Enfermería

Revisión sistemática. Terapia VAC y cuidados de enfermería en unidad de cuidados intensivos

12 septiembre 2024

AUTORES

Alba Gimeno Aguilar. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Rafael García Gracia. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Ortogeriatría del Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza.
María del Pilar Lorén López. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Alba López Español. Graduado en Enfermería por la Universidad de Lérida. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Pedro Jesús Moreno Nágera. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Marquina Nájera Lérida. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

RESUMEN

Las heridas crónicas y agudas de difícil cicatrización presentan un desafío significativo para la enfermería, afectando la calidad de vida de los pacientes y prolongando su hospitalización. La Terapia de Presión Negativa (TPN), particularmente la Terapia V.A.C. (Vacuum Assisted Closure), emerge como una solución eficaz para tratar heridas complejas que requieren más que los métodos convencionales. Este tratamiento no invasivo utiliza presión negativa controlada para acelerar la cicatrización de heridas al fomentar la formación de tejido de granulación, eliminar líquidos y reducir la carga bacteriana. La terapia se aplica a úlceras, heridas traumáticas, quemaduras y fístulas, entre otras, con el objetivo de mejorar la vascularización y prevenir infecciones.

La TPN ofrece ventajas significativas, como la reducción del tiempo de hospitalización y la necesidad de procedimientos quirúrgicos, además de ser económica y efectiva. Sin embargo, presenta contraindicaciones en casos de osteomielitis no tratada, fístulas en órganos, y otros. Aunque las complicaciones son raras, pueden incluir daño en el tejido perilesional y dolor durante el tratamiento. La intervención de enfermería es crucial en la aplicación y manejo de esta terapia, que debe ser integrada de manera interdisciplinar, considerando aspectos físicos, emocionales y sociales del paciente.

PALABRAS CLAVE

Terapia de presión negativa (TPN), V.A.C. (Vacuum Assisted Closure), enfermería, cicatrización de heridas.

ABSTRACT

Chronic and acute wounds that are difficult to heal present a significant challenge for nursing, affecting patients’ quality of life and prolonging their hospitalization. Negative Pressure Therapy (NPT), particularly Vacuum Assisted Closure (V.A.C.) therapy, emerges as an effective solution for treating complex wounds that require more than conventional methods. This non-invasive treatment uses controlled negative pressure to accelerate wound healing by promoting granulation tissue formation, removing fluids, and reducing bacterial load. The therapy is applied to ulcers, traumatic wounds, burns, and fistulas, among others, with the goal of improving vascularization and preventing infections. NPT offers significant advantages, such as reducing hospitalization time and the need for surgical procedures, in addition to being cost-effective and efficient. However, it presents contraindications in cases of untreated osteomyelitis, fistulas in organs, and others. Although complications are rare, they may include damage to perilesional tissue and pain during treatment. Nursing intervention is crucial in the application and management of this therapy, which should be integrated in an interdisciplinary manner, considering the physical, emotional, and social aspects of the patient.

KEY WORDS

Negative pressure therapy (NPT), V.A.C. (Vacuum Assisted Closure), nursing, wound healing.

DESARROLLO DEL TEMA

Las heridas crónicas o agudas de difícil cicatrización son un reto para los profesionales de enfermería, ya que conllevan un aumento de la morbimortalidad de los pacientes, así como un deterioro de su calidad de vida y una gran carga emocional tanto para el paciente como para su familia, debido al aumento considerable del tiempo de estancia hospitalaria.

Con la terapia mediante presión negativa (TPN) se consigue tratar situaciones que requieren la aplicación de medidas más amplias que las convencionales, en el procedimiento de actuación en las heridas que por sí mismas tienen una evolución muy lenta o tórpida. Es una alternativa eficaz en pacientes con grandes defectos cutáneos que requieren una gran cantidad de recursos materiales y humanos.

Un tipo de terapia con presión negativa es la terapia V.A.C (Vacuum Assisted Closure) que consiste en el tratamiento avanzado de cicatrización de heridas, no invasivo, y activo que utiliza una presión negativa localizada y controlada para estimular la curación de heridas agudas y crónicas. Se emplea en úlceras de etiología y características variadas, consiguiendo la formación de tejido de granulación a los 4-5 días del inicio del tratamiento. La técnica consiste en colocar sobre la úlcera un apósito de esponja de poliuretano o alcohol polivinílico que actúa como unión entre la superficie de la herida y la fuente de vacío, en la que se coloca un tubo de drenaje fenestrado no colapsable conectado a una bomba regulable de vacío, que crea una presión negativa, que puede ser intermitente o continua. Con ello se consigue eliminar el exceso de líquido intersticial, aumentar la vascularización y oxigenación e incrementar el número de mitosis y la neovascularización por el efecto de la succión. Se consigue mejorar así la acción de los queratinocitos, fibroblastos y células endoteliales, y disminuir la carga bacteriana, evitando la infección, al controlar el exudado.

Se trata de una alternativa terapéutica en el cuidado de heridas, sencilla de aplicar, efectiva y económica, ya que consigue acelerar el proceso de cicatrización con grandes repercusiones positivas, con escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento ambulatorio^1,2.

INDICACIONES Y APLICACIONES:

La Terapia V.A.C. está indicada para aquellos pacientes con:

Heridas abiertas crónicas tales como úlceras por presión, por insuficiencia venosa y úlceras por diabetes. En cuanto a las heridas abdominales los propósitos y objetivos de la Terapia V.A.C. en este tipo de heridas sería:

Facilitar la granulación del tejido y unir los bordes de la herida.
Controlar el contenido abdominal.
Eliminar el exudado y los materiales infecciosos.

Heridas agudas y traumáticas y quemaduras de espesor parcial: el propósito y los objetivos serán:

Eliminar los materiales infecciosos y el exceso de líquido.
Facilitar la granulación del tejido.
Facilitar el prendimiento de la piel y el colgajo o el injerto de tejido de bioingeniería.

Heridas subagudas como incisiones dehiscentes o infección de sitio quirúrgico: los propósitos y objetivos del tratamiento con Terapia V.A.C. son:

Eliminar el exudado y los materiales infecciosos.
Facilitar la granulación del tejido.

Colgajos: se deben de usar presiones más altas, en especial con colgajos grandes y abultados, para reforzarlos. Los objetivos serán:

Promover la perfusión en el preoperatorio en un colgajo creado quirúrgicamente.
Promover la perfusión de los colgajos que presentan riesgo.

Injertos mallados y sustitutos de la piel: aplique el apósito V.A.C. después de la colocación del injerto y empiece el tratamiento lo más pronto posible. Entre los propósitos y objetivos señalamos:

Facilitar el prendimiento de la piel y el colgajo o el injerto del tejido.
Proporcionar soporte y estabilidad a los injertos de piel.
Reducir al mínimo las fuerzas de cizallamiento.
Eliminar el fluido de los espacios muertos.
Mejora la perfusión tisular.

Fístulas enterocutáneas: El objetivo del tratamiento depende de si la fístula se considera aguda o crónica. En las fístulas agudas, el objetivo es el cierre completo, mientras que en las crónicas se requiere una maniobra para ganar tiempo, ya que el objetivo consiste en separar la fístula de la herida abdominal, dando tiempo a que se estabilice el estado general del paciente y se produzca la suficiente cicatrización para la reparación quirúrgica posterior^1,3.

VENTAJAS:

Se ha demostrado que la terapia con presión negativa (TPN) reduce el tiempo de hospitalización, los costosos procedimientos en quirófano para implantar colgajos e injertos, los desbridamientos repetitivos y los reingresos.

Proporciona un ambiente cerrado y húmedo para la curación de heridas, estimulando el crecimiento de tejido de granulación y disminuyendo la contaminación bacteriana del exterior. Reduce la muerte celular causada por deshidratación.
Disminuye el volumen de la herida. La herida se reduce al ir aproximándose a sus extremos.
Elimina el exceso de fluidos y exudados que pueden inhibir la curación de la herida. Reduce la colonización bacteriana en la zona de la herida.
Ayuda a eliminar el fluido intersticial, que influye positivamente en la reducción del edema y ayudará a mejorar el flujo sanguíneo a la herida.
Promueve la granulación. La presión negativa localizada y controlada ayuda a cerrar uniformemente las heridas en tamaño y profundidad.
Disminuye el riesgo de infección relacionado con la manipulación de heridas^3,4.

CONTRAINDICACIONES:

Osteomielitis no tratada.
Fístulas en órganos o cavidades del cuerpo.
Úlceras de etiología maligna.
En pacientes anticoagulados la contraindicación es relativa, se requerirá una estrecha vigilancia.
Ante la existencia de tejido necrótico o costras o escaras.
La colocación directa de apósitos V.A.C. sobre estructuras vitales expuestas: tendones, ligamentos, vasos sanguíneos, zonas anastomóticas, órganos o nervios.
En heridas con tejido neoplásico
En pacientes que presenten sensibilidad a la plata^2,4.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones de la terapia de presión negativa son realmente pocas y se relacionan con la manipulación y el control técnico de la bomba de presión.

La principal complicación es el daño del tejido perilesional por efecto del adhesivo del apósito de poliuretano y la presión que pueden generar maceración y destrucción de la piel circundante a la lesión. Para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y protección de la zona con apósito extrafino hidrocoloide. Para evitar las pequeñas hemorragias que se producen en el cambio de la esponja, se colocará un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesión. Se humedecerá la esponja antes de retirarla.

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presión negativa sobre la herida por efecto del vacío, suele durar unos 20-30 minutos y cede con analgesia, de no ser así disminuimos la presión. Durante la cura también es posible que aparezca dolor, para evitarlo administramos analgésicos 30 minutos antes de la manipulación.

La aparición de olor intenso será un signo significativo de infección.

La movilización o el desalojo de la manguera de succión es otra complicación frecuente, dada por la tracción que el paciente pueda generar sobre el sistema, arrancando la ventosa de la película transparente. Esto se ve, especialmente, en pacientes con incapacidad para moverse en quienes, al ser movilizados por la enfermera, se generan desplazamientos de los diferentes elementos del sistema⁵.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

Deterioro de la integridad tisular r/c terapia con presión negativa (V.A.C) m/p Lesión por destrucción tisular.
Riesgo de infección r/c destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental y enfermedad crónica.
Deterioro de la movilidad Física, r/c las restricciones impuestas al movimiento, (por aparataje) m/p incapacidad para moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico.
Dolor agudo r/c agentes físicos m/p respuestas autónomas, como aumento de la tensión arterial, cambios en el pulso, frecuencia respiratoria aumentada o disminuida.
Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c trastorno del estado de movilidad m/p Incapacidad para ir al baño o usar el orinal.
Ansiedad r/c cambios en el estado de salud m/p agitación.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

La valoración es la primera etapa del proceso de atención de enfermería (PAE). Tras ella, la enfermera formula diagnósticos que incluyan los problemas que precisan atención de enfermería. La elaboración de un plan de cuidados adecuado a las necesidades del paciente incluye el consenso entre los diferentes profesionales en la elección de la terapia de presión negativa como tratamiento de elección para el cuidado de las heridas complejas.

Enfermería realiza los siguientes procedimientos en la aplicación del sistema sobre la herida del paciente:

Explicar al paciente el procedimiento del cuidado de la herida antes y durante la realización del mismo.
Solicitar la colaboración del paciente para colocarse en posición cómoda para realizar el procedimiento.
Colocarse una mascarilla, lavarse las manos y utilizar guantes limpios.
En caso de existir apósito oclusor, se levanta, despegándolo de forma suave y de ser necesario se humedece con suero fisiológico.
Observar y valorar el estado de la herida.
Limpiar la herida con solución fisiológica, de dentro hacia fuera y de arriba hacia abajo.
Secar con gasas estériles con movimientos suaves, sin friccionar.
Si es necesario proteger algún órgano, colocar gasa con vaselina para evitar la presión negativa directa que pueda comprometer la función del mismo.
Recortar la esponja del mismo tamaño y forma que la cavidad de la herida con la finalidad de que ésta, contacte con el fondo y paredes de la misma sin producir presión.
Recortar el borde superior de la esponja de forma biselada para evitar el contacto con los bordes sanos. Si por la forma de la herida queda alguna zona sin rellenar, introducir trozos de esponja más pequeños para que al sellar la herida actúen como una sola esponja.
Aplicar protector cutáneo alrededor de la herida y permitir que seque.
Sellar la herida y la esponja con el adhesivo transparente, es importante colocar el apósito adhesivo sobre piel seca y que cubra más de 5 centímetros alrededor de la herida, cuidando que no queden pliegues ni arrugas, para evitar fugas.
Cortar un orificio de aproximadamente 2 centímetros sobre el adhesivo transparente.
Observar con especial atención la posición del tubo, evitando colocarlo sobre prominencias óseas o sobre pliegues de tejido.
Conectar el tubo de drenaje al contenedor que va acoplado a la bomba de vacío, dotado de un sistema antiespumante y antiolores.
Encender la bomba de succión, que se programa inicialmente en terapia continua a 125 mmHg, terapia de presión que se modifica de acuerdo a las características de la herida y según criterio médico.
Verificar que la esponja se colapse y que no se activen las alarmas.
Realizar cambio de esponja cada 48 a 72 horas y del sistema de drenaje, cuando sea necesario.
Registrar en la historia clínica las características de la herida y la terapia programada.

Por último, destacar que la terapia con presión negativa debe abordar al paciente con cuidados integrales y de un modo interdisciplinar. Se debe tratar al paciente como un ser biopsicosocial, y no deben olvidarse los aspectos básicos del manejo de este tipo de pacientes con grandes heridas: la nutrición, el dolor, la ansiedad que padece el paciente y su familia, las precauciones tomadas con los riesgos asociados a la inmovilidad, el riesgo de infección y el déficit de autocuidados.^4,5,6

BIBLIOGRAFÍA

Navarro Ferrer A, Ginesta Ramis C. Continuidad de cuidados al alta hospitalaria: terapia VAC. El propósito de un caso. [Internet]. Elsevier; 2011 [Citado 30 de mayo de 2024]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212538211702886
De Juan Pérez F.J.Terapia VAC en traumatismo grave de pierna izquierda. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2010 [Citado 30 de mayo de 2024]; 36(3): 247-254. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922010000300007&lng=es.
Mosquera Ortiz R, Barberan L. Eficacia de la terapia VAC sobre pacietnes hospitalizados para tartamiento de heridas complejas. Hospital General IEES de los Ceibos. [Internet]. Repositorio digital UEES, 2021 [Citado el 4 de junio de 2024] Disponible en: http://repositorio.uees.edu.ec/123456789/3603
Míguez Burgos A, Muñoz Simarro D. Enfermeria en las curas de heridas por vacio. Sistema VAC. [Internet]. Revista Electrónica de Portales Medicos, 2011 [Citado el 30 de mayo de 2024]. Disponible en: https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3304/1/Enfermeria-en-las-curas-de-heridas-por-vacio.-Sistema-VAC
Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN, Hess CL, Graw KS. Mechanisms and clinical applications of the Vacuum-Assisted Closure (VAC) device. A review. Am J Clin Dermatol. [Internet]. 2005 [citado el 13 de junio de 2024]; 6 (3):185-194. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15943495/
Lits Ysabel Tavera R; Pantoja Montalvo RM. El papel de la enfermería en la aplicación de terapia al vacío en heridas sobre infectadas. [Internet] Dilemas contemporáneos: Educación, Política y Valores, 2020 [Citado el 4 de junio de 2024]. Disponible en: https://dilemascontemporaneoseducacionpoliticayvalores.com/index.php/dilemas/article/view/2135/2191