Caso clínico. Proceso enfermero en paciente con enfermedad de Crohn

AUTORES

1. María Vengoechea Aragoncillo. Graduada en Enfermería. Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga). 
2. Alejandro Arque Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 
3. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. 
4. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. 
5. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 
6. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. 

 

RESUMEN

Varón de 28 años que acude a consulta de Atención Primaria por dolor abdominal, diarrea, sangrado rectal, pérdida de peso, rash cutáneo y febrícula de cuatro días de evolución. Se ha elaborado un proceso enfermero individualizado siguiendo el modelo de necesidades de Virginia Henderson. Se han seleccionado los diagnósticos enfermeros más característicos según la taxonomía NANDA II, junto con los objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades correspondientes.

Tras la interiorización y aplicación del plan de cuidados en su domicilio con un seguimiento muy cercano de la enfermera del Centro de Salud, el paciente evoluciona de manera favorable.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, enfermedad de Crohn, autocuidado.

ABSTRACT

A 28-year-old male presented at the primary care clinic for abdominal pain, diarrhea, rectal bleeding, weight loss, skin rash and fever of four days’ evolution. An individualized nursing process was developed following the Virginia Henderson needs model. The most characteristic nursing diagnoses according to the NANDA II taxonomy were selected, together with the corresponding objectives (NOC), interventions (NIC) and activities.

After the internalization and application of the care plan at home with close monitoring by the Health Center nurse, the patient evolves favorably.

KEY WORDS

Nursing process, Crohn’s disease, self-care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 28 años que acude a consulta de Atención Primaria por dolor abdominal, diarrea, sangrado rectal, pérdida de peso, rash cutáneo y fiebre de cuatro días de evolución. No presenta antecedentes personales destacables, pero refiere haber sufrido una pérdida familiar cercana recientemente y mucho estrés laboral.

Mediante la realización de entrevistas y la evaluación de la situación se lleva a cabo la creación de un proceso enfermero individualizado para obtener un seguimiento exhaustivo de la enfermedad y lograr que el paciente adquiera la autoconfianza y los conocimientos necesarios para vivir con la enfermedad y alcanzar una buena calidad de vida.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos clínicos: Sano, deportista, no fumador, no bebedor, asma, pérdida familiar reciente, estrés laboral.
• Medicación actual: Lorazepam 1 mg (1-0-0), prednisona 40 mg (1-0-0), ibuprofeno 400 mg (1-1-1), metronidazol 500 mg (1-1-1), ciprofloxacino 500 mg (1-0-1) y probiótico.
• Alergias: No medicamentosas conocidas.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Constantes vitales: TA 120/63 mmHg, FC 80 lpm, FR 12 rpm, SPO2 99% y Tª 37,4ºC. El paciente está consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo y sin signos de distrés respiratorio.
• Auscultación cardiaca: Rítmica.
• Auscultación pulmonar: Normoventilación en todos los campos.
• Abdomen: abombado, con peristaltismo intestinal aumentado y percusión matizada. Presenta dolor a la palpación profunda en cuadrantes inferiores con signos de irritación peritoneal.
• Extremidades inferiores: No edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
• Evaluación neurológica: Normal.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• ECG: sin alteraciones.
• Analítica sanguínea: Hb 13,7 g/dL, PCR 50 mg/L, VSG 20 mm.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la recogida de datos y se valoran las 14 necesidades según Virginia Henderson.

1. Necesidad de respiración: Constantes vitales estables. Ruidos respiratorios normales y rítmicos.

2. Necesidad de alimentación e hidratación: Lleva una dieta desequilibrada dado el horario laboral, tienen poco tiempo para comer y casi nunca come a las mismas horas. Talla 1.85 cm. Peso 72 kg. IMC 21,04 (saludable). Ingesta hídrica diaria de 1,5 litros de agua, normohidratada.

3. Necesidad de eliminación: Control de esfínteres urinario-fecal. Ritmo de deposición aumentado con deposiciones diarreicas.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada: Paciente independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).

5. Necesidad de reposo y sueño: Presenta un patrón del sueño alterado causado por estrés laboral, el cual ha empeorado a consecuencia de la pérdida reciente de un familiar cercano

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Paciente independiente.

7. Necesidad de termorregulación: Febrícula mantenida de 4 días de evolución.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente independiente para las ABVD. Buen aspecto general. Buen aspecto de piel y mucosas, normocoloreado. Ducha diaria.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: Muy preocupado por su situación actual, ya que refiere dolor y necesidad frecuente de realizar deposición.,

10. Necesidad de comunicación: Paciente consciente, orientado y colaborador. Actualmente sin pareja, pero tiene una red familiar fuerte.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Creyente, no practicante.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizada: trabaja en una empresa de marketing digital. Le gusta mucho su trabajo, pero refiere ser un sector muy cambiante y demandante.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Los fines de semana come en casa de sus padres y se queda con sus amigos. Entre semana no tiene apenas tiempo libre. Va al gimnasio tres veces por semana.

14. Necesidad de aprendizaje: Tiene interés y preocupación por su estado de salud, quizás demasiado. Pregunta mucho sobre el tratamiento y pronóstico.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLAN DE CUIDADOS^1-5

00214 Disconfort r/c síntomas relacionados con su enfermedad y control insuficiente de la situación m/p ansiedad e intranquilidad.

NOC:

• 1309 Resiliencia personal.
• 1212 Nivel de estrés.
• 1205 Autoestima.

 

NIC:

• 5606 Enseñanza: individual.
• 5820 Disminución de la ansiedad.
• 6486 Manejo ambiental: seguridad.

 

Actividades:

• Utiliza estrategias de afrontamiento eficazes.
• Expresa autosuficiencia.
• Identificar objetivos: conseguir metas.
• Incluir a la familia.
• Identificar pensamientos opresivos.
• Explicar los procedimientos y sensaciones.
• Instruir en técnicas de relajación (mindfulness).

 

00002 Desequilibrio nutricional. Ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes m/p diarrea y pérdida de peso con consumo adecuado.

NOC:

• 1015 Función gastrointestinal.
• 1612 Control del peso.
• 1009 Estado nutricional. Ingestión de nutrientes.

 

NIC:

• 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
• 1100 Manejo de la nutrición.
• 1020 Etapas en la dieta.

 

Actividades:

• Proporcionar información: necesidades nutricionales y cómo satisfacerlas.
• Determinar las preferencias alimentarias de la paciente.
• Realizar comidas más completas.

 

00177 Estrés por sobrecarga r/c coexistencia de múltiples agentes estresantes m/p enfermedad intestinal inflamatoria.

NOC

• 1402 Autocontrol de la ansiedad.
• 1302 Afrontamiento de problemas.
• 0906 Toma de decisiones.

 

NIC:

• 5270 Apoyo emocional.
• 5230 Aumentar el afrontamiento.
• 5290 Facilitar el duelo.
• 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

 

Actividades

000135 Riesgo de duelo disfuncional rc/ inicio o exacerbación de respuestas somáticas o psicosomáticas.

NOC:

• 1302 Superación de problemas
• 1305 Adaptación psicosocial.
• 1304 Resolución de la aflicción.

 

NIC:

• 5270 Apoyo emocional
• 5290 Facilitar el duelo

 

Actividades:

• Animar al paciente a que exprese los sentimientos derivados de la pérdida.
• Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle confianza y proximidad.
• Favorecer la expresión de sentimientos respecto a su pérdida.

 

EVOLUCIÓN

Se realiza un control exhaustivo a través de consultas con la enfermera en el Centro de Salud para fomentar el seguimiento del proceso enfermero y el manejo de la enfermedad.

 

EVALUACIÓN

Tras la introducción del proceso enfermero y la continuidad en las consultas y su cuidado el paciente evoluciona favorablemente. Gracias a la aplicación biopsicosocial del tratamiento el paciente ha conseguido interiorizar los nuevos cambios acontecidos y evoluciona en el manejo de su enfermedad.

Tras dos meses de consultas semanales, tanto el paciente como la enfermera están de acuerdo en la capacidad del mismo para poder prolongar las visitas dado que ha demostrado haber adquirido los conocimientos suficientes para llevar a cabo un buen manejo de la enfermedad. La enfermera le recuerda que ante cualquier signo de alarma o empeoramiento puede acudir a ella siempre que lo necesite.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bulechek G, Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona. Elsevier; 2019.
2. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey-Dochterman J, Maas M, Moorehead S, et al editores. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la Práctica. Las necesidades de Virginia Henderson. 2005. Barcelona.
4. Morread S, Johnson M, Maas M L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. North America Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Barcelona: Elsevier; 2018.