Enfermería

Caso clínico: plan de cuidados de una paciente con cáncer de pulmón en estadio III B que requiere de cuidados paliativos

7 julio 2023

AUTORES

1. María Perandones Cabello. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

2. Lucía de Lucas Castel. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

3. Sara Sanz Casaus. Enfermera. CS Perpetuo Socorro. Huesca.

4. Álvaro Maza Rufas. Enfermero. Hospital Arnau de Vilanova. Lérida.

5. Lucía Alamán Gallego. Enfermera. CS Fidel Pagés Miravé. Huesca.

6. Cristina Olacia Pelegrin. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

El cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel mundial siendo el tabaquismo el factor de riesgo más asociado al desarrollo de este tipo de cáncer.

Los cuidados paliativos desempeñan un papel fundamental en el manejo de los pacientes con adenocarcinoma pulmonar en estadio III B. Esta etapa de la enfermedad se caracteriza por la propagación del cáncer hacia estructuras cercanas al pulmón, como los ganglios linfáticos regionales y estructuras mediastínicas. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes pueden experimentar síntomas y complicaciones significativas que afectan su calidad de vida.

Los cuidados paliativos se centran en proporcionar alivio de los síntomas, manejar el dolor y mejorar la calidad de vida en general. Estos cuidados abordan los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales del paciente.

La elaboración del plan de cuidados sigue el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson. Se emplea para ello la Taxonomía NANDA incluyendo las intervenciones (NIC) y los resultados (NOC) para su desarrollo.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de pulmón, adenocarcinoma, cuidados paliativos, NANDA taxonomía.

ABSTRACT

Cancer is one of the leading causes of death worldwide, with smoking being the risk factor most associated with the development of this type of cancer.

Palliative care plays a fundamental role in the management of patients with stage III B lung adenocarcinoma. This stage of the disease is characterized by the spread of the cancer to structures close to the lung, such as regional lymph nodes and mediastinal structures. As the disease progresses, patients may experience significant symptoms and complications that affect their quality of life.

Palliative care focuses on providing symptom relief, managing pain and improving overall quality of life. This care addresses the physical, emotional, social and spiritual aspects of the patient.

The goal of nursing professionals is for the patient to reach certain objectives by means of different interventions based on common diagnoses according to NANDA taxonomy II.

KEY WORDS

Lung cancer, adenocarcinoma, palliative care, NANDA taxonomy.

INTRODUCCIÓN

El cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), dentro de los tipos de cáncer que causaron un mayor número de muertes en el año 2020 se encuentra registrado en primera instancia el cáncer de pulmón al que se le atribuye 1,8 millones de defunciones para este año¹.

Afecta con más frecuencia a las personas entre los 50 a 60 años, siendo el tabaquismo el factor de riesgo más asociado al desarrollo de este tipo de cáncer².

Es más frecuente entre las personas de sexo masculino, sin embargo, la prevalencia en el sexo femenino se ha incrementado en los últimos años².

Esta enfermedad se divide en dos tipos principales; entre ellos se encuentra el cáncer de células no pequeñas (CPCNP) y el de células pequeñas (CPCP). El primero se diagnostica con una mayor frecuencia y aproximadamente representa el 85 % de todos los casos de cáncer de pulmón, este tipo de cáncer crece y se disemina más lentamente que la variante de células pequeñas. La enfermedad de cáncer de pulmón generada por las células no pequeñas en su primera etapa tiene pocos síntomas específicos, lo que conlleva que un 70 % de los casos no sean diagnosticados hasta que la enfermedad ya está avanzada; por lo tanto, el tratamiento se hace más difícil y poco exitoso, lo que genera que las tasas de sobrevida sean pobres².

Es por ello que las tendencias actuales y a futuro, respecto al cáncer de pulmón están dirigidas a realizar políticas de prevención en la población; a promover estilos de vida saludables; a fomentar el cese del consumo de tabaco, particularmente en jóvenes y adultos jóvenes; a difundir la práctica habitual de ejercicios y llevar una dieta saludable; a evitar el contacto con humo de segunda mano; a evitar exponerse a tóxicos ambientales, y a promover los cuidados y la protección ocupacional frente a cancerígenos³.

El CPCNP abarca una serie de diferentes clases de cáncer de pulmón que principalmente se agrupan como “escamosos” o “no escamosos”; en donde el CPCNP no escamoso incluye a su vez subclases como el adenocarcinoma y carcinoma de células grandes. Mientras que el CPCP es más agresivo y principalmente es causado por la práctica de fumar; genera metástasis en una etapa más temprana de la enfermedad y representa aproximadamente el 15 % de todos los cánceres de pulmón a nivel mundial².

La Sociedad Americana Contra El Cáncer provee guías de detección para personas con un mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón que se basan en el Estudio Nacional sobre Pruebas de Detección del Cáncer de Pulmón. La Sociedad recomienda tomografías computarizadas de baja dosis (LDCT) anuales como prueba de detección del cáncer de pulmón para personas que tienen de 55 a 74 años, que están relativamente bien de salud, y que cumplen con una serie de factores de riesgo⁴.

En cuanto al diagnóstico por imágenes destacan la tomografía por emisión de positrones con fusión a la tomografía computarizada y la ecosonografía broncoscópica y transesofágica. Los métodos convencionales usados para la confirmación del diagnóstico de cáncer de pulmón son la broncoscopia y la biopsia percutánea por aspiración^2,3.

El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma, siendo los estadios clínicos III y IV los encontrados más comúnmente. En estadios clínicos tempranos el tratamiento quirúrgico ha probado ser efectivo y tener una buena sobrevida a 5 años. En estadios avanzados, la quimioterapia y radioterapia son las modalidades más útiles para el control de la enfermedad y paliar signos y síntomas del cáncer^1,2.

El papel de enfermería es totalmente significativo en el cuidado de las personas con cáncer de pulmón; en este sentido se ha demostrado que los principales cuidados que deben ser abordados en personas con esta enfermedad incluyen: la valoración de síntomas respiratorios (características de las secreciones, cantidad, color, consistencia, olor, disnea, frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio) identificar la hemoptisis, vigilancia de signos de infección, estado de intranquilidad, ansiedad, estado de hidratación entre otros… Así mismo, los cuidados a nivel clínico se orientan al manejo de la ventilación, hidratación, medicamentos e higiene de las vías respiratorias y dieta, como cuidados básicos pero indispensables para posibilitar el confort¹.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente de 76 años que acude a Urgencias con síntomas respiratorios persistentes.

Al revisar su historia clínica:

Antecedentes médicos: HTA, Diabetes tipo 2, EPOC. Exfumadora desde hace 10 años.
Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía.

Después de una evaluación inicial, se le realiza una serie de pruebas diagnósticas, incluyendo una radiografía de tórax y una tomografía computarizada. Los resultados revelan la presencia de un tumor pulmonar en el lóbulo superior derecho, con evidencia de extensión a los ganglios linfáticos cercanos.

Se realiza una biopsia del tejido pulmonar, confirmando el diagnóstico de carcinoma de pulmón de células no pequeñas, específicamente un adenocarcinoma pulmonar. El análisis histopatológico muestra que el tumor ha alcanzado un estadio IIIB, lo que indica que se ha propagado a los ganglios linfáticos regionales. Además, se realizan pruebas adicionales para evaluar la presencia de metástasis a distancia, y se confirma que no hay evidencia de propagación a otros órganos.

Dado el estadio avanzado del cáncer de pulmón y la edad de la paciente se desestima tanto la cirugía como la radioterapia.

Se establece un plan de cuidados paliativos que incluye el manejo del dolor, la disnea y otros síntomas asociados al cáncer de pulmón. Se recetan analgésicos y se realizan ajustes en la terapia para asegurar un adecuado control del dolor. Además, se emplean medidas de soporte respiratorio, como la oxigenoterapia, para aliviar la disnea.

Se proporciona apoyo psicológico y se les informa sobre los recursos disponibles, como grupos de apoyo y servicios de atención domiciliaria.

Se realiza un seguimiento regular de Ana para evaluar la efectividad del tratamiento y hacer ajustes según sea necesario.

VALORACIÓN CLÍNICA:

Frecuencia cardiaca 75 l x´.
Tensión arterial 133/82 mmHg.
Frecuencia respiratoria 18 r x´.
Peso 65 Kg.
Talla 1,60 cm.
Pruebas complementarias:
- Analitica de sangre Hemoglobina: 10 g/dL (Anemia), Glucosa: 160 mg/dL.
- Rx de tórax Se observa masa pulmonar en lóbulo superior derecho, atelectasia y engrosamiento de los hilios.
- Tomografía computarizada Se visualiza tumor en lóbulo superior derecho. Se descarta la presencia de metástasis.
- Biopsia: Confirma el diagnóstico.

ANTECENDENTES PERSONALES:

Antecedentes médicos: HTA, Diabetes tipo 2, EPOC.
Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía.
Exfumadora. Fumadora durante 20 años, dejó de fumar hace 10.
No alergias medicamentosas conocidas.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

Carcinoma de pulmón de células no pequeñas, estadio IIIB.

VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

Presenta dificultad respiratoria debido a su enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y al cáncer de pulmón. Requiere oxigenoterapia y medicamentos inhalados para mejorar su función pulmonar y aliviar los síntomas respiratorios.

Datos a considerar:
Exfumadora.

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Peso: 65 kg.
IMC: 25,4 (sobrepeso).
Necesidad de mantener una dieta equilibrada adecuada para controlar su diabetes tipo 2.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Independiente

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA

Dado su estado de salud y debilidad, requiere asistencia para realizar ABVD.
Educación de posturas que mejoran la dificultad respiratoria.
Escala de Disnea: Grado 3.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y REPOSAR.

Importancia de abordar las dificultades respiratorias para garantizar un sueño adecuado.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE ADECUADAMENTE

Dependiente para vestirse y desvestirse.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Tª: 36,7ºC.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Valoración del estado de la piel. Higiene adecuada.
Dependiente para ducharse.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Y LESIONES.

Se deben tomar precauciones para garantizar su seguridad, especialmente en relación con su movilidad.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE

Adaptación ineficaz.
Se necesita una comunicación clara y efectiva con su equipo de atención médica para comprender su condición, el plan de cuidados y participar en la toma de decisiones relacionadas con su tratamiento.

11. NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO A SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES.

La paciente es creyente y nos comunica que le ayuda a sobrellevar mejor la situación en estos casos.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO

Se siente menos útil en lo que a las tareas del hogar se refiere.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Nos aseguramos de que el paciente realiza actividades que le gustan en la medida de lo posible.

14. NECESIDAD DE APRENDER.

Se debe proporcionar una información educativa sobre su enfermedad, el tratamiento, los cuidados paliativos y los recursos disponibles para ayudar tanto a la paciente como a su familia a tomar decisiones informadas y manejar la situación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC^5,6

1) [00032] Patrón respiratorio ineficaz: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NOC:
[0007] Nivel de fatiga.
[0403] Estado respiratorio: ventilación.
NIC:
[3140] Manejo de la vía aérea.

Actividades:

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
[3320] Oxigenoterapia:

Actividades:

Administrar oxígeno suplementario
Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxígeno en casa.

2) [00224] Riesgo de baja autoestima crónica: Susceptible de una percepción negativa de larga duración sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo, que puede comprometer la salud.

NOC:
[1215] Conciencia de uno mismo.
[1305] Modificación psicosocial: cambio de vida.
NIC:
[5330] Control del estado de ánimo:

Actividades:

Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
[5270] Apoyo emocional:

Actividades:

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

3) [00158] Disposición para mejorar el afrontamiento: Patrón de valoración válida de los factores estresantes con esfuerzos cognitivos y/o conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el bienestar, que puede ser reforzado.

NOC:
[1309] Resiliencia personal.
[1302] Afrontamiento de problemas.
NIC:
[5440] Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades:

Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos.
Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
[5230] Mejorar el afrontamiento.
Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
Proporcionar un ambiente de aceptación.

[00054] Riesgo de soledad: Susceptible de experimentar malestar asociado al deseo o necesidad de un mayor contacto con los demás, que puede comprometer la salud.

NOC:

[1203] Severidad de la soledad.
[2602] Funcionamiento de la familia.

NIC:

[5270] Apoyo emocional.

Actividades:

Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
[5330] Control del estado de ánimo.

Actividades:

Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
Administrar cuestionarios auto cumplimentados (Inventario de depresión de Beck, escalas del estado funcional), según corresponda.

[00182] Disposición para mejorar el autocuidado: Patrón de realización de actividades por parte de la persona que ayuda a alcanzar los objetivos relacionados con la salud, que puede ser reforzado.

NOC:

[3102] Autocontrol: enfermedad crónica.
[1917] Control del riesgo: cáncer.

NIC:

[5330] Control del estado de ánimo.

Actividades:

Ayudar con el autocuidado, si es necesario.
Animar al paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, según corresponda.
[6485] Manejo ambiental: preparación del hogar.

Actividades:

Consultar con el paciente y la familia sobre la preparación para proporcionar los cuidados domiciliarios.
Realizar un seguimiento para asegurarse de que los programas son factibles y se llevaron a cabo.

CONCLUSIÓN

Los cuidados paliativos desempeñan un papel crucial en el manejo del cáncer de pulmón avanzado, como en este caso. Al centrarse en el alivio de los síntomas, el apoyo emocional y la planificación anticipada de la atención, los cuidados paliativos pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes y brindar un soporte integral tanto a los pacientes como a sus familias durante este difícil proceso.

BIBLIOGRAFÍA

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Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014. [citado 2023 Jun 03]; Disponible en: https://www.academia.edu/37376104/CLASIFICACION_DE_INTERVENCIONES_DE_ENFERMERIA_NIC