Caso clínico. Plan de cuidados enfermeros en unidad de agudos de psiquiatría de una paciente diagnosticada de trastorno límite de la personalidad

 

AUTORES

1. Raquel Valdovinos Garrido. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Esther López Mosteo. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. María Vicente Molina. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España. es
4. Lydia Traid Hernando. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Pedro Rodríguez Garvía. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Elisa Pobo Timón. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es un trastorno caracterizado por impulsividad, inestabilidad emocional y relaciones interpersonales intensas. Su manejo requiere un abordaje multidisciplinar que combine tratamiento psicoterapéutico y farmacológico.

Se presenta el caso de una paciente de 21 años con diagnóstico de TLP, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno de la conducta alimentaria y consumo de sustancias. Ingresó involuntariamente en la unidad de agudos de psiquiatría tras presentar ideación autolítica persistente. Su historia clínica revela dificultades en el control de impulsos, baja autoestima, conflictos familiares y consumo de tabaco, alcohol y cannabis.

La valoración enfermera según los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon permitió identificar alteraciones en múltiples áreas, destacando la falta de estrategias de afrontamiento, ansiedad frecuente, alteraciones en la alimentación y conductas de riesgo. A partir de esto, se establecieron diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA, NOC y NIC, con intervenciones enfocadas en el control de impulsos, la prevención del suicidio, el fortalecimiento de la dinámica familiar y la reducción de conductas de riesgo.

El caso resalta la importancia de un enfoque personalizado y humanizado en el cuidado de estos pacientes, evitando la despersonalización y los prejuicios asociados al TLP. Además, se enfatiza la necesidad de normalizar la atención en salud mental, eliminando la estigmatización de las unidades psiquiátricas y promoviendo una atención integral que favorezca la autonomía y el bienestar del paciente.

PALABRAS CLAVE

Trastorno límite de la personalidad, ideación suicida, unidades de hospitalización psiquiátrica, atención de enfermería.

ABSTRACT

Borderline Personality Disorder (BPD) is characterized by impulsivity, emotional instability, and intense interpersonal relationships. Its management requires a multidisciplinary approach that combines psychotherapeutic and pharmacological treatment.

This case report presents a 21-year-old female patient diagnosed with BPD, attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), binge eating disorder, and substance use disorder. She was involuntarily admitted to an acute psychiatric unit due to persistent suicidal ideation. Her medical history reveals difficulties in impulse control, low self-esteem, family conflicts, and tobacco, alcohol, and cannabis use.

The nursing assessment, based on Marjory Gordon’s Functional Health Patterns, identified multiple areas of concern, including a lack of coping strategies, frequent anxiety, eating disorders, and risky behaviors. Based on this evaluation, nursing diagnoses were established using the NANDA, NOC, and NIC taxonomies, with interventions focused on impulse control, suicide prevention, strengthening family dynamics, and reducing high-risk behaviors.

This case highlights the importance of a personalized and humanized approach to the care of BPD patients, avoiding depersonalization and stigma. Additionally, it emphasizes the need to normalize mental health care, eliminating the stigma associated with psychiatric units and promoting comprehensive care that fosters patient autonomy and well-being.

KEY WORDS

Borderline personality disorder, suicidal ideation, psychiatric inpatient units, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) se define, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V), como un trastorno que “se caracteriza por un patrón persistente de inestabilidad e hipersensibilidad en las relaciones interpersonales, inestabilidad en la imagen personal, fluctuaciones extremas del estado de ánimo e impulsividad”¹. De acuerdo a la clasificación proporcionada por DSM-V corresponde a un trastorno de la personalidad del grupo B (Drámático-Emocional)². El término “borderline” fue nombrado por primera vez en 1938 por el psicoanalista norteamericano Adolph Stern para describir a un grupo de pacientes que no mejoraba con la terapia y cuyos síntomas no se ajustaban ni a las clasificaciones de psicosis ni a las de neurosis³. No es hasta 1980 cuando se recoge por primera vez el término “Borderline Personality Disorder” en el DSM-III.

Este trastorno se caracteriza por un patrón relativamente identificable de gran impulsividad y de inestabilidad tanto en el comportamiento, como en las relaciones interpersonales (que tienden a presentarse con gran intensidad, pudiendo idealizar a la persona receptora de su afecto) y en el autoconcepto. Tiene una prevalencia en torno al 1-2% de la población general, (11-20% en pacientes ambulatorios, 18-32% en pacientes ingresados en unidades psiquiátricas y 25-50% en prisión)⁴. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino y en población con una situación socioeconómica media. Suele debutar en la adolescencia y su clínica se atenúa en la edad adulta media⁴.

Debido a esta inestabilidad y escasa capacidad de control de impulsos en numerosas ocasiones cursan con conductas autolíticas y/o compulsivas y abuso de sustancias tóxicas, conductas de heteroagresividad, o conductas sexuales de riesgo⁵. Se le asocian numerosas reagudizaciones que muchas veces pueden llevar a acudir a los servicios de urgencias y en algunas ocasiones a la hospitalización en unidades agudos de psiquiatría.

El abordaje terapéutico posee un carácter multidisciplinar, combinando personal de psiquiatría, piscología y enfermería de salud mental. Además, éste variará en función de si se encuentran en fase de crisis o de estabilidad, pero siempre conjugando el tratamiento farmacológico con el psicoterapéutico, el principal tratamiento para estos pacientes^6,7. Resulta especialmente complejo el manejo de las crisis en el trastorno límite de personalidad, no siendo siempre beneficioso en este tipo de pacientes el ingreso hospitalario, aunque debe considerarse tras un intento de suicidio grave o si existe un riesgo de suicidio elevado, en pacientes con escaso apoyo y cuando existe comorbilidad con enfermedades psiquiátricas, riesgo inminente para otras personas o fracaso de tratamiento ambulatorio⁸. En estos casos, se recomienda un ingreso de corta duración, estableciendo previamente su duración y objetivos e implicando al paciente de forma activa.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 21 años que ingresa de manera involuntaria en la unidad de agudos de psiquiatría debido a la presencia de ideación autolítica.

Antecedentes somáticos: Obesidad. No se reportan alergias conocidas.

Antecedentes psiquiátricos: Diagnóstico previo de trastorno límite de la personalidad (TLP) y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) combinado con un trastorno de la conducta alimentaria por atracones, trastorno del lenguaje y trastorno por consumo de cannabis (THC). Presenta dificultades en la relación con su núcleo principal de apoyo. Ha requerido ingreso previo hace dos años en hospitalización domiciliaria y en la unidad de agudos psiquiátrica.

Antecedentes toxicológicos: Tabaquismo activo y consumo de THC y alcohol.

Orientación Diagnóstica: La paciente presenta un cuadro clínico compatible con Trastorno límite de la personalidad, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastorno por uso de sustancias (THC).

Tratamiento Farmacológico: Actualmente en tratamiento con aripiprazol de liberación prolongada (Abilify Maintena 400 mg, administración mensual).

Enfermedad Actual: La paciente refiere haber experimentado una «semana dura» con un marcado incremento en la ideación autolítica, expresando verbalmente su deseo de morir. Manifiesta no haber realizado gestos autolíticos, pero reconoce la persistencia de dichas ideas. Ante esta situación, su compañera de piso alertó a los servicios de emergencia, lo que motivó el ingreso hospitalario.

Situación Socioeconómica y Familiar: Adoptada a los 9 meses de edad, convivió con sus padres adoptivos hasta su reciente ingreso. Se encuentra bajo tutela de una fundación tutelar sin ánimo de lucro desde mayo de 2021. En los últimos meses, ha residido en una pensión y, antes del ingreso, en casa de una amiga. No mantiene actividad laboral.

Exploración al Ingreso: A su llegada a la unidad, la paciente se muestra lábil, llorosa, ansiosa y colaboradora. Se realiza valoración inicial con la escala Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS), obteniendo una puntuación de 22. Dado que en la unidad de agudos del hospital se prohíbe el consumo de tabaco durante la hospitalización, se le ofrece terapia sustitutiva con nicotina (parches, caramelos, chicles), administrada por el personal de enfermería y auxiliares, aceptando inicialmente el uso de parches. Se lleva a cabo un registro de prevención de riesgos de auto y heteroagresividad, así como de riesgo de falta de adherencia al tratamiento. La paciente manifiesta preferencia por permanecer en espacios comunes, ya que el aislamiento en la habitación le genera mayor malestar psicológico.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

Para la valoración de la paciente se ha utilizado el modelo de Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon, constituido por 11 patrones que proporcionan una estructura lógica de valoración y una base de información para efectuar el diagnóstico enfermero^9,10. Los datos recabados son los siguientes:

Percepción-manejo salud

Es consciente de su enfermedad. Buena adhesión al tratamiento farmacológico. Hábitos tóxicos: consume tabaco, alcohol y cannabis.

 

Nutricional-Metabólico

Obesidad. Atracones y provocación del vómito.

 

Eliminación

No refiere alteraciones en el patrón intestinal y vesical.

 

Actividad-Ejercicio

No realiza ejercicio físico. Apatía y cansancio. Le gusta bailar. Higiene personal y en el vestir adecuados. Autónoma en el arreglo e higiene personal.

 

Sueño-Descanso

Insomnio ocasional para el que solicita medicación de rescate (clorazepan 2 mg). Descansa durante el día, pero sin dormir. Se despierta descansada.

 

Cognitivo-Perceptivo

Presenta alteraciones en el lenguaje y dificultad para concentrarse y mantener la atención. Refiere problemas con la memoria a corto plazo que asocia a efectos secundarios de la medicación. Le resulta difícil tomar decisiones sobre sus conductas adictivas y el manejo de su enfermedad.

 

Autopercepción-Autoconcepto

Baja autoestima. Pensamientos autolíticos.

 

Rol-Relaciones

Relación muy conflictiva con sus padres adoptivos. Ha vivido en los últimos meses sola en una pensión. En la actualidad se encontraba en casa de una amiga. Dificultad para mantener relaciones de amistad. Interés por las redes sociales. No mantiene los trabajos. Se encuentra desempleada.

 

Sexualidad-Reproducción

No tiene pareja. Antecedentes de conductas sexuales de riesgo. Usa métodos anticonceptivos esporádicamente.

 

Adaptación-Tolerancia al estrés

Frecuentemente presenta ansiedad. Agresividad verbal y física. Impulsividad.

 

Valoraciones y creencias

No tiene creencias religiosas. No tiene planes vitales para el futuro y persiste en su plan de realizar conductas autolíticas cuando reciba el alta. Su único plan para el futuro es «levantarse a fumar porros».

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Los diagnósticos de enfermería seleccionados se han realizado en base al empleo de la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)¹¹, Nursing Outcomes Classification (NOC)¹² y Nursing Interventions Classification (NIC)¹³.

Se han seleccionado cuatro diagnósticos principales:

– Control de impulsos ineficaz (00222).

– Riesgo de violencia autodirigida (00140).

– Procesos familiares disfuncionales (00063).

– Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188).

A continuación, se presentan los resultados (NOC) e intervenciones (NIC) establecidos para cada uno de los diagnósticos.

 

NANDA 00222 Control de impulsos ineficaz r/c manifestaciones neuroconductuales; m/p impulsos explosivos repentinos

NOC 1405 – AUTOCONTROL DE LOS IMPULSOS.

INDICADORES:

• Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas (140502).

• Verbaliza control de los impulsos (140507).

• Confirma el acuerdo para el control de la conducta (140511).

NIC 4370 – ENTRENAMIENTO PARA CONTROLAR LOS IMPULSOS.

ACTIVIDADES:

• Ayudar al paciente a determinar cómo se podrían haber evitado los resultados insatisfactorios si se hubieran elegido conductas diferentes.
• Animar al paciente a practicar estrategias de control de los impulsos en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado.
• Enseñar al paciente a «detenerse y pensar» antes de comportarse impulsivamente.

 

NIC 5230 – MANEJO DE LA CONDUCTA.

ACTIVIDADES:

• Redirigir la atención, alejándola de las fuentes de agitación.
• Alabar los esfuerzos de autocontrol.
• Hacer que el paciente se sienta responsable de su conducta.

 

NANDA 00140 Riesgo de violencia autodirigida r/c rasgos caractericiales (baja tolerancia a la frustración, impulsividad, …), relaciones interpersonales conflictivas, abuso/dependencia de sustancias tóxicas; m/p antecedentes de autolesiones y/o ideación suicida, incapacidad para el control de los impulsos

NOC 1406 – AUTOCONTROL DE LA MUTILACIÓN.

INDICADORES:

• Mantiene el autocontrol sin supervisión (140605).

• No se autolesiona (140606).

• Utiliza estrategias efectivas de afrontamiento (140613).

 

NOC 1408 – AUTOCONTROL DEL IMPULSO SUICIDA.

INDICADORES:

• Verbaliza ideas de suicidio si existen (14084).

• Se contiene de usar sustancias modificadoras del estado de ánimo (140809).

• No intenta suicidarse (140813).

• No intenta causarse lesiones graves (140816).

 

NIC 4354 – MANEJO DE LA CONDUCTA DE AUTOLESIÓN.

ACTIVIDADES:

• Determinar el motivo/razón de la(s) conducta(s).
• Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas.
• Ayudar al paciente a identificar las y/o sentimientos que puedan provocar la autolesión.

 

NIC 6340 – PREVENCIÓN DEL SUICIDIO.

ACTIVIDADES:

• Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio.
• Animar al paciente a buscar a los cuidadores para hablar, cuando se produzca el deseo de autolesión.
• Ayudar al paciente a identificar las personas y los recursos de apoyo.

 

NANDA 00063 Procesos familiares disfuncionales r/c estrategias de afrontamiento ineficaces; m/p agotamiento de la capacidad de apoyo de la familia.

NOC 2600 – AFRONTAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE LA FAMILIA.

INDICADORES:

• Enfrenta los problemas familiares (260003).
• Utiliza estrategias para controlar el conflicto familiar (260021).
• Tiene un plan de emergencia (260014).
• Utiliza los recursos de la comunidad disponibles (260025).

 

NOC 2601 – CLIMA SOCIAL DE LA FAMILIA.

INDICADORES:

• Mantiene relaciones con la familia extensa (260121).

• Apoya la individualidad y la independencia entre sus miembros (260111).

• Trabajan conjuntamente para satisfacer los objetivos de la familia (260113).

 

NIC 7100 – ESTIMULACIÓN DE LA INTEGRIDAD FAMILIAR.

ACTIVIDADES:

• Determinar la comprensión familiar de la dolencia.
• Ayudar a la familia a resolver los sentimientos irreales de culpa o responsabilidad, si está justificado.
• Ayudar a la familia a la resolución de conflictos.

 

NIC 7150 – TERAPIA FAMILIAR.

ACTIVIDADES:

• Identificar el modo de resolución de problemas de la familia.
• Identificar las alteraciones específicas relacionadas con las expectativas del desempeño de papeles.
• Ayudar a los familiares a comunicarse con más eficacia.

 

NANDA 00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c bajo nivel de autoeficacia; m/p abuso de sustancias.

NOC 1602 – CONDUCTA DE FOMENTO DE LA SALUD.

INDICADORES:

• Evita las drogas de uso recreativo (160220).
• Evita el mal uso del alcohol (160218).
• Conserva relaciones sociales satisfactorias (160206).

 

NOC 1309 – RESILIENCIA PERSONAL.

INDICADORES:

• Muestra una autoestima positiva (130907).

• Muestra un estado de ánimo positivo (130906).

• Busca apoyo emocional (130912).

NIC 7150 – TRATAMIENTO POR EL CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS.

ACTIVIDADES:

• Animar o alabar los esfuerzos del paciente para aceptar la responsabilidad de la disfunción y tratamiento relacionados con el consumo de sustancias.
• Comentar la importancia de abstenerse del consumo de sustancias, identificando el objetivo del tratamiento más adecuado (p. ej., abstinencia total, sobriedad día a día, o consumo moderado de la sustancia).
• Ayudar en la resocialización, la reconstrucción de las relaciones y la disminución de egocentrismo.

 

NIC 5395 – MEJORA DE LA AUTOCONFIANZA.

ACTIVIDADES:

• Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
• Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
• Utilizar afirmaciones convincentes positivas respecto a la capacidad del individuo de desarrollar la conducta.

 

CONCLUSIONES

El trastorno límite de la personalidad sigue un curso clínico bastante característico, con una sintomatología que se repite en la mayoría de los pacientes, por lo que esto lleva, en ocasiones, a la subestimación de la individualidad que acompaña a la enfermedad tanto por parte de la sociedad como de familiares o del propio personal sanitario. Esto puede conducir a prejuicios y a prever que se comporten como se espera de la enfermedad sin tener en cuenta la personalidad de cada paciente, deshumanizando en parte los cuidados enfermeros. Es importante establecer para cada paciente un Proceso Enfermero sistemático que permita planificar cuidados enfermeros individualizados y hacer al paciente partícipe activo de estos, lo que contribuirá a aumentar su autoestima y a mejorar su capacidad para desarrollar estrategias efectivas de conducta y de afrontamiento de problemas y, en definitiva, su calidad de vida.

Por otro lado, en la actualidad, mientras están muy normalizadas en los hospitales plantas y unidades que tratan la salud física, como pueden ser traumatología, dermatología, reumatología, etc. persiste una gran estigmatización a centros sanitarios y unidades psiquiátricas en las que se tratan las enfermedades mentales, como son las unidades de agudos en las plantas de psiquiatría.

Por ello, es nuestra labor como parte del personal de enfermería salvar estos prejuicios y contribuir a humanizar los cuidados en los pacientes de salud mental, adaptándolos a las necesidades y capacidades de cada paciente, ayudándolos a lograr su máximo bienestar biopsicosocial y fomentando su autonomía desde un abordaje multidisciplinar y conjunto con el resto de los profesionales de la salud.

 

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