Caso clínico: proceso de enfermería en un paciente con pancreatitis biliar.

AUTORES

1. Pablo Bellostas Muñoz. Ginecología, Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez.
2. Raúl Pablo Gormaz. Reanimación Anestesia, Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Daniel Marro Hernández. Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Antonio García Ruiz. Quirófano, Hospital de Barbastro.
5. Leyre Ezpeleta Esteban. Quirófano, Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Mariana Paz Coll Ercilla. Reanimación Anestesia, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Paciente jubilado de 75 años que ingresó en la 3ª planta del Hospital San Jorge de Huesca a través del servicio de urgencias por haber presentado un episodio de dolor en cinturón en hemiabdomen superior, de carácter cólico y acompañado de sensación nauseosa con un vómito de contenido alimentario y febrícula en torno a 38º C.

Se recogió una historia de enfermería lo más completa posible y se organizaron los datos según las 14 necesidades de Virginia Henderson para establecer los problemas de colaboración y los diagnósticos enfermeros, tanto de autonomía como de dependencia.

PALABRAS CLAVE

Pancreatitis, educación para la salud, plan de cuidados.

ABSTRACT

Retired 75-year-old patient who was admitted to the 3rd floor of the Hospital San Jorge de Huesca through the emergency department for having presented an episode of girdle pain in the upper abdomen, colic in nature and accompanied by a feeling of nausea with food-containing vomiting. and low-grade fever around 38º C.

A nursing history as complete as possible was collected and the data was organized according to Virginia Henderson’s 14 needs to establish collaboration problems and sick diagnoses, both of autonomy and dependence.

KEY WORDS

Pancreatitis, health education, patient care planning.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos Generales:

Sexo: Varón.

Edad: 75 años.

Persona/s con la/s que convive: su mujer (76 años).

Situación laboral actual: Jubilado.

Persona que proporciona la información: el usuario.

Diagnóstico médico: Pancreatitis Biliar.

Motivo del ingreso en palabras del enfermo: Acudí a urgencias porque me dolía mucho el abdomen y había vomitado.

Alergias: No conocidas hasta la fecha.

Medicación que toma en casa.

• Trifusal (0-2-0): Antiagregante plaquetario para tratar la isquemia del dedo en la extremidad inferior.
• Omeprazol (20mg): Protector gástrico.

Antecedentes patológicos de interés:

• Claudicación intermitente desde hace 15 años.
• Úlcera arterial con necrosis en 5º dedo del pie derecho secundaria a microembolismo.
• Ulcera duodenal.

Enfermedad actual:

Ingresa en la 3ª planta del Hospital San Jorge de Huesca a través del servicio de urgencias por haber presentado un episodio de dolor en cinturón en hemiabdomen superior, de carácter cólico y acompañado de sensación nauseosa con un vómito de contenido alimentario y febrícula en torno a 38º C.

Tratamiento medico:

• S. Glucosalino 2500 cc/ 24h.
• Clexane 40 mg/ 24h.
• Tazocel 4 gr/ 8h (IV).
• Primperan 1 amp/ 8h. Si náuseas y vómitos.
• Omeprazol / 24 h (IV).
• Paracetamol 1gr /8h (IV) Rescate.
• Analgesia según anestesia (elastómero 48 horas).
  • Metamizol 8gr.
  • Tramadol 350mg.
  • Primperan 1 amp.
  • Ondansetron si náuseas y vómitos 8gr si no cede. Rescate sino mejora, Cloruro mórfico 2gr.
• Dieta Absoluta.

20- Mayo-2012:

• S. Glucosalino 2500 cc/ 24h.
• Clexane 40 mg/ 24h.
• Tazocel 4 gr/ 8h (IV).
• Primperan 1 amp/ 8h. Si náuseas y vómitos.
• Omeprazol / 24 h (IV).
• Paracetamol 1gr /8h (IV).
• Elastómero.
• Orfidal 1 comprimido 23 h si precisa.
• Dieta líquida.

21- Mayo-2012:

• Nolotil /8h.
• Omeprazol / 24 h (IV).
• Paracetamol 1gr /8h (IV).
• Orfidal 1 comprimido 23 h si precisa.
• Dieta blanda.

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:

Signos vitales

TA: 104/62 mmHg.

Pulso: 114 lat. /min.

FR: 12 rpm.

Temperatura: 36, 90ºC.

Sat O_2: 99%.

Glucosa: 97 mg/dl.

Exploración física:

• Auscultación cardiaca normal.
• Auscultación respiratoria normal. No tos.
• Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio e Hipocondrio derecho, sin defensa ni signos peritoneales. MURPHY (+): Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). No masas ni megalias, peristaltismo conservado.
• EEII sin edemas ni signos de TVP.
• Pulsos pedios conservados.
• ESCALA DE NORTON 18 (ANEXO 1).

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Sixto D. T es un hombre de 76 años que ingresó en el servicio de urgencias del Hospital San Jorge de Huesca el 19/05/2012 por un dolor en el abdomen, de carácter cólico y acompañado de náuseas y un vómito con contenido alimentario; y febrícula en torno a 37’9º C. Se le interviene de UR por ser diagnosticado de pancreatitis biliar. Posteriormente tras haber sido intervenido de urgencia es ingresado en la habitación número 306 cama 2.

Vive con su mujer Gloria. La pareja vive en un piso de una sola planta de 70 metros cuadrados en el centro de Huesca. El piso está en la décima planta del edificio, cuenta con ascensor, calefacción central y agua caliente. Su mujer, Gloria, es la que se ocupa de todas las tareas de la casa. Es ella la que se encarga de hacer la comida y la compra semanal.

Sixto es portador de prótesis dental fija. Traga sin dificultad. Reconoce que le cuesta beber agua, bebe alrededor de 0,5 L/día más los líquidos de los alimentos. Comenta “me gusta beberme un vaso de vino en las comidas”. Sigue una dieta sin grasas que la intenta seguir en su domicilio. No le gusta nada el pescado y las alcachofas.

Desayuno: Vaso de café con leche desnatada. Tostadas con mermelada.

Comida: judías verdes con patatas. Pechugas de pollo a la plancha, Una pieza de fruta y pan (20 gr).

Merienda: Bocadillo (40gr) con jamón de pavo y queso fresco.

Cena: Ensalada de tomate. Pescado a la plancha con verduras. Yogur desnatado.

Hace deposición diaria, con algo de esfuerzo y consistencia dura. Micciona unas 4 veces al día, con aspecto claro y sin olor. Respecto al baño realiza el aseo solo y sin ayuda, se afeita y se ducha todos los días. Escoge la ropa que quiere ponerse y se viste/desviste solo; suele optar para su vida diaria por ropa cómoda, un polo en verano y una camisa en invierno. Se considera caluroso. Duerme con pijama.

Hasta el ingreso estable, camina sin ningún tipo de ayuda mecánica ni humana. Nos comenta que normalmente no tiene dificultad para dormir y que suele dormir unas 8-9 horas por la noche y que se levanta descansado. Respecto a la siesta, duerme siesta siempre, si ha dormido bien por la noche duerme unos 15 minutos sin embargo si ha dormido mal duerme una hora.

Es pensionista y su tiempo libre lo dedica a ir a cursos de historia, y cursos de informática, a los cuales le gusta ir porque pasa mayor tiempo con sus amigos. Le gusta salir a caminar todos los días, en torno a 5 km al día. Es creyente, católico aunque poco practicante.

Cita que no se vacuna de la gripe en invierno desde hace tiempo por que “cada vez que me vacuno de la gripe me pongo malo”

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

• Respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia: No presenta dificultad para respirar. No tos; expulsa las secreciones sin dificultad.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

• Comer y beber adecuadamente:

Manifestaciones de independencia: Sigue una dieta baja en grasas. No tiene problemas para tragar, ni de deglución.

Manifestaciones de dependencia: Reconoce que le cuesta beber agua, bebe alrededor de 0,5 L/día más los líquidos de los alimentos.

Datos a considerar: “me gusta beberme un vaso de vino en las comidas”. No le gusta nada el pescado y las alcachofas.

• Eliminar por todas las vías corporales.

Manifestaciones de independencia: Micción clara y olor normal, unas 4-5 veces al día.

Manifestaciones de dependencia: Hace deposición cada dos días, con algo de esfuerzo y consistencia dura.

• Moverse y mantener posturas adecuadas:

Manifestaciones de independencia: Hasta el ingreso independiente para las actividades de la vida diaria y deambulación estable y autónoma. Le gusta salir a caminar todos los días, en torno a 5 km al día.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Debido al postoperatorio los días posteriores a la operación el movimiento se ve disminuido.

• Dormir y descansar:

Manifestaciones de independencia: Suele dormir unas 8-9 horas por la noche y se levanta descansado.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Duerme siesta siempre, si ha dormido bien por la noche duerme unos 15 minutos sin embargo si ha dormido mal duerme una hora.

• Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de independencia: Escoge la ropa que quiere ponerse. Se viste y se desviste solo.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Suele optar para su vida diaria por ropa cómoda, un polo en verano y una camisa en invierno. Duerme con pijama.

• Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Manifestaciones de independencia: Se adapta correctamente a los cambios de temperatura.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Se considera caluroso.

• Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: Aspecto limpio: se ducha, afeita y limpia su prótesis dental todos los días.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Es autónomo para su aseo diario.

• Evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas:

Manifestaciones de independencia: Lleva prótesis dental fija. Toma la medicación prescrita por el médico correctamente.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Cita que no se vacuna de la gripe en invierno desde hace tiempo por que “cada vez que me vacuno de la gripe me pongo malo”.

• Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestaciones de independencia: Lenguaje comprensible. Mantiene una buena relación con su mujer Gloria.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

• Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Es creyente, católico, aunque poco practicante.

• Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Vive con su mujer en un piso de unos 70 metros. Este jubilado desde hace 11 años.

• Participar en actividades recreativas.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Le gusta acudir a cursos de informática e historia con sus amigos.

• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

Manifestaciones de independencia: Muestra atención a la explicación de cómo debe curarse la herida quirúrgica en casa. Se muestra colaborador.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Complicación potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción secundaria a tratamiento I.V (catéter venoso periférico).

Objetivos:

• Instaurar las medidas de prevención de la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
• Instaurar las medidas de detección precoz de la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.

Actividades:

• Administrar los líquidos a temperatura ambiente.
• Asegurarse de la permeabilidad de la vía antes de administrar la medicación.
• Al menos una vez por turno: vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y observar si hay signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión o infecciones locales.
• Cambiar el apósito cuando parezca despegado o sucio.
• Mantener limpio y visible el punto de inserción.

Compilación potencial: Infección de la herida quirúrgica en abdomen secundaria a contaminación por penetración de microorganismos o profilaxis inadecuada.

Objetivos:

• Instaurar las medidas de prevención de infección de la herida quirúrgica.

Actividades:

• Administrar los medicamentos pautados por el médico (antibióticos).
• Mantener las manos limpias y con guantes estériles para tocar o realizar la cura de la herida quirúrgica.
• Realizar la cura de la herida con medidas de asepsia.
• La cura de Sixto consiste en una cura plana, la lavamos con suero fisiológico y gasas. Secamos la herida y posteriormente pincelamos de nuevo con Betadine. Tapamos con apósito, así evitaremos cualquier roce y la entrada de microorganismos.
• Debemos de estar pendientes del apósito y la herida quirúrgica en todo momento.
• Estar pendientes de cualquier signo de infección como exudado, fiebre, dolor o enrojecimiento de la zona.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

DE AUTONOMÍA:

Sixto se encontró un día encamado posterior a la operación.

Eliminación fecal/urinaria (Suplencia Parcial).

• Objetivo: Facilitar la eliminación urinaria y fecal.
• Intervención: Ayuda para la eliminación.
  • Materiales: Cuña, manopla desechable, guantes desechables, Jabón pH neutro, palangana con temperatura agradable para el paciente y toalla.
  • En el caso de que fuera solo orina, se necesitará la botella.
  • Actividades: Debemos de mantener la intimidad de Sixto en todo momento, bajando las cortinas separadoras y proporcionándole un ambiente cómodo.
  • Ayudarle a limpiarse y secarse el perineo, si fuera preciso.

DE DEPENDENCIA:

Riesgo de Estreñimiento ¹ r/c disminución de la actividad e ingesta de líquidos insuficiente (Conocimientos).

RESULTADOS (NOC)²:

• 0310 Autocuidados: uso del inodoro.
• 0510 Eliminación intestinal.

INTERVENCIONES (NIC)³:

• 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.
• 0221 Terapia de ejercicios: deambulación.
• 0440 Entrenamiento intestinal.
• 0200 Fomento del ejercicio.
• 4120 Manejo de líquidos.
• 1100 Manejo de la nutrición.

ACTIVIDADES:

• 412002 Administrar líquidos si procede.
• 412010 Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria si procede.
• 110003 Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
• 020001 Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
• 020002 Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
• 02006 Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios.
• 020008 Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
• 020013 Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o fisioterapeuta.
• 020016 Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.

Objetivos:

• FINAL:

Sixto aumentará la ingesta de líquidos al menos 1000 ml/24h, al alta.

• ESPECÍFICO:

Sixto discutirá la relación de la ingesta de líquidos y con la frecuencia y consistencia de las evacuaciones.

Conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la información m/p seguimiento inadecuado de las instrucciones (Conocimientos).

RESULTADOS (NOC):

• 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
• 1814 Conocimientos: procedimientos terapéuticos.

INTERVENCIONES (NIC):

• 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.
• 5606 Enseñanza individual.
• 5520 Facilitar el aprendizaje.
• 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
• 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos.
• 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

ACTIVIDADES:

• 552009 Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
• 560204 Describir el funcionamiento de las recomendaciones del control /terapia/tratamiento.
• 560208 Discutir las opciones de terapia/tratamiento.
• 560213 Explorar recursos / apoyo posibles según cada caso.
• 560220 Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
• 552039 Utilizar un lenguaje familiar.
• 552036 Utilizar demostraciones y pedir al paciente que las realice el, siempre que sea posible.

Objetivos:

• FINAL:

Sixto demostrará verbalmente al alta, que conoce todo acerca de sus cuidados y tratamiento.

• ESPECÍFICO:

Sixto demostrará ser capaz de curar solo su herida.

EVALUACIÓN

19/5/2012:

Paciente que viene de quirófano a las 23:40. Intervenido de colecistectomía abierta (estaba ingresado en la 5ª). Portador de elastómero y drenaje de bajo vacío. Apósito ligeramente manchado, lo marcó.

Pongo a las 24:00 paracetamol por molestia. Orina espontáneamente. A las 7:00 vuelvo a marcar el apósito.

20/5/2012:

Mañana: Realizamos la cura como he descrito anteriormente. Drenaje: 0 cc. Comienza a tomar agua si tolera, líquidos en la cena.

Tarde: Tolera líquidos, solo toma medio bol. Drenaje nulo. No dolor.

Noche: Doy medicación por estar nervioso. Pauta orfidal. Drenaje nulo. Temperatura 37º.

21/5/2012:

Mañana: Retiro drenaje y sueros. Omeprazol oral. Retiro elastómero y pauta nolotil. Tolera blandas sin grasas.

Tarde: Tolera dieta. No dolor. Apósito limpio.

Noche: Canalizó vía venosa por extravasación.

CONCLUSIONES

El paciente fue capaz de mejorar sus expectativas acerca del proceso que sufría. Así mismo pudo aprender acerca de su proceso, implicándose en él y conseguir por lo menos gran parte de los resultados esperados que se plantearon inicialmente.

La utilización de las taxonomías NANDA NOC NIC, nos permiten la utilización de un lenguaje común a la hora de aplicar cuidados a una persona. Respetando a su vez la individualización que estos requieren. Esto nos permite la difusión de casos como este para nuestra ayuda utilizando un lenguaje común en todo el mundo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH (Ed). NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

​ANEXOS

Anexo 1: Escala de Norton modificada:

Fuente: INSALUD. Modificacion de la escala original. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134 928X2017000400194#:~:text=La%20escala%20de%20Norton%20fue,se%20diagnosticaban%20como%20tales10.