Caso clínico. Plan de cuidados para paciente con fractura diafisaria en tercio medio de cúbito y radio

AUTORES

1. María García Gallego. TCAE. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Mariola Sánchez Garín, Graduada en Enfermería. Centro de Salud Sector I, Zaragoza, España.
3. María Borraz Siver. Graduada en Enfermería. Centro de salud Casetas. Zaragoza, España.
4. Rosana Breton Pérez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Olga Morales Abajo. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. María Isabel Lumbreras Martínez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente varón de 20 años que acude a la consulta de Enfermería del centro de salud para control de evolución de su patología. El paciente nos entrega informe de Urgencias del Hospital en el que refiere caída casual en domicilio y dolor intenso en brazo derecho, deformidad e impotencia funcional del mismo. En el informe vemos que tras la exploración se sospecha de fractura ósea del cúbito y radio, por lo que se realiza exploración radiológica de la extremidad, objetivándose fractura diafisaria en tercio medio de cúbito y radio. Consultado el Servicio de Traumatología se procede a la reducción de la fractura bajo analgesia (metamizol / metoclopramida/ tramadol) ya la colocación de una férula dura de escayola cubriendo mano, antebrazo y brazo derechos. Se recomienda control en su Centro de Salud hasta la fecha prevista de retirada de la férula.

PALABRAS CLAVE

Consulta de enfermería, Centro de salud, deformidad, fractura diafisaria.

ABSTRACT

A 20-year-old male patient presented to the nursing clinic for follow-up after a fall at home, which caused severe pain and deformity of the right arm, as well as functional impotence. A fracture was suspected and radiological examination confirmed a diaphyseal fracture in the middle third of the ulna and radius. The fracture was reduced under analgesia and a plaster splint was applied. The patient was advised to continue follow-up at his health centre until the splint was removed.

KEY WORDS

Nursing advice, health centre, deformity, diaphyseal fracture.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recogida de datos:

Sexo: Masculino.

Edad: 20 años.

Antecedentes Familiares – Hipertensión del progenitor femenino.

Antecedentes Médico-quirúrgicos – Intervención quirúrgica de hernia umbilical.

Hospitalizaciones previas: 15/02/18 al 16/02/18 Intervención quirúrgica de hernia umbilical.

Medicación activa: Ninguna.

Exploración física:

Inspección: Una vez en domicilio el paciente muestra síntomas de dolor en el brazo debidos a la fractura.

Auscultación: Normal.

Percusión: Normal.

Palpación: Normal.

Toma de constantes: En la siguiente tabla aparecen los datos que hemos recogido en la exploración física realizada al paciente.

Constantes vitales:

IMC: 21.

Temperatura: 37’2º C.

Tensión arterial: 123/85 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 85 ppm.

Frecuencia respiratoria: 18 rpm.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON^1-5

1. Respirar normalmente Ritmo y frecuencia respiratoria normal. No alterada.
2. Comer y beber adecuadamente Necesita ayuda para usar los cubiertos. Alterada.
3. Eliminar por todas las vías corporales. Patrón de eliminación intestinal habitual normal. No alterada.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas Tolera realización de AVD, dificultad para girarse en la cama, limitación en la amplitud de movimientos Alterada.
5. Dormir y descansar Dificultad para conciliar el sueño por el dolor y la imposibilidad de cambiar de postura adecuadamente Alterada.
6. Escoger ropa adecuada Dificultad para vestirse/desvestirse. Alterada.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. Autosuficiente para regular la temperatura adecuada. No alterada.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Dificultad para el aseo diario. Alterada
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. Informe verbal de dolor. Alterada
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades. Cuenta con su familia con los que convive. No alterada.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores No presenta inconvenientes. No alterada.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. No presenta inconvenientes No alterada.
13. Participar en actividades recreativas. No presenta inconvenientes. No alterada.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje. No alterada.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-5

Diagnóstico 1: [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c Estado de desequilibrio nutricional m/p dolor agudo.

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

Dominio 11: Seguridad/protección.

Necesidad 8: Higiene/piel.

Clase 2: Lesión física.

NANDA: [00044] Deterioro de la integridad tisular

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y membranas mucosas

Dominio 2: Salud fisiológica

Explicación: El paciente presenta fractura doble del antebrazo derecho.

Objetivos: Mantenimiento de la integridad tisular

Indicador [110104] Hidratación

Escala 01. Inicial: 2, Diana: 5, Tiempo: 2 meses.

NANDA: [00044] Deterioro de la integridad tisular

NIC [0762] Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento.

Definición: Cuidados de un paciente escayolado después del secado.

Quién las realiza: El profesional de enfermería.

Cuando: Al inicio del plan de cuidados y durante el tiempo que sea necesario.

Actividades:

• Aplicar un cabestrillo como apoyo, si corresponde.
• Comprobar si hay grietas o roturas del yeso.
• Enseñar al paciente y a la familia a cuidar el yeso.
• Evitar humedecer el yeso (p. ej., utilizar protección adecuada para el baño o el aseo, medias o guantes protectores).

CONCLUSIONES

Gracias a las explicaciones del personal de enfermería sobre el cuidado de la piel, Juan ha podido mantener su piel íntegra con la ayuda de técnicas de hidratación. Por ello, el resultado ha sido positivo, ya que se ha llegado a la puntuación diana en el tiempo estimado.

BIBLIOGRAFÍA

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