Caso clínico proceso atención enfermería UCI

15 abril 2023

AUTORES

  1. Carmen Martín Gómez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Ana Álvarez Palá. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Marta Moliner Moreno. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Paula Vecillas Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Ana Peña Romero de Tejada. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Julia García Gubert. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Relatamos un proceso de atención de enfermería (PAE) de un paciente que recibimos en la UCI después de salir de quirófano tras ser intervenido de una hepatectomía izquierda.

El PAE es un método sistemático que permite a enfermería ofrecer un plan de cuidados individualizado para cada paciente, centrándonos en sus necesidades 1.

Palabras clave

Cuidados, PAE.

ABSTRACT

We report a nursing care process (NAP) of a patient we received in the ICU after leaving the operating room after undergoing a left hepatectomy.

The PAE is a systematic method that allows nursing to offer an individualized care plan for each patient, focusing on their needs1.

KEY WORDS

Care, nursing care process.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 70 años, casado y un hijo. Vive con su mujer en su domicilio. Actualmente jubilado. Independiente para las ABVD. Sedentario, su esposa comenta que en casa pasa la mayor parte del tiempo sentado en el sillón y que no realiza ninguna actividad, por las tardes suelen ir a dar un paseo.

Hace un año le diagnosticaron cáncer de colon. El paciente es portador de colostomía desde la anterior intervención. Antecedentes personales: HTA, Diverticulosis, neoplasia de sigma y colon con metástasis hepáticas. Su medicación habitual es Ramipril 2,5 mg en la comida y Coropres 6,25 mg en desayuno y cena.

Lo recibimos en UCI tras su salida de quirófano donde le han realizado una hepatectomía izquierda. Realizamos la escala EVA con puntuación 6 (dolor moderado) y la escala Ramsay para valorar el nivel de sedación con resultado de un 2, es decir despierto, cooperador, orientado y tranquilo. Se realiza valoración de enfermería. No alergias conocidas. A su llegada, monitorizamos al paciente y registramos constantes: FC 86 lpm, Sat O2 97%, TA 145/80 mmHg, glucemia en rango y temperatura 36,5º C.

Porta GN a 2 lpm, VVP en ESD, SV tipo Foley y apósito subcostal manchado. Refiere dolor y náuseas. Mientras el médico lo está valorando comienza con vómitos, administrar Ondansetron y Nolotil por orden médica, al rato, los vómitos ceden, pero refiere prurito y se puede observar en el lugar de punción la zona enrojecida y flictenas.

Datos interés: Preoperatorio: Hb 12,4, Hto 39,9%, Glucosa 91, Urea 30, Creatinina 0,69, PQ 96000, Coagulación normal y Ecocardio normal.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respira normalmente: el paciente requiere oxigenoterapia, porta GN a 2 lpm, no hace uso de inhaladores habitualmente y no presenta ruidos respiratorios ni fatiga.

2. Comer y beber adecuadamente: Es totalmente independiente para comer y beber. No presenta dificultad para la masticación ni para la deglución. No presenta intolerancias alimentarias. Según nos cuentan, suele llevar una dieta saludable, pero en ocasiones reconoce haber cometido excesos. En estos momentos permanecerá en dieta absoluta, iniciará tolerancia con sorbos de agua pasadas seis horas si cesan las náuseas y vómitos. Se tendrá en cuenta el tipo de dieta ya que presenta un IMC elevado, indica obesidad, el paciente pesa 93Kg y mide 172 cm. Necesidad alterada.

3. Elimina los desechos corporales: Es portador de sonda vesical, según la pauta se procederá a su retirada en unas horas, le informaremos de que cuando tenga ganas de orinar nos tendrá que avisar para controlar la primera micción. El paciente ha aprendido a llevar un buen control de su bolsa de colostomía.

4. Moverse y mantener una buena postura: El paciente es totalmente independiente en su vida diaria, pero en estos momentos ha de permanecer en reposo absoluto y en decúbito supino por la herida en el abdomen.

5. Dormir y descansar: Descansa y duerme sin necesidad de medicación.

6. Vestirse y desvestirse: En su día a día no presenta dificultad a la hora de vestirse y desvestirse. Capaz de elegir la ropa por sí mismo. En esta unidad simplemente van cubiertos con una sábana, así que ésta función no se verá comprometida.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Se adapta bien a los cambios de temperatura ambiental. Su temperatura es de 36,5˚C.

8. Mantener la higiene corporal: necesitará ayuda los días posteriores a la intervención para su higiene diaria. Seremos los profesionales quienes realizamos esta labor para mantener la piel limpia, evitar humedades e infección en la herida quirúrgica. Mientras permanezca en la unidad, también nos encargaremos de cambiar la bolsa de colostomía. Deberá tener en cuenta que tras el alta a planta y a domicilio no podrá mojar la herida. Necesidad alterada.

9. Prevenir los peligros ambientales: El paciente no fuma, no bebe alcohol, no toma drogas. Previo al ingreso no tenía alergias ni intolerancias, pero en este caso el Nolotil le ha provocado una reacción alérgica, manifestada por ampollas en la piel en el brazo donde tenía la vía, zona enrojecida y prurito. Necesidad alterada.

10. Comunicarse: su mujer y su hijo vienen a verlo en horario de visitas y podemos comprobar que mantienen buena relación. No tiene dificultad en comunicarse y nos solicita ayuda si en algún momento la requiere.

11. Vivir según las creencias: no aporta mucha información.

12. Trabajo satisfactorio: el paciente está jubilado.

13. Ocio y acciones recreativas: pasea a diario con su mujer, pero reconoce no tener mucha actividad.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: Acepta sus cambios con normalidad.

 

VALORACIÓN CON ESCALAS:

Escala Ramsay: Esta escala sirve para valorar el grado de sedación de los pacientes, es muy utilizada en esta unidad cuando suben de quirófano para conocer su estado. Tiene 6 niveles de sedación, en este caso la puntuación es 2.

Escala EVA (escala visual analógica) Esta escala es útil para medir la intensidad de dolor del paciente, con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En este caso la puntuación es 5.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(00217) Riesgo de reacción alérgica r/ c la administración de fluidoterapia m/p ampollas en la piel.

Susceptible de padecer una respuesta inmune o reacción exagerada a sustancias, que pueden comprometer la salud.

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c la pérdida de líquidos m/p vómitos.

Susceptible de cambios en los niveles de electrolitos séricos, que pueden comprometer la salud.

(00004) Riesgo de infección r/c la incisión de la cirugía m/p el sangrado y la humedad.

Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

 

PLANIFICACIÓN, PLANTEAR OBJETIVOS E INTERVENCIONES

NANDA (00217) Riesgo de reacción alérgica.

  • NOC 1908: Detección del riesgo.

 

Definición: Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.

 

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.

CLASE: T Control de riesgo.

Indicador: (190801) Reconoce los signos y síntomas que indican riesgo.

  • Objetivo: el paciente nos avisará si siente picor o detecta algún síntoma o signo como calor o eritema en alguna otra parte de su cuerpo.
  • NIC 5606: Enseñanza individual. Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.
  • Intervención: Vigilaremos durante las próximas horas de manera minuciosa la zona afectada, controlaremos la posible aparición de nuevos brotes y le enseñaremos a saber detectar las reacciones alérgicas.
  • NOC 0705: Respuesta alérgica localizada.

 

Definición: Gravedad de la respuesta inmune hipersensible localizada a un antígeno ambiental específico (exógeno).

DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: H Respuesta inmune.

Indicador: (70512) Prurito localizado.

  • Objetivo: Mantener localizada la reacción sin que su extensión aumente.
  • NIC 2314: Administración de medicación intravenosa. Preparación y administración de medicaciones por vía intravenosa.
  • Intervención: ante la reacción alérgica que presenta el paciente, nuestra actuación será: retirar la vía, avisar al médico, canalizar nueva vía en extremidad superior izquierda, administrar medicación pautada por el médico y controlar las constantes y el estado del paciente.

 

NANDA:(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico.

  • NOC 1902: Control del riesgo.

 

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.

CLASE: T Control de riesgo.

Indicador: (190201).

  • Objetivo: nos avisará si tiene ganas de vomitar para saber si la medicación que hemos administrado es eficaz y suficiente o no.
  • NIC 6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
  • Intervención: Comprobaremos su estado y si es preciso llamaremos al médico para que modifique el tratamiento.
  • NOC 0602: Hidratación.

 

Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: G Líquidos y electrólitos.

Indicador: (60217) Perfusión tisular.

  • Objetivo: Mantener hidratado al paciente por riesgo de deshidratación debido a los vómitos y nula ingesta de alimentos.
  • NIC 4130 Monitorización de líquidos. Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
  • Intervención: Lo mantendremos hidratado mediante fluidoterapia y posteriormente si cesan los vómitos, fomentaremos la ingesta de líquidos. Observaremos si presenta algún síntoma como, por ejemplo: sed, mareos, alteración de conciencia, aturdimiento, irritabilidad o algún signo que pudiera indicarnos estar ante un caso de urgencia.

 

NANDA: 00004 Riesgo de infección.

  • NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: L Integridad tisular.

Indicador: (110113) Integridad de la piel.

  • Objetivo: mantener la herida y los bordes limpios.
  • NIC 3660 Cuidados de las heridas. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
  • Intervención: Lavaremos, secaremos y desinfectaremos la herida, cambiaremos el apósito para mantenerlo limpio y seco vigilando la posible aparición de nuevos sangrados.
  • NOC 1102: Curación de la herida por primera intención.

 

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: L Integridad tisular.

Indicador: (110204) Secreción sanguinolenta de la herida.

  • Objetivo: Fomentar la recuperación y curación de la herida lo antes posible.
  • NIC: (3590) Vigilancia de la piel. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
  • Intervención: Observaremos si hay enrojecimiento, calor extremo o edema para poder actuar lo antes posible.

 

EJECUCIÓN

Nuestro objetivo principal es controlar la reacción alérgica, mantener al paciente estable, minimizar riesgos y evitar posibles brotes. Otro de nuestro objetivo es mantenerlo hidratado y evitar que continúen los vómitos. Por último, mantendremos controlada la herida quirúrgica para evitar una posible infección.

EVALUACIÓN

Hemos cumplido con todos los objetivos, el paciente mejoró en unas horas, las náuseas y vómitos cesaron tras administrar la medicación, no presentó en ningún momento signos y síntomas de deshidratación gracias a la fluidoterapia y posterior ingesta de líquidos.

En cuanto a la reacción alérgica, tras la retirada del catéter y administración de la medicación pautada por el médico para revertir la situación desapareció el prurito, la zona continuó enrojecida unas horas, pero no aparecieron nuevos brotes.

La herida quedó limpia y mejoró favorablemente.

BIBLIOGRAFÍA

  1. ENFERMERÍA BLOG / PAE [Internet]. Enfermeriablog.com. [citado el 13 de marzo de 2023]. Disponible en: https://enfermeriablog.com/pae/
  2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 9 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
  3. Durán-Nah JJ, Domínguez-Soberano R, Puerto-Uc E, Pérez-Loría M, González-Escalante RM, Lugo-Medina N. Conocimiento y nivel de aplicación de la escala de Ramsay por parte de enfermeras mexicanas especialistas en cuidados intensivos. Enferm Intensiva [Internet]. 2006 [citado el 9 de marzo de 2023];17(1):19–27. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-conocimiento-nivel-aplicacion-escala-ramsay-13085534
  4. de Vera ER. Escala EVA de dolor [Internet]. Tratamientoictus.com. 2018 [citado el 9 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.tratamientoictus.com/escala-eva-de-dolor-2/

 

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