AUTORES

1. Jorge Latorre Martínez. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI Traumatología.
2. Esther Ripa Peralta. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI Traumatología.
3. María Cuartero Tolosa. Hospital universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. Consultas Externas.
4. María Irene Laplana Otín. Más Prevención.
5. Greta Lax Oria. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI Traumatología.
6. Javier Martínez Nivela. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España. Planta Traumatología.

 

RESUMEN

El paciente politraumatizado es aquel que sufre una lesión significativa en tres o más puntos, en dos o más órganos del cuerpo con una o más lesiones que comprometen la vida del paciente. Se calcula que se producen aproximadamente 3,5 millones de muertes y alrededor de 50 millones de lesionados anualmente a nivel mundial.

Paciente de 37 años con politrauma grave, que es traslado por UVI móvil de Bomberos Zaragoza al HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet) por precipitación desde 10 metros de altura en entorno laboral. Durante su estancia hospitalaria en UCI, se realiza una valoración de enfermería mediante el modelo de necesidades de Virginia Henderson, y un plan de cuidados con una serie de diagnósticos de enfermería, objetivos, actividades e intervenciones que se llevarán a cabo.

PALABRAS CLAVE

Politrauma, proceso de atención de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Trauma patient means an injury in three or more points, in two or more organs of the body with one or more injuries that compromise the patient’s life. It is estimated that approximately 3.5 million deaths and around 50 million injuries occur annually worldwide.

A 37-year-old patient with severe polytrauma, was treated urgently by Emergency Services and transferred to HUMS (Miguel Servet University Hospital) due to precipitation from a height of 10 meters in a work environment. During his hospital stay in the ICU, a nursing assessment is carried out using the Virginia Henderson needs model, and a care plan with a series of nursing diagnoses, objectives, activities and interventions that will be carried out.

KEY WORDS

Polytrauma, nursing care process, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

El paciente politraumatizado es aquel que sufre una lesión significativa en tres o más puntos, en dos o más órganos del cuerpo con una o más lesiones que comprometen la vida del paciente. Constituye una pandemia mundial, siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad, sobre todo en adultos jóvenes. Se calcula que se producen aproximadamente 3,5 millones de muertes y alrededor de 50 millones de lesionados anualmente a nivel mundial^1,2.

Su pronóstico depende de varios factores, como la gravedad y energía del trauma, la reserva fisiológica del paciente y la calidad y precocidad de los cuidados administrados, estos dos últimos dependientes de la asistencia sanitaria. Las causas más comunes son los accidentes de tráfico, caídas y precipitaciones, siendo más frecuentes en varones de mediana edad con un trauma grave contuso no intencionado^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 37 años sin AP de interés que ingresa en la unidad tras traslado por UVI móvil de Bomberos Zaragoza al Hospital Universitario Miguel Servet por precipitación desde 10 metros de altura en entorno laboral. Inmovilizado mediante tablero espinal, collarín cervical y dama de Elche, inmovilizada pelvis mediante cinturón pélvico y extremidad superior derecha. A su llegada al hospital, el paciente no ha presentado pérdida de conciencia, hemodinámicamente y respiratoriamente estable. Se realiza TAC completo y Rx de tórax, extremidad superior derecha y pelvis. El paciente presenta fracturas múltiples arcos costales D10-11-12, Fx húmero y muñeca derechos, pelvis bilateral, estable. Pendiente de cirugía por parte del servicio de traumatología.

A su llegada a la UCI se procede a la monitorización del paciente: ECG, TA , Sat. O2, diuresis y Tª. Se canaliza vía central de acceso periférico (VCP) y Sonda vesical (SV). Junto con el servicio de traumatología se procede a reducción cerrada de extremidad superior derecha y retirada de cinturón pélvico. Se realiza extracción de analítica de sangre venosa y frotis nasal, faríngeo y perianal, para cultivo por protocolo. El paciente deberá permanecer monitorizado en todo momento, en reposo absoluto y la movilización deberá ser en bloque. Se procede a la administración de sueroterapia y analgesia IV para el control del dolor.

Exploración general:

TA: 140/69 mmHg, FC: 78 lpm, Sat. O2: 99%, Tº 36,9ºC.

Presenta varias fracturas costales con eritema, crepitación y dolor en parrilla costal, férula de inmovilización con vendaje en extremidad superior derecha por fracturas reducidas. Inspección cutánea. con piel normohidratada, ligeramente fría y pálida.

Exploración neurológica:

Respuesta verbal, con discurso orientado, aunque refiere sentirse dolorido y aturdido. El paciente realiza apertura de ojos de forma espontánea, presenta pupilas algo mióticas, isocóricas y normorreactivas. Respuesta motora adecuada, moviliza todas las extremidades a la orden. Escala de coma de Glasgow (GCS): 15.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Durante su estancia en UCI se lleva a cabo una valoración de enfermería mediante el modelo de necesidades de Virginia Henderson, elaboración de un Proceso de atención de enfermería (PAE) en el cual se plantea un plan de cuidados con diagnósticos de enfermería, objetivos principales según las necesidades afectadas, así como las actividades e intervenciones que se llevarán a cabo. El plan de cuidados a seguir está enfocado en la recuperación de la integridad de la piel, el control del dolor, el insomnio y fomentar su participación en actividades sociales y recreativas.

 

RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN). Respirar normalmente.

Mantiene saturación de oxígeno por encima del 95% sin necesidad de aporte. Buena ventilación de ambos pulmones. Frecuencia cardiaca normal, ligera tendencia a la hipotensión arterial.

 

ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.

Apetito disminuido por dolor cuando se ha procedido a la movilización.

 

ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.

Buena diuresis. Estreñimiento por limitación de la actividad y medicación.

 

MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.

Limitada, precisa de ayuda para cambiar de postura.

 

REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar.

Insomnio. Durante su estancia en UCI, capacidad limitada para el descanso por dolor y entorno, en ocasiones, intranquilo. Necesidad de tratamiento farmacológico para un descanso adecuado por la noche.

 

VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Capacidad afectada.

 

TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Mantiene una temperatura corporal adecuada. Afebril.

 

HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Capacidad limitada. Durante su ingreso se realiza aseo e higiene diarios y los cambios de pañal necesarios. Piel íntegra, se mantienen cuidados de hidratación.

 

SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Se realizan cambios posturales para evitar úlceras por presión. Se mantienen barandillas de la cama para evitar caídas debido a su limitada movilidad.

 

COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Buen estado de ánimo. Puede comunicarse con familiares mediante el uso del teléfono móvil.

 

CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No procede.

 

TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Accidente en entorno laboral.

 

OCIO. Participar en actividades recreativas.

Es capaz de comunicarse con familiares y amigos, y tiene acceso a plataformas de streaming con su Smartphone durante su estancia hospitalaria.

 

APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Falta de conocimiento en cuanto al desconocimiento de su evolución. Colaborador y con buena disposición de aprendizaje.

 

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

En base a la valoración realizada se establece el plan de cuidados, en el que se ha utilizado la taxonomía NANDA, NOC-NIC, ya que la implementación de los diagnósticos mejora la práctica enfermera y guía la actividad asistencial.

Dolor agudo (00132) m/p expresión facial de dolor y conducta expresiva.

OBJETIVOS NOC:

[1605] Control del dolor. Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

[160501] Reconoce los factores causales primarios.
[160502]Reconoce el comienzo del dolor
[160504]Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
[160505]Utilizar analgésicos como se recomienda.
[160507] Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario.
[160509] Reconoce los síntomas asociados del dolor.
[160511] Refiere dolor controlado.
[160516] Describe el dolor.

 

INTERVENCIÓN NIC: [2300] Administración de medicación. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
• Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
• Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
• Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
• Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación, si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

 

OBJETIVOS NOC: [0208] Movilidad.

[02082]. Mantenimiento de la posición corporal.

[02083]. Movimiento muscular.

[02084]. Movimiento articular.

[02085]. Realización del traslado.

[02086]. Ambulación.

[02089]. Coordinación.

 

INTERVENCIÓN NIC: [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio. Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.

Actividades:

• Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.
• Colaborar con los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
• Facilitar un ambiente seguro.
• Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
• Animar a realizar programas de ejercicios de baja intensidad con oportunidades para compartir sentimientos.

 

INTERVENCIÓN NIC: [0210] Administración de analgésicos. Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

• Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar la respuesta del paciente a los analgésicos.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
• Involucrar al paciente en la selección del analgésico, la vía y la dosis, según corresponda.

 

Insomnio (00132) m/p Ciclo sueño–vigilia no reparador:

OBJETIVOS NOC: [0007] Nivel de fatiga. Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita.

[701] Agotamiento.

[702] Laxitud.

[703] Estado de ánimo deprimido.

[706] Alteración de la concentración.

[707] Descenso de la motivación.

[708] Cefalea.

OBJETIVOS NOC: [2006] Estado de salud personal. Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en conjunto de un adulto de 18 años de edad.

[200602] Nivel de movilidad.

[200603] Nivel de energía.

[200604] Nivel de confort.

[200608] Curación de tejidos.

[200609] Pauta de sueño-descanso.

 

INTERVENCIÓN NIC: [0180] Manejo de la energía. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Actividades:

• Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
• Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
• Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia) como elementos prioritarios.
• Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
• Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
• Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.

 

Estreñimiento (00011) m/p eliminación de menos de tres deposiciones por semana r/c deterioro de la movilidad física:

OBJETIVOS NOC: [1015] Función gastrointestinal. Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.

[10151] Tolerancia alimentos/alimentación.

[10153] Frecuencia de deposiciones.

[10155] Consistencia de las deposiciones.

[10158] Ruidos abdominales.

[101513] Dolor abdominal.

[101514] Distensión abdominal.

 

INTERVENCIÓN NIC: [1340] Estimulación cutánea. Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con el objeto de disminuir signos y síntomas indeseables, como dolor, espasmo muscular, inflamación o náuseas.

Actividades:

• Comentar los diversos métodos de estimulación de la piel, sus efectos sobre la sensibilidad y las expectativas del paciente durante la actividad.
• Seleccionar una estrategia de estimulación cutánea específica en función de la disponibilidad individual para participar, capacidad de participar, preferencias, apoyo de allegados y contraindicaciones.
• Instruir sobre las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicación.
• Considerar los puntos de acupresión como sitios de estimulación, según corresponda.
• Aplicar la estimulación directamente o alrededor del sitio afectado, según corresponda.
• Cancelar la estimulación si se produce un aumento del dolor o irritación de la piel.

 

INTERVENCIÓN NIC: [0459] Manejo del estreñimiento/impactación fecal. Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal.

Actividades:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
• Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
• Vigilar la existencia de peristaltismo.
• Observar si hay signos y síntomas de rotura intestinal y/o peritonitis.
• Explicar al paciente la etiología del problema y las razones de las actuaciones.
• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Evaluar la medicación para ver si hay efectos secundarios gastrointestinales.
• Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, según corresponda.
• Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
• Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.

 

INTERVENCIÓN NIC: [0466] Administración de enema.

Actividades:

• Determinar la razón para la administración del enema.
• Verificar la orden del médico para el enema y la ausencia de cualquier contraindicación.
• Explicar el procedimiento al paciente o a la familia, incluida las sensaciones previsibles durante y después del procedimiento.
• Proporcionar intimidad.
• Ayudar al paciente a colocarse en la posición adecuada.
• Colocar paños impermeables o absorbentes bajo las caderas y las nalgas.
• Comprobar que la solución de irrigación está a la temperatura adecuada.
• Insertar la punta lubricada del recipiente de la solución o el tubo en el recto dirigiendo la punta hacia el ombligo e insertando la longitud adecuada según la edad del paciente
• Indicar al paciente que retenga el líquido hasta que tenga una sensación urgente de defecar, ayudándose de apretar las nalgas, si es preciso.
• Proporcionar una cuña, un retrete portátil o un acceso fácil al aseo.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández-Ayuso A, Del Campo Cazallas C, Pérez Olmo JL, Serrano Moraza A. Manual de Enfermería en emergencia prehospitalaria y rescate. 3ª ed. Madrid: Aran; 2021.
2. ATLS – Advanced trauma life support. 10th. ed. Chicago: American College of Surgeons, Committee on Trauma; 2018.
3. Chico Fernández M, Llompart Pou JA, Guerrero López F, Sánchez Casado M et al. Epidemiología del trauma grave en España. Registro del Trauma en UCI. Med Intensiva. 2016; 40(6):327-347
4. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 1º ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
5. NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022
6. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
7. NNNConsult. 2023. [Internet]. [Consultado 19 agosto 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com