AUTORES
- Verónica Pueyo Andrea. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Sara Gómez Pérez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Marta María Benito Orte. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Ricardo Rojo Sainz. Enfermero Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
- Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
- Emerson Buil Tisner. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
El presente artículo recoge un caso clínico de paciente que acude al servicio de urgencias hospitalarias con un cuadro de ansiedad por presentar un bulto en cuello de localización infrahioidea sin diagnóstico previo. La recogida de datos y valoración de enfermería se realiza según los patrones funcionales de Marjory Gordon. El plan de cuidados se realiza a partir de la información recopilada empleando la taxonomía NANDA, NIC, NOC.
PALABRAS CLAVE
Nódulo, tiroides, ansiedad, enfermedad.
ABSTRACT
This article reports a clinical case of a patient who came to the hospital emergency department with anxiety due to an undiagnosed lump in the neck with infrahyoid location. Data collection and nursing assessment is performed according to Marjory Gordon’s functional patterns. The care plan is based on the information collected using the NANDA, NIC, NOC taxonomy.
KEY WORDS
Nodule, thyroid, anxiety, disease.
INTRODUCCIÓN
Una simple inspección del cuello muestra que existe la protusión de una masa localizada a la derecha de la tráquea, que podría corresponder al tiroides aumentado de tamaño y, por sus características, podría tratarse de un nódulo tiroideo solitario.
La anamnesis y la exploración van dirigidas a descartar si existe:
1º Hiperfunción o hipofunción tiroidea.
2º Si realmente se trata de un nódulo tiroideo o bien de un bocio (aumento difuso de la glándula tiroides)
3º Descartar un cáncer de tiroides.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente, mujer de 67 años, que acude a Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet por presentar un bulto de consistencia sólida en cuello. Afirma que su tamaño ha sido estable desde el momento que lo detectó y que tal como pone en internet ya debería haber disminuido. Tampoco manifiesta cambios en la tonalidad de la voz ni disfagia.
La paciente en su historia clínica no refiere síntomas de hipertiroidismo: irritabilidad, calor desmesurado, palpitaciones, taquicardia o diarreas. Tampoco síntomas de hipotiroidismo: aumento de peso, intolerancia al frío, estado mental lento o estreñimiento.
Para descartar un cáncer tiroideo barajamos, que la edad y el sexo de la paciente no están dentro de los factores de mayor incidencia de éste y, que no refiere historia clínica de radiación previa ni antecedentes familiares de Ca. Tiroides o de tiroiditis.
En la exploración física, la paciente presenta un peso y talla adecuados con pelo normal (ni grueso ni muy frágil). No exoftalmos. Reflejos musculares dentro de la normalidad, así como el pulso y la presión arterial.
Colocamos a la paciente con cuello en hiperextensión y por detrás, con las manos a ambos lados del cuello sobre la tumoración le invitamos a tragar saliva comprobando así: 1º que la tumoración se localiza en tiroides al desplazarse con la deglución, 2º que se trata de un nódulo tiroideo solitario y no de un bocio, ya que a la palpación se detecta un lóbulo izquierdo de tamaño y consistencia normal.
La palpación de las cadenas ganglionares del cuello no nos muestra adenopatías aumentadas de tamaño.
Con estos datos cabe pensar que estamos ante un nódulo tiroideo normofuncionante sin datos sugestivos de malignidad. No obstante, para confirmar con exactitud nuestro diagnóstico y descartar la malignidad será necesario la realización de diferentes pruebas en orden de inocuidad, sensibilidad y especificidad:
1º- Analítica general, normal. TSH, T3 y T4 normales.
2º- Ecografía tiroidea. Lesión de 3×4 cm en lóbulo tiroideo derecho con características sonográficas mixtas, quísticas y sólidas.
3º- Gammagrafía tiroidea. Muestra nódulo frío localizado en el hemitiroides derecho. Con este dato gammagráfico de nódulo frío hay una mayor probabilidad de neoplasia por lo que iremos un paso más.
4º FNAC o PAAF, Citología mediante punción con aguja fina. Esta exploración es la más efectiva de todas ya que aporta una gran sensibilidad y especificidad. Nos confirmará de forma fehaciente que no hay signos de malignidad.
Ante esta situación, de paciente con nódulo tiroideo solitario con clínica de benignidad y con una prueba de gran fiabilidad (PAAF), que es negativo, trataremos al paciente:
1º Tratamiento supresivo mediante hormonas tiroideas (Levothroid). El sentido de este tratamiento radica en que las lesiones benignas responden al estímulo de TSH. Su supresión disminuiría el nódulo.
2º Dado el componente quístico que reveló la ecografía, comprobamos que tras la aspiración éste disminuye de tamaño. Mediante palpación al mes o tres meses de evolución constatar que no haya recidiva. En caso de que la hubiera, nueva ecografía.
3º Indicaciones quirúrgicas: quiste después de dos o tres recidivas o si a pesar de la terapia supresora el nódulo sigue creciendo.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Patrón de percepción y mantenimiento de salud.
La paciente refiere tener un estado de salud regular. Dice tener muchos dolores generales y toma analgésicos diariamente.
Se le han realizado diferentes pruebas en los años previos dada su insistencia y todo sale bien. Se asocia a un estado de ansiedad e hipocondría.
No fumadora ni bebedora de alcohol. Reconoce no haberlo probado jamás.
Afirma ser conocedora de los buenos hábitos saludables.
Patrón nutricional metabólico.
Peso: 66 Kg.
Talla: 1,64 m.
I.M.C.: 24.5% Normal.
La paciente dice tener una alimentación variada y refiere comer poca cantidad en las comidas. Al preguntarle nos cuenta en entre horas “pica” productos no tan saludables.
Tiene la piel bien hidratada con buen aspecto general.
Patrón de eliminación.
Refiere una incontinencia de esfuerzo a raíz de sus embarazos.
Deposiciones y orina de características normales.
Patrón actividad-ejercicio.
La paciente, a pesar de ser una mujer disciplinada y de reconocer los beneficios del ejercicio lleva una vida sedentaria. Considera que con las tareas del hogar es suficiente.
FC: 73 latidos/min.
FR: 12 resp/min.
PA: 100/60 mmHg.
Índice de Katz = independiente ABVD.
Patrón sueño-descanso.
La paciente dice tener problemas de conciliación del sueño por la situación que le acontece. Refiere dormir apenas 3 horas diarias y de forma intermitente.
No tiene diagnosticada ninguna medicación para dicha alteración.
Patrón cognitivo-perceptivo.
Refiere tener olvidos en el día a día y eso le crea angustia.
Presenta alteración del bienestar.
Patrón autopercepción.
La paciente tiene una alta percepción de sí misma para realizar las tareas que siempre la han acompañado. Por el contrario, no se siente capacitada para aprender ni desarrollar nuevas actividades.
Patrón rol-relación.
La paciente vive con su marido de 68 años con el que tiene una buena relación. Ambos tienen dos hijas que viven fuera de casa pero que van a visitarlos con frecuencia.
Nos cuenta que sus hijas son lo más importante que tiene y le crea angustia que no tengan hijos por el momento, ya que para ella ese es el sentido de la vida.
Patrón sexualidad-reproducción.
La paciente apenas tiene vida sexual desde hace ya varios años. No le parece necesario.
Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés.
La paciente nos explica que tiene mucho miedo de que el diagnóstico sea de gravedad. Muestra en su forma de hablar angustia y repite en varias ocasiones que quiere que le miren todo “de pies a cabeza”.
En ocasiones anteriores ya ha acudido a urgencias por otras causas en el mismo estado de pánico.
Patrón valores y creencias.
Se considera católica practicante.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC1-5
DIAGNÓSTICO: Dominio 9. Clase 2.
(00146) Ansiedad m/p expresa preocupación.
NOC:
(1302) Afrontamiento de problemas.
INDICADORES:
[130201] Identifica patrones de superación eficaces.
[130202] Identifica patrones de superación ineficaces.
[130203] Verbaliza sensación de control.
[130204] Refiere disminución de estrés.
[130205] Verbaliza aceptación de la situación.
(1300) Aceptación: estado de salud.
INDICADORES:
[130002] Renuncia al concepto previo de salud personal.
[130007] Expresa disminución de la necesidad de verbalizar sentimientos sobre la salud.
[130008] Reconoce la realidad de la situación de salud.
[130009] Busca información sobre la salud.
[130010] Afrontamiento de la situación de salud.
[130011] Toma de decisiones relacionadas con la salud.
(0004) Sueño.
INDICADORES:
[402] Horas de sueño cumplidas.
[403] Patrón del sueño.
[404] Calidad del sueño.
[405] Eficiencia de sueño.
[406] Sueño interrumpido.
[407] Hábito de sueño.
NIC:
(5230) Mejorar el afrontamiento.
ACTIVIDADES:
Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
[5820] Disminución de la ansiedad.
ACTIVIDADES:
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
(1850) Mejorar el sueño.
ACTIVIDADES:
Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc.
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
DIAGNÓSTICO: Dominio 9. Clase 2.
[00137] Aflicción crónica m/p sentimientos negativos abrumadores r/c crisis en la gestión de la afección
NOC:
[1208] Nivel de depresión.
INDICADORES:
[120801] Estado de ánimo deprimido.
[120802] Pérdida de interés por actividades.
[120803] Ausencia de placer con actividades.
[120804] Concentración alterada.
[120805] Expresión de culpa inapropiada o excesiva.
[120806] Fatiga.
[1304] Resolución de la aflicción.
INDICADORES:
(130409] Discute los conflictos no resueltos.
[130410] Refiere ausencia de angustia somática.
[130412] Mantiene el entorno de vida.
[130413] Mantiene el cuidado e higiene personales.
[130414] Refiere sueño adecuado.
[130415] Refiere una ingestión nutricional adecuada.
[130416] Refiere un deseo sexual normal.
[130417] Busca apoyo social.
[1404] Autocontrol del miedo.
INDICADORES:
[140401] Supervisa la intensidad del miedo.
[140402] Elimina los factores precursores del miedo.
[140404] Evita fuentes de miedo cuando es posible.
[140405] Planea estrategias para superar las situaciones temibles.
[140406] Utiliza estrategias de superación efectivas.
[140407] Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.
NIC:
[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
ACTIVIDADES:
Informar al paciente/allegados acerca de la duración esperada del tratamiento.
Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el tratamiento.
Explicar el propósito del tratamiento.
Describir las actividades previas al tratamiento.
Explicar el tratamiento.
[5960] Facilitar la meditación.
ACTIVIDADES:
Analizar la experiencia previa del paciente con la meditación.
Conversar sobre el deseo del paciente de aprender a meditar.
Explicar que durante la meditación uno está calmado, pero alerta.
Proporcionar tiempo de tranquilidad, libre de interrupciones.
Escoger un ambiente tranquilo y apacible.
Sugerir al paciente que use ropa cómoda.
[5440] Aumentar los sistemas de apoyo.
ACTIVIDADES:
Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos.
Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo no utilizados o infrautilizados.
Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
BIBLIOGRAFÍA
- Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 11ª ed. Madrid: McGraw Hill; 2007.
- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2018 [3-3-2022]. Available from: https://www.nnnconsult.com/nanda
- “NANDA International, Inc.” “DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. Definiciones y clasificación 2015-2017”. Elsevier.
- “Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)”. “Medición de Resultados en Salud”. Quinta edición. Elsevier.
- “Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)”. Sexta edición. Elsevier.
