Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en una paciente con úlceras diabéticas

26 abril 2024

 

AUTORES

  1. María Cortés Castillo. Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Pilar García Gaspar. Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Laura Rojo Gómez. Graduada en Enfermería. Hemodiálisis. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Miriam Romano Arriazu. Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Paula Lian Rubio Jorge. Graduada en Enfermería. Psiquiatría Adultos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Alicia Barrera Esteban. Graduada en Enfermería. Pruebas Funcionales Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las personas con diabetes mellitus pueden presentar complicaciones que pueden llegar a ser crónicas. Una de éstas es la úlcera diabética, que daña esencialmente a los pies de los pacientes. En este caso clínico se muestra un ejemplo de ello, cómo sería la actuación sanitaria y sus recomendaciones y cuidados1.

PALABRAS CLAVE

úlcera diabética, diabetes mellitus, pie diabético.

ABSTRACT

People with diabetes mellitus may present complications that can become chronic. One of these is diabetic ulceration, which essentially damages patients’ feet. In this quasi-clinical report, an example of this is shown, as well as the health action and its recommendations and care.

KEY WORDS

diabetic ulcer, diabetes millitus, diabetic foot.

INTRODUCCIÓN

El principal cuidado de los pacientes diabéticos son las úlceras diabéticas o pie diabético. Hay una tasa alta de amputaciones por esta patología del pie. Sin embargo, con unos cuidados preventivos y correcto tratamiento se puede evitar este final.

Existen diferentes tipos de úlceras diabéticas y cada paciente presenta un caso único con su tratamiento específico. Se clasifica en seis estadios según Wagner, empezando desde un pie de riesgo a una gangrena extensa afectado a todo el pie y pudiendo presentar efectos sistémicos2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 45 años que acude a consulta para curar un par de úlceras diabéticas, las dos recidivas. Su origen, en 2019, fueron varios golpes en las zonas anteriores de la tibia izquierda.

En la entrevista se le hicieron varias preguntas al paciente; si cuidaba su alimentación y si tomaba adecuadamente la medicación pautada por el médico. Su respuesta fue afirmativa, no obstante, aparenta ser una persona descuidada. Cabe destacar que no hace ejercicio físico, por lo que en este último año ha engordado 10 kg, además de no asistir a las citas programadas en consulta cuya justificación es el olvido. También, presenta una higiene inadecuada como hemos podido observar en los vendajes sucios, uñas sucias, pelo sucio.

Datos generales: Paciente de 45 años, mujer.

Motivo de consulta: Cura de dos úlceras diabéticas.

Antecedentes de interés: Diabetes mal controlada y úlceras diabéticas.

Alergias: No.

Diagnóstico médico: Obesidad mórbida, diabetes Mellitus 2.

Exploración física:

  • Frecuencia cardiaca: 63 lat./min.
  • Frecuencia respiratoria: 14 resp/min.
  • Tensión arterial: 135/80 mmHg.
  • Temperatura: 36ºC.
  • Saturación de oxígeno: 96% sin oxigenoterapia.
  • Glucemia: 195.
  • Peso: 88’7 kg,
  • Talla: 1’59 m.

 

Tratamiento habitual:

  • Victoza 6 mg/mL: 1 ‘2 mg cada 24h.
  • NovoRapid FlexPen 100 U/mL: 40U cada 24h.
  • Metformina 850mg: 1 cada 12h.
  • Levemir 100 U/mL: 10 U al día.

 

El objetivo con esta paciente es mejorar el estado de sus úlceras e intentar inculcarle hábitos de vida saludables para el mejor control de su diabetes y reducción de peso.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Según el modelo de Virginia Henderson: 14 necesidades básicas3.

1.- Respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia: Frecuencia Cardiaca: 63lat./min, Tensión Arterial: 135/80 mmHg, Frecuencia Respiratoria: 14 resp/min.

Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Datos importantes a considerar: Ninguno.

2.- Comer y beber adecuadamente:

Manifestaciones de independencia: “Le encanta cocinar y comer”. Por lo que nos cuenta en la entrevista realiza con frecuencia transgresiones dietéticas.

Manifestaciones de dependencia: Peso: 88 ‘7 kg, Talla: 1’ 59m, IMC (Índice de masa corporal): 36’10.

Datos importantes a considerar: A pesar de que su índice de masa corporal (IMC) ha reducido (40 en el inicio), este último año ha engordado 10 kg. Incluso habiéndose comentado numerosas veces la pauta de alimentación que debe seguir, es decir, una dieta, la paciente ha presentado en pruebas anteriores niveles muy altos de HbA c (Hemoglobina glicosilada).

3.- Eliminar por todas las vías corporales:

Manifestaciones de independencia: “Acude al baño con normalidad”.

Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Datos importantes a considerar: Ninguno.

4.- Moverse y mantener posturas adecuadas:

Manifestaciones de independencia: “Se traslada y se mueve correctamente”.

Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Datos importantes a considerar: Ninguno.

5.- Dormir y descansar:

Manifestaciones de independencia: “No hay ninguna alteración del sueño”.

Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Datos importantes a considerar: Ninguno.

6.- Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de independencia: “Ropa cómoda”.

Manifestaciones de dependencia: “Ropa sucia, calcetines sucios”.

Datos importantes a considerar: Ninguno.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente:

Manifestaciones de independencia: Temperatura: 36ºC.

Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Datos importantes a considerar: Ninguno.

8.- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: Ninguna.

Manifestaciones de dependencia: la paciente presenta un aseo inadecuado, pelo sucio y graso y piel mal hidratada. Además, se le han vuelto a abrir las dos úlceras diabéticas, por lo que están en proceso de cura. Escala Norton: 20 puntos, sin riesgo4.

Datos importantes a considerar: “Aseo inadecuado de la paciente”.

9.- Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Manifestaciones de independencia: correcta toma de medicamento, correcta vacunación y sin ninguna alergia e intolerancia.

Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Datos importantes a considerar: No acude a muchas citas programadas en consulta porque dice que se le ha olvidado.

10.- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestaciones de independencia: la paciente está bien orientada en tiempo y espacio. Además, tiene buena relación con su pareja.

Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Datos importantes a considerar: Ninguno.

11.- Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores:

Manifestaciones de independencia: Ninguna.

Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Datos importantes a considerar: Ninguno.

12.- Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Manifestaciones de independencia: “La paciente dice estar muy ocupada, tiene muchas cosas que hacer”.

Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Datos importantes a considerar: Está en proceso de casarse por lo que excusa su falta de asistencia a las citas en lo ocupada que está.

13.- Participar en actividades recreativas:

Manifestaciones de independencia: “Vida social activa, sale a divertirse, ve la televisión…”.

Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Datos importantes a destacar: Ninguno.

14.- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

Manifestaciones de independencia: no manifiesta ninguna alteración que interfiera en su capacidad de aprendizaje.

Manifestaciones de dependencia: Ninguna.

Datos importantes a destacar: Ninguno.

 

VALORACIÓN: USO DE ESCALAS:

-Índice de Barthel para valorar la dependencia en las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). El resultado obtenido es de 85 puntos, por lo que mi paciente tiene una dependencia moderada5.

-Escala de Lawton y Brody para valorar la dependencia en las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD). La puntuación obtenida es de 6 puntos sobre 86.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC7

Problemas de colaboración:

Complicaciones potenciales

1. Riesgo de hipoglucemia secundaria al tratamiento antidiabético.

2. Riesgo de lipodistrofia secundaria a la insulina inyectada.

3. Riesgo de neuropatía/nefropatía/retinopatía diabética secundaria a Diabetes Mellitus.

4. Riesgo de síndrome coronario agudo secundario a Diabetes Mellitus y obesidad.

Problemas de autonomía:

Ninguno

 

Problemas de independencia:

– Reales:

1. 00078. Gestión ineficaz de la propia salud R/C déficit de conocimientos y/o falta de voluntad M/P mal cumplimiento del régimen terapéutico.

2. 00099. Mantenimiento ineficaz de la salud R/C falta de conocimientos y/o voluntad M/P falta de conductas adaptativas a su estado de salud.

3. 00001. Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C aporte excesivo con relación a la actividad física y falta de voluntad y conocimientos M/P peso corporal superior al recomendado con su edad, talla y su estado de salud.

4. 00168. Estilo de vida sedentario R/C conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico y falta de voluntad M/P expresión verbal de ausencia de actividad física.

5. 00079. Incumplimiento R/C falta de voluntad M/P no asistencia a las visitas concertadas.

 

– De riesgo:

1. 00179-Riesgo de glucemia inestable R/C aporte dietético, manejo de la medicación, nivel de actividad física y aumento de peso.

2. 00004-Riesgo de infección R/C úlcera diabética.

3. 00170-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C obesidad y Diabetes Mellitus.

4. 00204-Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz R/C diabetes mellitus, obesidad y estilo de vida sedentario.

5. 00092-Riesgo de intolerancia a la actividad R/C falta de condición física.

– De salud:

Ninguna.

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN:

NIC:

05510-Educación sanitaria:

Definición: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades: Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables, entre enfermeros y expertos en nutrición y ejercicio al menos una vez a la semana.

05602-Enseñanza del proceso de la enfermedad:

Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades: Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda, entre enfermeros al menos una vez al día.

05616-Enseñanza de medicamentos prescritos:

Definición: Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Informar sobre las consecuencias de no tomar la medicación:

Actividades: Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación entre los enfermeros todos los días.

05395-Mejora de la autoconfianza:

Definición: Fortalecer la confianza de una persona en su capacidad de realizar una conducta saludable.

Actividades: Identificar los obstáculos al cambio de conducta, entre personal enfermero una vez a la semana.

05230-Mejorar el afrontamiento:

Definición: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades: Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos, personal enfermero al menos dos veces a la semana.

01280-Ayuda para disminuir el peso:

Definición: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.

Actividades: Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada, entre los enfermeros un día a la semana.

05246-Asesoramiento nutricional:

Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

Actividades: Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar, entre enfermeros todos los días.

00200-Fomento del ejercicio:

Definición: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades: Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio, entre los enfermeros todos los días.

(Se registran en el historial todas las actividades o acciones realizadas a la paciente).

NOC:

01619-Autocontrol: diabetes (1).

Definición: Acciones personales para manejar la diabetes, su tratamiento y para evitar las complicaciones.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: FF Gestión de la salud.

Indicador: [161920] Sigue la dieta recomendada.

Objetivo: Presentará en las próximas semanas una disminución de peso de una forma sana.

0305- Autocuidados: higiene (3).

Definición: Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: D Autocuidado.

Indicador: [30508] Se lava el pelo

Objetivo: se lavará el pelo al menos 4 veces a la semana.

01300-Aceptación del estado de salud (1).

Definición: Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: N Adaptación psicosocial.

Indicador: [130008] Reconoce la realidad de la situación de salud.

Objetivo: A lo largo de los días aceptará su verdadero estado de salud.

01302-Afrontamiento de problemas (2).

Definición: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: N Adaptación psicosocial.

Indicador: [130223] Obtiene ayuda de un profesional sanitario.

Objetivo: Fomentar un dominio gradual de la situación.

01209-Motivación (1).

Definición: Impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: M Bienestar psicológico.

Indicador: [120902] Desarrolla un plan de acción.

Objetivo: Animar al paciente a establecer metas realistas de pérdida de peso.

01627-Conducta de pérdida de peso (1).

Definición: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: Q Conducta de salud.

Indicador: [162706] Establece una rutina de ejercicio.

Objetivo: Animar al paciente a realizar ejercicio físico.

02004-Forma física (1).

Definición: Ejecución de actividades físicas con vigor.

Dominio: 5 Salud percibida.

Clase: U Salud y calidad de vida.

Indicador: [200404] Participación en actividades físicas.

Objetivo: Tendrá una rutina de ejercicios.

01205-Autoestima (2).

Definición: Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: M Bienestar psicológico.

Indicador: [120514] Aceptación de críticas constructivas.

Objetivo: Darle a entender su mal estado de salud.

(Entre paréntesis en los NOC: valoración de la escala Likert8).

 

CONCLUSIÓN7

Problemas de independencia:

1, 2. 00078-Gestión ineficaz de la propia salud/00099-Mantenimiento ineficaz de la salud: la paciente no ha manifestado un progreso positivo en la toma de su medicación y sus cifras de glucemia siguen fuera de rango (escala Likert: 1 y 3 respectivamente). Su higiene sigue dejando mucho que desear (escala Likert: 3). Respecto a la aceptación del estado de salud y al afrontamiento de problemas se observa evolución (escala Likert: 2,3 respectivamente).

Se deberá reincidir en la importancia de la medicación y en la gravedad de su enfermedad. No sabemos si la paciente abandona sus cuidados como consecuencia de una falta de autoestima y motivación o bien porque realmente no le interesa su salud, por ello se deberá hacer hincapié en fomentar su autoestima y motivación dado que el aporte continuo de información no parece interesarle.

3. 00002-Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades: la paciente no ha manifestado progreso en la pérdida de peso, pero al menos, tampoco ha ganado. A la paciente le gusta mucho comer. Escala de Likert: 2.

Se deberá concienciar a la paciente de que la dieta es clave en el desarrollo de su enfermedad y que si no se lo toma en serio las consecuencias a largo plazo pueden ser graves. Se le propondrá premiarse a sí misma el llevar una nutrición acorde a su patología, de manera que encuentre una motivación y satisfacción al esfuerzo que le suponga privarse de ciertos alimentos.

4. 00168-Estilo de vida sedentario: se ve que la paciente no muestra intención de realizar ejercicio físico. Malas caras y “yo nunca he hecho ejercicio” responden a preguntas como si anda o si ha comenzado con alguna actividad física. Escala Likert: 1.

Se le sugerirá a la paciente apuntarse a cualquier actividad que a ella le guste, y si puede ser, en grupo, dado que si se integra en el grupo es más fácil que no abandone la actividad.

5. 00260-Incumplimiento: aunque es un objetivo a largo plazo, la paciente ha acudido a las dos últimas citas. Escala Likert: 3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Qué es úlcera diabética. Diccionario médico. Clínica U. Navarra [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 23 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/ulcera-diabetica
  2. Garrido Calvo AM, Cía Blasco P, Pinós Laborda PJ. el pie diabético. Med Integr [Internet]. 2003 [citado el 23 de marzo de 2024];41(1):8–17. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-el-pie-diabetico-13044043
  3. Valoración según el modelo de Virginia Henderson. UAL. [Internet]. [Último acceso 12 de marzo de 2024] Disponible en: http://repositorio.ual.es/bitstream/handle/10835/2493/AnexoI_Valoraci%C3%B3n%2BHenderson%2BFormato.pdf?sequence=6&isAllowed=y
  4. Romanos Calvo Beatriz, Casanova Cartié Natalia. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos [Internet]. 2017 [Último acceso 12 de marzo de 2024]; 28(4): 194-199. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400194&lng=es.
  5. Centros de Daño Cerebral de Hospitales vithas. 2020. Valoración De La Funcionalidad En Actividades Básicas: Índice Barthel. [Último acceso 12 de marzo de 2024]. Disponible en: https://neurorhb.com/blog-dano-cerebral/valoracion-la-funcionalidad-actividades-basicas-indice-barthel/
  6. de la Vega Cotarelo R, Toribio AZ. Escala de Lawton y Brody [Internet]. Hipocampo.org. [citado el 23 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.hipocampo.org/lawton-brody.asp
  7. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 22 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
  8. Ospina Rave BE, Sandoval J de J, Aristizábal Botero CA, Ramírez Gómez MC. La escala de Likert en la valoración de los conocimientos y las actitudes de los profesionales de enfermería en el cuidado de la salud. Antioquia, 2003. Invest Educ Enferm [Internet]. 2005 [citado el 23 de marzo de 2024];23(1):14–29. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-53072005000100002

 

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