Caso clínico. Presentación de un caso con oclusión vascular retiniana de casuística desconocida

AUTORES

1. María Alcalá Millán, Óptico Optometrista. España.
2. Elena Magdalena Cáncer, Óptico Optometrista. España.
3. María Elena Urtasun Noguera. Medicina Familiar y Comunitaria. España.
4. Gabriela de la Hera Pérez, Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. España.
5. Rebeca Malón Mendi, Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. España.

RESUMEN

La oclusión venosa (OVR) es una de las patologías retinianas más frecuentes, que puede producir ceguera. Son varios los factores de riesgo, por lo que se dividen en sistémicos u oculares para entender mejor la patología.

Se debería hacer un control multidisciplinar para mejorar la calidad de vida y detección de los factores de riesgo y así proceder a su posterior tratamiento.

Centrándonos en las OVR que se producen en la retina, se dividen en oclusión de la vena central y de rama venosa. Dependerá de dónde se determine la oclusión.

La oclusión de la vena central (OCVR) puede ser isquémica o no isquémica, y en los dos casos se produce mala agudeza visual (AV).

En este artículo se expone un caso de OVR donde se desconocen o no se hayan factores de riesgo. Con los síntomas y signos que va presentando a lo largo de las revisiones, y su tratamiento para intentar mantener buena visión incluso mejorarla.

PALABRAS CLAVE

Oclusión venosa retiniana, OVR, hipertensión, diabetes mellitus, agudeza visual.

ABSTRACT

Vein occlusion (RVO) is one of the most common retinal pathologies, which can cause blindness. There are several risk factors, which is why they are divided into systemic or ocular to better understand the pathology.

A multidisciplinary control should be carried out to improve the quality of life and detection of risk factors and thus proceed to subsequent treatment.

Focusing on RVOs that occur in the retina, they are divided into central vein occlusion and branch vein occlusion. It will depend on where the occlusion is determined.

Central vein occlusion (CVO) can be ischemic or nonischemic, and in both cases poor visual acuity (VA) occurs.

This article presents a case of RVO where there are unknown or no risk factors. With the symptoms and signs that it presents throughout the check-ups, and its treatment to try to maintain good vision and even improve it.

KEYWORDS

Retinal vein occlusion, RVO, hypertension, diabetes mellitus, visual acuity.

INTRODUCCIÓN

Las oclusiones venosas (OVR) forman parte de las anomalías vasculares retinianas más frecuentes. Habiendo más prevalencia en las personas mayores de 70 años, frente a paciente jóvenes (10-15%).

Para entender mejor la patología vascular, los factores de riesgo se pueden dividir en sistémicos u oculares.

Los factores sistémicos son la edad, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y síndrome de hiperviscosidad. Este último síndrome puede aparecer como una oclusión venosa retiniana aislada.

Por otro lado, los factores de riesgo oculares son la presión intraocular alta (PIO), hipermetropía y anomalías vasculares¹.

Se puede determinar que los pacientes con enfermedad vascular en la retina presenta factores altamente predisponentes ². Por lo que el diagnóstico de una OVR nos hace darnos cuenta que ese paciente necesita una evaluación del riesgo cardiovascular (RCV) que tiene. Se debería hacer un control multidisciplinar para mejorar la calidad de vida y detección de los factores de riesgo y posterior tratamiento³.

En este control multidisciplinar es aconsejable el control de los factores de riesgo clásicos, arriba mencionados y además controlar los niveles de homocisteína. Solo en los pacientes jóvenes se recomienda hacer un estudio de trombofilia. El tratamiento oral recomendado para reducir este RCV global es el ácido acetilsalicílico y en aquellos con gran potencial trombofílico, anticoagulación⁴.

Volviendo a las oclusiones vasculares venosas que se producen en la retina, se dividen en oclusión de la vena central y de rama venosa. Dependerá de dónde se determine la oclusión.

La oclusión de la vena central (OCVR) puede ser isquémica o no isquémica, y en los dos casos se produce mala agudeza visual (AV).

En el caso de OCVR isquémica aparece una alteración en los reflejos pupilares, defecto pupilar aferente relativo (DPAR), hemorragias, edema en el nervio óptico y gran tortuosidad venosa. Tras la realización de una angiografía se observan zonas de no perfusión venosa¹.

Como característica, los pacientes con trombosis venosa suelen ser hipertensos y el perfil lipídico y glucémico no suele estar muy afectado. En cambio, los pacientes con embolia arterial suelen ser delgados, con enfermedad vascular extraocular, y peor perfil lipídico y glucémico⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años con antecedente de cáncer de cérvix, tratado con radioterapia, quimioterapia y braquiterapia el año pasado pero ninguna otra patología previa.

Estando en EEUU, en julio del año presente acudió a urgencias porque tenía visión de humo generalizado. En ese momento se le administró inyección intravítrea de Avastin ya que se detectó una hemorragia vítrea en el ojo derecho (OD).

A su llegada a España en septiembre, se realiza estudio del fondo de ojo mediante retinografía para observar cómo se encuentran las retinas de la paciente. Y alteraciones blanquecinas vítreas tipo flóculos. Sigue refiriendo la visión de humo y cosas flotantes, según comenta.

El ojo izquierdo (OI) se mantiene intacto.

Se adjuntan imágenes del fondo de ojo en el anexo 1.

Se deriva al servicio de oftalmología ya que se debe controlar la retina ya que sigue habiendo actividad. Se desconoce si hace dos meses hubo una oclusión de rama de arteria oftálmica.

Se toma la agudeza visual (AV) en ambos ojos con su corrección: OD 1.0 y OI 1.0.

Pupilas isocóricas, reactivas, sin defecto pupilar aferente relativo(DPAR).

En la exploración del polo anterior se observa en los dos ojos la córnea clara y transparente, bien la cámara anterior, no efecto Tyndall, conjuntiva normal y ojos fáquicos.

La presión intraocular (PIO) en OD 14 mmHg y en OI 12 mmHg.

Tras exploración de la retina por parte de oftalmología:

OD: papila bien delimitada y normocoloreada, presenta edema macular con lesiones puntiformes blancas circundantes, también neovascularización en mácula, esclerosis en porción distal de ramas venosas temporales, flóculo hemorrágico central y lesión sobreelevada blanquecina en cuadrante superior temporal. No hay desgarros y la retina está a plano.

OI: papila bien delimitada y normocoloreada, mácula de buen aspecto. Arcadas vasculares normales, sin exudados ni hemorragias.

Se realiza tomografía de coherencia óptica (OCT) obteniendo en OD lesión intrarretiniana en área temporal a fóvea, vitritis y en OI buen perfil foveal, sin vitritis.

Debido a la lesión presentada y por desconocer la causa o diagnóstico inicial, se realiza angiografía retiniana y así determinar el alcance y poder detallar un diagnóstico actual.

En el OD se determina un perfil compatible con una oclusión de rama venosa retiniana (ORVR) temporal superior, con amputación periférica e isquemia de un cuadrante. Se objetivan vasos fibrosados en región temporal superior.

En la revisión por parte del médico oftalmólogo se decide proceder a la inyección intravítrea de Lucentis.

Se cita para revisión en 6 meses y observar si ha habido cambios.

Se vuelve a tomar la AV y se mantiene el 100% en los dos ojos. El polo anterior también se mantiene normal en ambos ojos.

Se revisa el fondo de ojo y en el OD se observan vasos comunicantes, algún exudado duro y alguna hemorragia, pero ya no se observan neovasos. El OI se mantiene normal.

En el OCT se aprecia la resolución del edema macular del OD y el OI se mantiene normal.

El plan establecido por el oftalmólogo tras esta revisión es dos inyecciones intravítreas de Eylea separadas 8 semanas.

CONCLUSIONES

En este artículo se presenta el caso de una paciente joven sin antecedentes de enfermedades vasculares como hipertensión ni diabetes mellitus. Ya que son las patologías que con más frecuencia producen anomalías vasculares en la retina.

Al haberse producido en EEUU no queda claro cuál fue el diagnóstico inicial. Debido a que seguía teniendo molestias en la visión decidió volver a revisión.

Estas molestias que presentaba, de visión de humo, se debían a que tenía edema macular que no permite tener una buena visión del detalle. Aun con esas molestias visuales la AV que se alcanza con los dos ojos es óptima, pero al afectar a la zona temporal superior también afecta a la visión periférica. Al tener parte de la retina afectada la visión global todavía no es buena.

En el momento que la inyección intravítrea hace efecto el edema macular desaparece, lo que se traduce en una buena percepción de la visión ya que la AV se sigue manteniendo en valores óptimos.

Este caso nos hace darnos cuenta que aunque las patologías retinianas vienen propiciadas por enfermedades sistémicas, como por ejemplo la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, hay casos que incluso sin presentar patologías previas se pueden producir anomalías retinianas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Traipe, L., Conte, G., Conte, F. J., Ibáñez, S., Meza, P., Rojas, B. Determinación de factores trombofílicos en pacientes con trombosis venosas retinianas. Revista médica de Chile. 2005; 133(2): 167-174.
2. Gaspar, M. R., León, J. M. B., Reimers, E. G., Rodríguez, J. J. V., García, M. S., Fernández, F. S. Factores de riesgo vascular y enfermedad obstructiva microvascular de la retina. Medicina clínica. 2010; 134(3): 95-100.
3. Rueda-Camino, J. A., Gimena-Rodríguez, F. J., Domínguez-Sepúlveda, M. A., Bolzoni, M., Pastor-Vivas, A. I., Angelina-García, M. Trombosis venosa de retina. Auditoría de un programa de atención especializada. Revista Clínica Española. 2023; 223(2): 84-89.
4. Lecumberri, J. N., Balbas, C. S., Villanueva, J. C., Hernández, J. H. Trombofilia y factores de riesgo vascular en la obstrucción venosa retiniana. Revista Clínica Española. 2013; 213(5): 229-234.
5. Martín Romero, M. Oclusión venosa retiniana: factores de riesgo, tratamiento y evolución clínica en comparación con la trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Proyecto de investigación. 2022.

ANEXOS

ANEXO 1

Imágenes de la retina de ambos ojos en la primera revisión en España. Tras tratamiento recibido en Estados Unidos.

Ojo derecho. Maria Alcalá Millán.

Ojo izquierdo. Maria Alcalá Millán.