Caso clínico. Rotura completa tendón del bíceps

AUTORES

1. Andrea Giménez Calvo. Graduada en enfermería. Servicio aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Lucía Izaguerri Tella. Graduada en enfermería. Servicio aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Raquel Adán Sagaste. Graduada en enfermería. Servicio aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Karima Douh Cherif. Graduada en enfermería. Servicio aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Viorica Fasie. Graduada en enfermería. Servicio aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Esther Frauca Rodríguez. Graduada en enfermería. Servicio aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

Varón de 35 años que acude a urgencias tras un accidente laboral. Sufre mucho dolor, limitación funcional y deformidad. Tras un exhaustivo análisis del caso, el médico de urgencias diagnostica rotura completa de tendón del bíceps. Se realiza ingreso con programación eventual de cirugía reparadora. Tras esto se procede a la inmovilización del miembro y al alta una vez se cumplieron los criterios.

PALABRAS CLAVE

Traumatología, bíceps, rotura de tendón.

ABSTRACT

A 35-year-old man comes to the emergency room after an accident at work. He suffers from severe pain, functional limitation and deformity. After an exhaustive analysis of the case, the emergency physician diagnosed a complete rupture of the biceps tendon. The patient was admitted with possible scheduling of reconstructive surgery. After this, the limb was immobilized and the patient was discharged once the criteria were met.

KEY WORDS

Traumatology, biceps, tendon rupture.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Varón de 35 años que acude a urgencias tras un accidente durante el trabajo. Paciente acude a urgencias tras intentar levantar un armario que se había caído al suelo, refiriendo dolor en el brazo derecho. Sufre de limitación funcional y deformidad.

A la palpación se detecta deformidad en sección distal de bíceps braquial, sigo Popeye (+). Paciente refiere mucho dolor y nerviosismo. Comenta que no puede doblar el brazo y mucho menos sujetar nada.

Paciente no refiere alergias medicamentosas.

Antecedentes de rotura de LCP no intervenido. No antecedentes de HTA.

Exploración física:

• Tensión arterial: 154/83 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 66 lpm.
• Temperatura: 35.20ºC.
• SatO2: 99 %.
• Peso: 76 kg.
• Talla: 182 cm.

 

Paciente consciente y orientado, aunque nervioso y con signos claros de dolor. Colaborador en los cuidados, puesto que refiere ser sanitario y tener mucha curiosidad por la impresión diagnóstica.

Pese al dolor el paciente se expresa con claridad sobre su vida y lo sucedido respecto al accidente.

Auscultación cardíaca normal, auscultación pulmonar normal.

Pruebas complementarias:

• Electrocardiograma: Ritmo sinusal con escaso retraso en conducción intraventricular.
• Ecografía: Rotura completa de tendón distal del bíceps con retracción. Bursitis presente con signos de inflamación.
• Analítica de sangre: Valores dentro del rango normal. Interleucina 6 elevada con 7.5pg/ml.
• Radiografía de tórax: dentro de los valores normales.

 

Diagnóstico final del paciente es rotura completa de tendón del bíceps. Se inicia sueroterapia + se administra analgesia para control del dolor. Se administra enantyum + omeprazol para el control del dolor.

Se avisa al traumatólogo de guardia para solicitar ingreso en planta.

En planta:

Se solicita ayuno para el paciente y se le pide que firme los consentimientos de intervención.

Tras la intervención se administra analgesia en la zona de despertar. Tras analgesia controlada y comprobación de bloqueo motor en fase de reversión se cumplen criterios de alta a planta.

En planta el paciente tolera correctamente por vía oral. Analgesia controlada con medicación pautada. Vendaje limpio y brazo en cabestrillo.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1.- RESPIRAR NORMALMENTE:

Paciente satura correctamente a 99%. Sin signos de posible síndrome compartimental.

2.- COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Paciente no tiene alergias ni intolerancias alimentarias. A excepción del estado de ayuno previo a la cirugía, el paciente come y bebe adecuadamente.

3.- ELIMINAR LOS DESHECHOS CORPORALES:

Paciente cumple con necesidades básicas.

4.- MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:

Paciente sufre de incapacidad funcional de utilizar el brazo afectado. Posibles posturas encorvadas en reacción al dolor.

5.- DORMIR Y DESCANSAR:

Posible dificultad debido al dolor y la limitación funcional de su brazo.

6.- VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Dificultad debido a la limitación de su brazo. No puede coger objetos y sufre de dolor a la movilización. Necesidad de suplencia parcial.

7.- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:

Paciente mantiene la normotermia.

8.- MANTENER EL CUERPO LIMPIO:

Mantiene una buena higiene. Es posible que necesite ayuda para suplir su limitación del brazo afectado.

9.- PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES:

No reacciones medicamentosas conocidas, tampoco del tipo alimentario.

10.- COMUNICARSE:

Paciente no tiene dificultades en expresarse correctamente.

11.- VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS:

Paciente no refiere seguir ninguna religión.

12.- TRABAJO SATISFACTORIO:

Paciente trabaja en el sector sanitario. Pese al accidente, no tiene quejas y se siente satisfecho sobre su trabajo.

13.- OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS:

En su tiempo libre le gusta hacer deporte al aire libre y salir con sus amigos. Vida social extensa y satisfactoria.

14.- APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO:

Paciente se implica en sus cuidados. Quiere aprender del proceso de ingreso y sobre su intervención. Tiene gran interés por el ámbito sanitario.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC^1-3

NANDA [00132] Dolor agudo r/c postura de evitación del dolor m/p agentes lesivos.

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

DOMINIO: 12 Confort.

CLASE: 1 Confort físico.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.

NOC [2109] Nivel de malestar.

[210901] Dolor.

[210918] Muecas.

[210906] Estrés.

NIC [2300] Administración de medicación.

Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.

Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.

Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.

NANDA  [00040] Riesgo de síndrome de desuso m/p dolor.

DEFINICIÓN: Susceptible de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable, que puede comprometer la salud.

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo.

CLASE: 2 Actividad/Ejercicio.

NECESIDAD: 4 Moverse.

PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio.

NOC [0208] Movilidad.

[20803] Movimiento muscular.

[20804] Movimiento articular.

[20802] Mantenimiento de la posición corporal.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.

Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.

Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

 

CONCLUSIÓN

Tras el alta el paciente guarda reposo por varias semanas. Se le incluye en un programa de fisioterapia rehabilitadora con varias sesiones por semana. Pese a la limitación del cabestrillo, el paciente recobra su visa social sin mucha dificultad y se muestra agradecido por la atención recibida. Se le recomienda buscar ayuda en su entorno más cercano para ayudar y suplir parte de las AVD.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult [Internet]. [Citado 5 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/login/
2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2018-2020 [citado 10 de febrero de 2024]. Elsevier. Madrid, 2020.
3. Listado Diagnósticos de Enfermería NANDA 2021 – 2023 [Internet]. Notas de Enfermería. Axel Hernández; 2022 [citado el 11 de febrero de 2024]. Disponible en: https://notasenfermeria.com/