Contacto piel con piel en recién nacidos por cesárea durante la estancia de la madre en la sala de operaciones. Barreras y factores facilitadores.

AUTORES

1. María Eugenia Milagro Jiménez. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Riojano de Salud.
2. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Cristina Cases Jordán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. cristina.
6. Carla Mª Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El contacto piel con piel en recién nacidos es una práctica recomendada por diversas organizaciones tanto en partos vaginales como en cesáreas. Sin embargo, la realización de este procedimiento en los partos por cesárea está muy por debajo de las recomendaciones. En este estudio se pretende, a través de una revisión de la bibliografía actual, analizar las principales barreras de la puesta en práctica de este procedimiento, así como de los factores facilitadores.

PALABRAS CLAVE

Quirófano, Cesárea, Recién Nacido, Método Madre Canguro.

ABSTRACT

Skin-to-skin contact in newborns is a recommended practice by several organizations for both vaginal and cesarean section deliveries. However, when it comes to cesarean section, this procedure is far below the recommendations. In this study, and by means of a review of the current bibliography, the aim is to analyze the main barriers to the implementation of this procedure, as well as the facilitating factors.

KEY WORDS

Operating room, cesarean section, newborn, kangaroo-mother care method.

INTRODUCCIÓN

El contacto piel con piel (CPP) inmediato o precoz del recién nacido con su madre es una práctica recomendada en todos los partos, bien sean vaginales o por cesárea, estando considerado como un estándar de cuidado recomendado. Los beneficios de esta práctica están demostrados tanto para la madre como para el niño, considerándose además una práctica segura.^1,2,3,4

En el momento del nacimiento, muchas madres y recién nacidos por cesáreas no complicadas están alerta, sensibles y estables médicamente, lo que les hace estar listos para realizar el CPP, un determinante significativo en unos resultados óptimos tanto para la madre como para el recién nacido. Expertos de todo el mundo recomiendan la realización de este procedimiento de manera inmediata e ininterrumpida en todas las mujeres, independientemente del tipo de alimentación que deseen llevar a cabo, durante una hora o más tras el parto.⁵

El CPP es una intervención simple y de bajo coste que tiene un impacto significativo en el bienestar inmediato y futuro de la madre y el recién nacido.⁵

OBJETIVOS

El objetivo principal de este estudio es realizar una revisión bibliográfica sobre el CPP en partos por cesárea.

Como objetivos secundarios se plantean los siguientes:

• Definir el CPP precoz.
• Definir el concepto de cesárea natural.
• Conocer las opiniones de diversas sociedades científicas sobre la práctica de CPP en cesáreas.
• Analizar las barreras y los factores facilitadores que influyen en la puesta en práctica de CPP en las cesáreas.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed.

Se empleó para la búsqueda del lenguaje libre utilizando “skin to skin after birth” y “cesarean”, combinados con el operador booleano AND. Se empleó además el filtro “5 years” de manera que se obtuvieron únicamente artículos publicados en los últimos 5 años.

En dicha búsqueda se obtuvieron 47 resultados, de los cuales, tras leer título y resumen, se seleccionaron 10 artículos para su lectura completa y fueron incluidos en esta revisión.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Se denomina contacto precoz piel con piel al periodo de tiempo inmediatamente posterior al parto, existiendo consenso como aquel que se realiza en los cinco primeros minutos de vida, en el que se coloca al recién nacido desnudo o con un pequeño pañal en decúbito prono sobre el pecho también desnudo de la madre, manteniendo el contacto íntimo entre sus cuerpos y cubriéndolo con una manta caliente, preferiblemente en un entorno de media luz y tranquilidad.^1,2,3,6

La primera hora de vida es un periodo especialmente sensible ya que durante este período el recién nacido completa una serie de patrones innatos que le llevan a realizar la primera toma de pecho, además de coincidir con el periodo sensitivo, en el que el niño está más receptivo.^1,2,3

El parto por cesárea es una intervención frecuente que causa estrés para los pacientes, es una causa conocida de dificultad en la lactancia materna, además de producir daños colaterales en cuanto a la morbimortalidad materna y fetal. El porcentaje de partos por cesárea ha ido en aumento en los últimos años, llegando a convertirse en la intervención quirúrgica más común en Estados Unidos.^2,7,8

En el nacimiento por cesárea, la transición normal del nacimiento se ve interrumpida y los niños están menos alerta y receptivos las primeras horas de vida.²

Es habitual que tras las cesáreas se separe a la madre del recién nacido, a pesar de que actualmente el CPP entre la madre y el recién nacido durante el menos una hora tras el parto esté considerado como parte de los cuidados postparto óptimos tanto en partos vaginales como por cesárea, en aquellos casos en los que la madre no haya recibido anestesia general. Este periodo de separación suele durar de 1 a 4 horas tras un nacimiento por cesárea.^1,9

En los últimos años, los términos “cesárea natural”, “cesárea amable”, “cesárea centrada en la mujer”, o “cesárea centrada en la familia” se han utilizado para describir técnicas de cesárea y cambios en el entorno de la sala de operaciones con el fin de mejorar la experiencia del parto quirúrgico, que puede sentirse como algo impersonal y ajena al paciente.¹

El concepto central de la cesárea natural se basa en permitir el CPP entre la madre y el recién nacido para facilitar la unión inmediata tras el nacimiento. Este concepto manifiesta que los signos vitales pueden ser evaluados mientras el niño está en el pecho de la madre y que la exploración física completa puede retrasarse hasta que haya pasado una hora, por lo que tras el nacimiento por cesárea, es factible iniciar el CPP en la sala de operaciones. El método más frecuente de anestesia en las cesáreas es la anestesia regional, lo que permite a las mujeres estar despiertas y receptivas durante y tras la cirugía^.1

Diversas organizaciones tanto nacionales como internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Guía NICE, American Academy of Pediatrics (AAP), Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) recomiendan el CPP precoz tras los partos vaginales y cesáreas siempre que las condiciones de madre e hijo lo permitan.²

La OMS y UNICEF identifican esta técnica como parte del proceso de apoyo a la lactancia materna en su Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia (IHAN). ^3,6,8,9,10

En España la puesta en práctica del CPP se recomienda tanto en la Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal, como en la Guía de Práctica Clínica sobre Lactancia Materna del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, publicada en abril de 2017.²

Una revisión de siete documentos de cuatro países sobre CPP inmediato o precoz tras una cesárea ha demostrado que puede ser realizado de manera segura en quirófano y que resulta beneficioso tanto para la madre como para el niño. La revisión proporciona cierta evidencia de que el CPP inmediato o precoz tras una cesárea mejora el bienestar materno y del recién nacido, aumenta la comunicación entre los padres y el niño, reduce el dolor y la ansiedad materna, ayuda en la estabilización fisiológica de la madre y el niño y también mejora los resultados en cuanto a la lactancia materna.⁶

A pesar de las recomendaciones de las sociedades científicas y de las numerosas ventajas del CPP descritas en la literatura, la revisión más reciente de Cochrane sobre el CPP de las madres con sus recién nacidos sanos cita inconsistencias en la práctica. Por ejemplo, tan solo el 47% de los 38 estudios seleccionados para la revisión sistémica reportan el inicio del CPP de manera precoz o inmediata tras el nacimiento.¹⁰

El estudio de Balatero analizó las barreras que las enfermeras identificaron en la práctica del CPP tras un parto por cesárea en quirófano, encontrando como principales barreras temas relacionados con la seguridad, la falta de personal cualificado, los obstáculos profesionales y desafíos logísticos y espaciales.¹

En cuanto a la seguridad, las enfermeras identificaron varios factores como la importancia de mantener un campo estéril y el cumplimiento de las medidas de control de infecciones, así como la temperatura del quirófano.¹

Respecto al personal, destacan que se necesita una enfermera cualificada que se encargue de la madre y otra que se encargue del niño dentro del quirófano, ya que la madre no puede ver al niño cuando está en su pecho ya que debido a la temperatura de la sala debe estar tapado.¹

También identifican varias dificultades espaciales y logísticas como la mayor cantidad de personal y equipamiento que en un parto vaginal, o la falta de espacio entre el pecho de la madre y el abdomen abierto. Otros aspectos como la vía intravenosa y la colocación de los electrodos de electrocardiograma son factores por considerar en la planificación del CPP en la sala de quirófano.¹

Los participantes de este estudio remarcaron que no conocían las políticas formales estandarizadas o los procedimientos que apoyan el CPP tras cesáreas en su hospital, identificando la falta de educación entre pacientes, enfermeras y otros profesionales sanitarios como un obstáculo más en la implementación de esta práctica.¹

El estudio realizado por Costa también identifica diversos problemas a la realización piel con piel en quirófano y ofrece soluciones.²

Respecto a la hipotermia ya mencionada en el anterior estudio, expone que se ha demostrado que no hay diferencias de temperatura entre los recién nacidos por cesárea sometidos a cuidados tradicionales y aquellos que realizaron CPP. Para mejorar la temperatura recomiendan aumentar la temperatura ambiente (≥ 25ºC) y secar y cubrir al niño con paños calientes, colocarle gorro y acomodarlo lo antes posible sobre la madre.²

Los profesionales ven a la paciente de un parto por cesárea como una paciente quirúrgica más que como una madre. Los principales argumentos en contra de la realización del CPP son que la cesárea es una cirugía mayor no exenta de complicaciones y que la colocación del niño sobre la madre puede afectar a la esterilidad. Además los sensores de monitorización de saturación y electrocardiograma deben ser recolocados y la vía venosa puede dificultar que la madre sostenga y abrace al niño.²

También argumentan que el recién nacido requiere vigilancia, para lo cual no siempre existe personal suficiente en quirófano, sumado a que la transición puede ser más difícil en recién nacidos por cesárea. En estas situaciones, debería ser el pediatra quien valore y decida y debería haber una persona encargada enteramente del niño.²

En la sala de reanimación la presencia del niño también supone una sobrecarga de trabajo, añadido a que el acompañante suele ser invitado a salir y a que el personal no suele tener experiencia o estar familiarizado con el manejo del recién nacido.²

Otra de las barreras expuestas en este estudio es el colapso súbito del recién nacido, para lo cual el estudio argumenta que no hay datos de su incidencia en CPP tras partos por cesárea, pero dado que este tipo de estrategia supone mayor vigilancia del niño, la incidencia de fallecimientos no tiene por qué ser superior.²

Según el estudio de Boyd las principales barreras del personal en la implementación del CPP en el quirófano incluyen la resistencia por parte del personal de enfermería al cambio de del modo de trabajo, personal de enfermería inadecuado en el área de partos y la falta de voluntad de los miembros del personal materno-infantil a la hora de cuidar al recién nacido en quirófano, la necesidad de los pediatras de ver al recién nacido, o la resistencia del personal de anestesia a colocar al recién nacido en CPP durante el procedimiento quirúrgico que requiere una vigilancia estrecha del estado materno.⁹

El estudio de Koopman estudia los factores identificados tanto por padres como por sanitarios que influyen en el CPP precoz en recién nacidos y exponen la influencia del entorno, factores relacionados con el niño, apoyo por parte del equipo sanitario en la realización de CPP precoz, preocupaciones acerca de la seguridad y limitaciones en cuanto al tiempo y conocimiento.³

Las barreras desde la perspectiva materna incluyen el desánimo en la realización del CPP por parte del personal, la pareja, familia o amigos, la preocupación sobre el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante y que el niño tenga frío.³

Además de barreras, el estudio de Boyd identifica factores facilitadores del CPP en quirófano, entre los que incluye la educación de todo el personal implicado en el proceso antes y durante la fase de implementación, el refuerzo positivo de las tareas realizadas por el personal durante la fase de implementación, soporte activo por parte de los niveles de mando intermedios de los servicios implicados, atención de enfermería creativa proporcionada por parte del personal implicado y comunicación de los resultados positivos de la implantación del CPP al personal implicado.⁹

El estudio de Koopman por su parte argumenta que los factores del entorno que facilitan el CPP en cesáreas están relacionados con la atención postnatal, incluyéndose el estímulo de los sanitarios, familia y amigos en la realización de dicha técnica, así como disponer del tiempo suficiente para practicar CPP precoz. Otros factores facilitadores incluyen la satisfacción y la felicidad del niño cuando recibe el CPP precoz, así como el sentimiento de bienestar que experimenta la madre cuando sostiene al niño sobre su piel.³

Según este mismo estudio, los miembros del equipo de obstetricia/ginecología consideran como el factor facilitador más importante contar con personal formado en la realización de CPP precoz tras una cesárea. En cuanto al personal de pediatría opina que la educación de los padres, preferentemente durante las visitas prenatales, es necesaria para familiarizarse acerca de sus beneficios.³

En cuanto a los costes sanitarios, la realización de partos por cesárea frente a vía vaginal supone un aumento de éstos debido al aumento de la cantidad de personal y material sanitario empleado así como la necesidad de emplear el quirófano y la sala de reanimación. Según el estudio de Wagner, el coste de la medicación recibida en las mujeres que experimentaron CPP con sus recién nacidos en quirófano fue de 1.564,79$, aumentando este coste hasta 2.540,45$ en las mujeres que no realizaron CPP, lo que supone un gasto 1,62 veces mayor.^2,7

Aunque el CPP está fuertemente recomendado en todos los nacimientos, implementar esta técnica en partos por cesárea puede presentar un desafío logístico para las unidades implicadas, así como la necesidad de cambiar las políticas actuales.⁷

Es un desafío para las enfermeras realizar CPP tras cesárea sin políticas y procedimientos formales que les apoyen y les guíen, y una vez se desarrollan estos protocolos, todos los miembros del equipo que intervienen en una cesárea deben ser formados en la realización del CPP en el quirófano.¹

Establecer comités multidisciplinares integrados por los médicos y enfermeras implicados en las cesáreas para unificar criterios y consensuar un protocolo de actuación debería ser el primer paso para favorecer la puesta en marcha de la realización de CPP en las cesáreas, seguido de la esencial implicación y formación del personal sanitario. Es imprescindible animar a los profesionales a comprender la importancia de este momento único, entendiendo la necesidad de evitar la separación y de aprovechar el periodo de alerta del recién nacido.^2,3

La educación de las familias sobre el parto también es una parte vital. Educar a la embarazada sobre el CPP antes de la cesárea puede ayudarla en la toma de decisiones, especialmente en aquellas mujeres con cesáreas previas en las cuales no tuvieron CPP con su hijo. Es importante que los profesionales de la salud faciliten la involucración de las parejas en las cesáreas para promover la conexión de toda la unidad familiar.^6,7

CONCLUSIONES

El CPP es una práctica fuertemente recomendada por diversas sociedades científicas, incluidas la OMS, UNICEF o la AWHONN, tanto en partos vaginales como en cesáreas.

Las barreras en la utilización de esta práctica son múltiples, destacando las barreras del personal sanitario o aquellas derivadas de la infraestructura y el espacio.

Para favorecer la puesta en práctica del CPP resulta imprescindible que las instituciones elaboren protocolos que guíen la práctica de los profesionales y delimiten cuales deben ser las funciones de cada uno de ellos. Estos protocolos deben ser consensuados y conocidos por todo el personal implicado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Balatero JS, Spilker AF, McNiesh SG. Barriers to skin-to-skin contact after cesarean birth. MCN Am J Matern Child Nurs. 2019;44(3):137-143. DOI: 10.1097/NMC.0000000000000546
2. Costa M, Lalaguna P, Díaz NM. Contacto piel con piel tras un parto por cesárea. Puesta al día y propuesta de actuación. Rev Esp Salud Pública. 2019;93(1):1-10
3. Koopman I, Callaghan-Koru JA, Alaofin O, Argani CH, Farzin A. Early skin-to-skin contact for healthy full-term infants after vaginal and caesarean delivery: a qualitative study on clinician perspectives. Journal of Clinical Nursing. 2016;25:1367–1376. DOI: 10.1111/jocn.13227
4. Maria A, Shukla A, Wadhwa R, Laur B, Sarkar B, Kaur M. Achieving early mother-baby skin-to-skin contact in caesarean section: a quality improvement initiative. Indian Pediatrics. 2018;55:765-769
5. Crenshaw JT, Adams ED, Gilder RE, DeButy K, Scheffer K. Effects of skin-to-skin care during cesareans: A quasiexperimental feasibility/pilot study. Breastfeeding Medicine. 2019;14(0):731-743. DOI: 10.1089/bfm.2019.0202
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7. Wagner DL, Lawrence S, Xu J, Melsom J. Retrospective chart review of skin-to-skin contact in the operating room and administration of analgesic and anxiolytic medication to women after cesarean birth. Nurs Womens Health. 2018;22(2):116-125. DOI: 10.1016/j.nwh.2018.02.005
8. Vamour C, De Jonckheere J, Mestdagh B, Storme L, Richart P, Garabedian C et al. Impact of skin-to-skin contact on maternal comfort in patients with elective caesarean section: A pilot study. Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019;48:663–668. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jogoh.2019.07.011
9. Boyd MM. Implementing skin-to-skin contact for cesarean birth. AORN Journal. 2017;105(6): 579-592. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2017.04.003
10. Brimdyr K, Cadwell K, Stevens J, Takahashi Y. An implementation algorithm to improve skin‐to‐skin practice in the first hour after birth. Matern Child Nutr. 2018;14:1-15. DOI: https://doi.org/10.1111/mcn.12571