Caso clínico: plan de cuidados para pacientes con enfermedad de traumatismo craneoencefálico en el área hospitalaria

AUTORES

1. Marta Aragón Clavería. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
2. Yadira Sarmiento Vidal. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
3. Javier Monge Martínez. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
4. Nuria Tabuenca Alberich. Hospital Comarcal de Vinaròs “Ciudad de Vinaroz”. España.
5. Laura Clavería de Cea. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
6. Marina Cantero Bautista. Hospital Marina Baixa “La Vila Joiosa”. España.

RESUMEN
Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 58 años con antecedente de hipertensión arterial, quien ingresa por traumatismo craneoencefálico tras accidente automovilístico. Durante la hospitalización, desarrolla trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho. Se inicia manejo multidisciplinario con anticoagulación, profilaxis para complicaciones neurológicas y rehabilitación.

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, traumatismo craneoencefálico, trombosis venosa profunda, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT
We present the clinical case of a 58-year-old male patient with a history of hypertension who is admitted due to a traumatic brain injury following a car accident. During hospitalization, he develops deep vein thrombosis in the right lower limb. A multidisciplinary approach is initiated, including anticoagulation, prophylaxis for neurological complications, and rehabilitation.

KEY WORDS

Clinical case, traumatic brain injury, deep vein thrombosis, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico es una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes con accidentes de tránsito. Una de sus complicaciones frecuentes es la inmovilización prolongada, lo que puede predisponer a eventos trombóticos como la trombosis venosa profunda. Es fundamental una intervención temprana para prevenir complicaciones sistémicas¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 58 años, ingresado tras un accidente automovilístico con pérdida transitoria de la conciencia. Evoluciona con dolor e inflamación en miembro inferior derecho, diagnosticándose trombosis venosa profunda mediante ecografía Doppler.

Diagnóstico médico: Traumatismo craneoencefálico moderado. Trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho.

DATOS GENERALES:

• Sexo: Masculino.
• Edad: 58 años.

Motivo de ingreso: Trauma craneoencefálico con posterior diagnóstico de trombosis venosa profunda.

Antecedentes personales:

• Fármacos:
  • Amlodipino 5mg/día.
  • Enoxaparina 40mg SC cada 24 horas.
  • Paracetamol 1g cada 8 horas si dolor.
• Patologías previas:
  • Hipertensión arterial.
• Alergias: No conocidas.
• Hábitos higiénico-dietéticos: No fumador, dieta normocalórica.

VALORACIÓN FÍSICA:

• Signos vitales:
  • TA: 145/90 mmHg.
  • Pulso: 85 ppm.
  • Frecuencia Respiratoria: 18 rpm.
  • T°: 37.2°C.
  • Saturación O2: 98%.
• Exploración neurológica:
  • Consciente y orientado en tiempo y espacio.
  • Glasgow: 14/15.
  • Fuerza conservada en miembros superiores y debilidad moderada en miembro inferior derecho.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

• Vive con su esposa, quien refiere episodios de ansiedad y dificultad para dormir.
• Presenta dolor persistente en miembro inferior derecho que interfiere con la movilidad.

SITUACIÓN ACTUAL:

• Se encuentra estable hemodinámicamente.
• Recibe anticoagulación con enoxaparina.
• Requiere asistencia parcial en actividades de la vida diaria debido a limitación en la movilidad.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON^2,3

1. Respiración y circulación: Saturación de O2 dentro de parámetros normales (98%). Hipertensión arterial controlada con amlodipino. Presencia de trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho, en tratamiento con enoxaparina.
2. Nutrición e hidratación: Dieta normocalórica. No se reportan problemas en la alimentación ni hidratación.
3. Eliminación: No se menciona alteración en el patrón de eliminación urinaria o intestinal.
4. Movimiento y postura: Movilidad limitada en el miembro inferior derecho debido a la trombosis. Requiere asistencia parcial para las actividades de la vida diaria.
5. Sueño y descanso: Alteraciones en el sueño debido a ansiedad, reportado por su esposa.
6. Vestirse y desvestirse: Presenta limitaciones en la movilidad, lo que puede afectar la capacidad de vestirse de manera independiente.
7. Termorregulación: Temperatura dentro de valores normales (37.2°C).
8. Higiene e integridad de la piel: No se menciona deterioro de la integridad cutánea, pero la movilidad reducida podría aumentar el riesgo de úlceras por presión.
9. Evitar peligros: Riesgo de complicaciones por trombosis. Uso de anticoagulación para prevención. Estado neurológico estable, pero con antecedentes de traumatismo craneoencefálico.
10. Comunicación: Consciente y orientado en tiempo y espacio. No se reportan alteraciones en el lenguaje ni en la capacidad de comunicarse.
11. Creencias y valores: No se mencionan aspectos relacionados con creencias o valores personales.
12. Ocupación y realización personal: Se desconoce su ocupación previa, pero la inmovilización puede afectar su percepción de independencia y bienestar.
13. Recreación y ocio: No se menciona en el caso clínico.
14. Aprendizaje: Necesita educación sobre el manejo de la anticoagulación, prevención de complicaciones y estrategias para mejorar su movilidad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC Y NOC²

00085 Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la condición física m/p disminución de las habilidades motoras gruesas.

Resultados (NOC):

• 1308 Adaptación a la discapacidad física.
• 0222 Marcha.

Intervenciones (NIC):

• 200 Fomento del ejercicio.
• 4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Actividades:

1. Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica.
2. Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente.
3. Elevar la pierna afectada 20° o más por encima del nivel del corazón, según sea conveniente.
4. Observar el grado de molestias o dolor.
5. Animar al paciente a realizar ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté encamado.

00303 Riesgo de caídas del adulto r/c dificultad para realizar las actividades de la vida diaria m/p lesión grave.

Resultados (NOC):

• 19939 Control del riesgo: caídas.
• 1909 Conducta de prevención de caídas.

Intervenciones (NIC):

• 6490 Prevención de caídas.

Actividades: 

1. Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
2. Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
3. Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.
4. Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
5. Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.

00131 Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p alteración de los parámetros fisiológicos.

Resultados (NOC):

• 0208 Movilidad.
• 1913 Severidad de la lesión física.

Intervenciones (NIC):

• 2300 Administración de medicación.
• 5230 Mejorar el afrontamiento.
• 202 Fomento del ejercicio: estiramientos.

Actividades: 

1. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
2. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
3. Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
4. Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de problemas vitales.
5. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
6. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel.

00128 Confusión aguda r/c deterioro de la movilidad física m/p traumatismo craneoencefálico.

Resultados (NOC):

• 0912 Estado neurológico: consciencia.

Intervenciones (NIC):

• 4720 Estimulación cognitiva.
• 6680 Monitorización de los signos vitales.
• 2380 Manejo de la medicación.

Actividades: 

1. Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas.
2. Estimular el desarrollo participando en actividades para aumentar los logros y el aprendizaje satisfaciendo las necesidades del paciente.
3. Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
4. Solicitar opiniones y puntos de vista en lugar de respuestas objetivas.
5. Utilizar ayudas de memoria: listas, programas y notas recordatorias.
6. Utilizar el contacto de manera terapéutica, según corresponda.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez FH. Traumatismo craneoencefálico. Morrisville: Lulu.com; 2018.
2. Elsevier B.V. NNN Consult. RELX Group. https://www.nnnconsult.com (último acceso 31enero 2025).
3. Peris AH. Índice de Katz [Internet]. 10 de noviembre de 2016. Disponible en: https://www.samiuc.es/indice-katz-valoracion-actividades-vida-diaria/