

Correctamente vacunado.

Presenta higiene personal adecuada.

PATRÓN 2: Nutricional – metabólico.

Peso: 53 kg.

Altura: 1.77 metros.

IMC: 16.92 (delgadez moderada).

Presenta disfagia desde antes del ingreso, unido con la enfermedad oncológica ha supuesto una pérdida de peso acentuada precisando la colocación de una PEG para asegurar una buena alimentación sin riesgo de broncoaspiración.

No presenta alergia ni intolerancias.

Presenta integridad cutánea, sin lesiones. Uñas y pelo adecuado.

Normotérmico: 36.5ºC.

PATRÓN 3: Eliminación.

Presenta continencia urinaria y fecal. Siendo este patrón normal.

PATRÓN 4: Actividad – ejercicio.

Presenta disnea ante esfuerzos mínimos, con debilidad generalizada y estado general regular. Precisa oxigenoterapia para mantener buenas saturaciones y aspiración de secreciones por acumulo de secreciones mucosas en traqueostomía.

PATRÓN 5: Sueño – descanso.

No refiere alteración del sueño, duerme entre 7-8 horas diarias todos los días, sin dificultad para conciliar el sueño a pesar de estar en un ambiente hospitalario.

PATRÓN 6: Cognitivo – perceptivo.

El paciente se encuentra consciente y orientado en tiempo y espacio. Se expresa y pregunta dudas cuando las tiene. Refiere EVA 0, dolor controlado con analgesia pautada.

PATRÓN 7: Autopercepción – autoconcepto.

El paciente asume los cambios producidos en su vida y los acepta, intentando colaborar en su cuidado lo máximo posible, involucrándose en el aprendizaje de manejo de PEG y traqueo.

PATRÓN 8: Rol – relaciones.

Durante el ingreso siempre está acompañado tanto por su mujer como por su hija, paciente refiere sentirse muy apoyado por su familia.

PATRÓN 9: Sexualidad y reproducción.

Tiene una hija. Actualmente no es algo que le preocupe.

PATRÓN 10: Adaptación tolerancia al estrés.

Es consciente de su situación actual y del aprendizaje que necesita para tener mayor independencia, está motivado y afronta las adversidades del proceso de la enfermedad. No precisa medicación adyacente para estar más tranquilo ni para dormir.

PATRÓN 11: Valores – creencias

Es creyente, practicante de la religión cristiana, prácticamente 3 días a la semana sube el sacerdote para hablar con él. Se siente en paz y satisfecho.

 

• [00004] Riesgo de infección

DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Riesgo de infección r/c inmunosupresión

Su patología base de cáncer escamoso de pulmón asociada con el tratamiento de quimioterapia supone una inmunosupresión del paciente siendo susceptible de contraer mayor número de infecciones. Además, se añade la reciente colocación de traqueostomía y PEG.

NOC:[2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia: Grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después del alta desde la unidad de reanimación posquirúrgica hasta la última visita clínica después de la operación.

Indicadores:

• [230404] Temperatura corporal.
• [230428] Realización de actividades de autocuidado.
• [230436] Infección de la herida.

NIC relacionados:

1. [1800] Ayuda con el autocuidado.
   1. Considerar la cultura del paciente al fomentar actividades de autocuidado.
   2. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
   3. Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
2. [3440] Cuidados del sitio de incisión.
   1. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
   2. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
   3. Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.

NOC:[0702] Estado inmune: Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.

Indicadores:

• [70202] Tumores.
• [70206] Pérdida de peso.
• [70221] Detección de infecciones actuales.

NIC relacionados:

1. [2240] Manejo de la quimioterapia.
   1. Monitorizar la presencia de los efectos secundarios y tóxicos del tratamiento.
   2. Informar al paciente para que notifique inmediatamente la existencia de fiebre, escalofríos, epistaxis, hematomas excesivos y heces de color negruzco.
   3. Promover actividades para modificar los factores de riesgo identificados.
2. [6610] Identificación de riesgos.
   1. Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
   2. Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
   3. Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.

 

• [00103] Deterioro de la deglución.

DEFINICIÓN: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

ETIQUETA: Deterioro de la deglución r/c disfunción de las cuerdas vocales m/p atragantamiento.

El paciente presenta disfagia severa, el equipo de rehabilitación lo ha valorado con un test de disfagia con un MECV-V positivo Alteración de la seguridad en textura pudding volumen bajo. Se le ha colocado una PEG para asegurar una adecuada nutrición sin riesgos.

NOC: [1010] Estado de deglución: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.

Indicadores:

• [101006] Capacidad para limpiar la cavidad oral.
• [101011] Cambios en la calidad de la voz.
• [101020] Tos.
• [101018] Estudio de la deglución.

NIC relacionados:

1. [1056] Alimentación enteral por sonda.
   1. Explicar el procedimiento al paciente.
   2. Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
   3. Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
   4. Preparar al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa, según corresponda.
2. [1100] Manejo de la nutrición.
   1. Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
   2. Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.

NOC: [0303] Autocuidados: comer: Acciones personales para preparar e ingerir comida y líquidos independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.

Indicadores:

• [30303] Maneja utensilios.

NIC relacionados:

1. [3200] Precauciones para evitar la aspiración
   1. Comprobar la colocación de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la alimentación.
   2. Comprobar el residuo de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la alimentación.
   3. Evitar la alimentación si los residuos son abundantes (p. ej., más de 250 ml para las sondas de alimentación o más de 100 ml para las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea [PEG]).

 

• [00126] Conocimientos deficientes.

DEFINICIÓN: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

ETIQUETA: Conocimientos deficientes r/c conocimiento inadecuado sobre los recursos m/p rendimiento inadecuado en una prueba.

Tanto el paciente como la familia se encuentran en proceso de aprendizaje de manipulación de la PEG.

NOC [1841] Conocimiento: manejo del peso: Grado de conocimiento transmitido sobre la promoción y el mantenimiento del peso corporal óptimo y un porcentaje de grasa compatible con la estatura, el cuerpo, el sexo y la edad.

Indicadores:

• [184102] Índice de masa corporal óptimo.
• [184103] Estrategias para conseguir el peso óptimo.
• [184129] Técnicas de autocontrol.

NIC relacionados:

1. [1120] Terapia nutricional
   1. Determinar la necesidad de alimentación enteral por sonda.
   2. Administrar alimentación enteral, cuando sea preciso.

 

• [00039] Riesgo de aspiración.

DEFINICIÓN: Susceptible a la penetración de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.

ETIQUETA: Riesgo de aspiración r/c nutrición enteral.

El hecho de llevar una PEG supone un riesgo de aspiración, por lo que es importante llevar un control del adecuado funcionamiento y manejo.

NOC [1015] Función gastrointestinal: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.

Indicadores:

• [101508] Ruidos abdominales.
• [101510] Cantidad de residuos en el contenido gástrico aspirado.
• [101514] Distensión abdominal.
• [101501] Tolerancia alimentos/alimentación.

NIC relacionados:

1. [2301] Administración de medicación: enteral.
   1. Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del paciente sobre el método de administración (p. ej., sonda nasogástrica, sonda orogástrica, sonda de gastrostomía).
   2. Determinar cualquier contraindicación del paciente para recibir medicación oral a través de la sonda (p. ej., inflamación intestinal, peristaltismo reducido, cirugía gastrointestinal reciente, conectado a aspiración gástrica).
   3. Informar al paciente de las acciones esperadas y de los posibles efectos adversos de las medicaciones.
2. [1874] Cuidados de la sonda gastrointestinal.
   1. Irrigar la sonda, según corresponda.
   2. Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos.
   3. Iniciar y monitorizar el aporte de alimentación por la sonda enteral, según corresponda, siguiendo el protocolo del centro.
   4. Enseñar al paciente y a la familia los cuidados de la sonda, según corresponda.
   5. Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción de la sonda.

 

• [00298] Disminución de la tolerancia a la actividad.

DEFINICIÓN: Resistencia insuficiente para completar las actividades requeridas de la vida diaria.

ETIQUETA: Disminución de la tolerancia a la actividad r/c neoplasias m/p disnea de esfuerzo.

Paciente traqueostomizado, con neumonía por broncoaspiración que refiere disnea antes esfuerzos mínimos precisando oxigenoterapia para mantener saturaciones dentro del rango.

NOC [0005] Tolerancia de la actividad: Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias.

Indicadores:

• [501] Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad.
• [502] Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad.
• [503] Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.
• [508] Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
• [518] Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD).
• [522] Facilidad para realizar actividades instrumentales de la vida diaria.

NIC relacionados:

1. [3320] Oxigenoterapia.
   1. Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
   2. Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
   3. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
2. [3350] Monitorización respiratoria.
   1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
   2. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
   3. Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.

 

• [00032] Patrón respiratorio ineficaz:

DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

ETIQUETA: Patrón respiratorio ineficaz r/c afección grave m/p taquipnea.

Paciente con abundantes secreciones mucosas que precisa de aspirados a través de cánula de traqueostomía.

NOC [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias: Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

Indicadores:

• [41004] Frecuencia respiratoria.
• [41016] Disnea de esfuerzo leve.
• [41020] Acumulación de esputos.

NIC relacionados:

1. [3180] Manejo de las vías aéreas artificiales.
   1. Proporcionar una humidificación del 100% al gas, oxígeno o aire inspirado.
   2. Inflar el globo del tubo endotraqueal/cánula de traqueostomía mediante una técnica mínimamente oclusiva o una técnica de fugas mínimas.
   3. Realizar aspiración endotraqueal, según corresponda.
   4. Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
   5. Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4-8 horas, según corresponda: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma, y cambiar la sujeción de la traqueostomía.
   6. Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía.
2. [3160] Aspiración de las vías aéreas.
   1. Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
   2. Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succión endotraqueal y utilizar oxígeno suplementario, según corresponda.
   3. Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
   4. Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

 

CONCLUSIONES

Un paciente oncológico se encuentra en situación de vulnerabilidad por el estado de inmunosupresión. Esto añadido con la colocación de traqueostomía supone un riesgo de infección suponiendo un aumento de complicaciones de la enfermedad.

La colocación de una PEG ayudará a asegurar una adecuada nutrición, promoviendo el aumento de peso y minimizando el riesgo de broncoaspiración.

Esta situación ha creado la necesidad de realizar un plan de cuidados para promover la independencia del paciente, por un lado, asegurando una vía aérea permeable y por otro enseñando las habilidades necesarias para asegurar un buen manejo de la traqueostomía y PEG, de forma que el paciente se auto administre adecuadamente la alimentación sin precisar del equipo de enfermería.

 

BIBLIOGRAFÍA

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