Caso clínico: seguimiento en paciente alcohólico

 

AUTORES

1. Alba Usón Hernández. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente varón de 52 años, con diagnóstico de alcoholismo crónico desde hace más de 20 años. Acude a urgencias por cuadro de deshidratación, temblores, irritabilidad, e insomnio, asociado al síndrome de abstinencia tras varios días sin ingerir alcohol. Vive solo, con escasa red de apoyo, y refiere haber perdido recientemente su empleo. En la entrevista, manifiesta sentimiento de desesperanza, baja autoestima y nulo interés por su autocuidado.

Se elabora un plan de cuidados enfocado a mejorar su adherencia al tratamiento, reducir riesgos derivados del síndrome de abstinencia, trabajar aspectos emocionales relacionados con la adicción y reforzar la red de apoyo psicosocial.

PALABRAS CLAVE

Alcoholismo, síndrome de abstinencia, soledad, autocuidado.

ABSTRACT

52-year-old male patient, diagnosed with chronic alcoholism for over 20 years, presents to the emergency department with symptoms of dehydration, tremors, irritability, and insomnia, associated with withdrawal syndrome after several days without alcohol consumption.

He lives alone, with limited support network, and reports having recently lost his job. During the interview, he expresses feelings of hopelessness, low self-esteem, and no interest in self-care.

A care plan is developed with the following objectives:

• Improve treatment adherence.
• Reduce risks associated with withdrawal syndrome.
• Address emotional aspects related to addiction.
• Strengthen psychosocial support networks.

 

KEY WORDS

Alcoholism, withdrawal syndrome, loneliness, self-care.

INTRODUCCIÓN

El alcoholismo es un trastorno por consumo de sustancias que genera dependencia física y psicológica, acompañado de alteraciones en múltiples esferas: social, emocional, física y laboral. El síndrome de abstinencia puede ser potencialmente grave y se manifiesta por ansiedad, insomnio, temblores, náuseas, sudoración e incluso delirium tremens en casos avanzados.

Las necesidades de cuidado se orientan tanto al manejo inmediato de la abstinencia como a la promoción de un cambio de estilo de vida sostenible, con intervención multidisciplinaria y seguimiento prolongado.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 52 años, acude a urgencias tras ser encontrado por un vecino en estado de confusión y temblores intensos. Vive solo desde hace 3 años. Comenta haber dejado de beber por decisión propia hace 5 días tras un episodio de vómitos intensos. Refiere consumo diario de alcohol desde los 30 años, principalmente vino y cerveza, llegando a consumir hasta 1,5 litros diarios.

En el examen físico se observan signos de desnutrición leve, piel seca, temblor distal en extremidades, ansiedad marcada, y olor etílico residual. Reconoce su problema, pero manifiesta desesperanza en cuanto a su capacidad de cambio. Se ingresa en unidad de hospitalización para desintoxicación controlada y valoración psiquiátrica.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Nº1. Respira normalmente. Conservado. Sin signos de dificultad respiratoria.

Nº2. Beber y comer. Alterado. Refiere falta de apetito y consumo alimentario insuficiente.

Nº3 Elimina adecuadamente los desechos y secreciones. Conservado. No hay alteraciones.

Nº4. Moverse y mantener una buena postura. Conservado.

Nº5. Dormir y descansar. Alterado. Presenta insomnio, ansiedad nocturna.

Nº6. Vestirse y desvestirse. Conservado.

Nº7. Mantener la temperatura corporal. Conservado.

Nº8. Mantiene la higiene personal. Alterado. Descuidado, sin ducharse en varios días.

Nº9. Detectar y evitar peligros. Altamente comprometido. Riesgo de síndrome de abstinencia severo y caídas.

Nº10. Comunicarse con los semejantes. Alterado. Escasa iniciativa, mirada evasiva.

Nº11. Reacciona según las propias creencias y valores. No está comprometido.

Nº12. Ocuparse para sentirse realizado. Alterado. Desempleado y sin motivación.

Nº13. Recrearse y entretenerse. Alterado. Aislamiento social.

Nº14. Aprender en sus variadas formas. Conservado. Capacidad cognitiva preservada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

NANDA:

(00258) Síndrome de abstinencia agudo.

Dominio 9: afrontamiento / tolerancia al estrés.

Clase 3: estrés neurocomportamental.

Síndrome de abstinencia agudo r/c interrupción abrupta del consumo de alcohol tras 20 años de dependencia m/p temblores, deshidratación, irritabilidad e insomnio.

NOC:

[1400] Autocontrol de la conducta abusiva.

Objetivo: El paciente utilizará el apoyo social disponible para mantener la abstinencia del consumo de alcohol y demostrará conductas orientadas al control de su comportamiento adictivo, reduciendo progresivamente los riesgos de recaída.

INDICADOR 130209 Utiliza el apoyo social disponible.

[2500] Cese del abuso.

Objetivo: El paciente describirá estrategias efectivas para eliminar la conducta adictiva y se comprometerá activamente en un plan de tratamiento de desintoxicación, incluyendo el uso de recursos de apoyo comunitario y familiar.

INDICADOR 160306 Describe estrategias para eliminar la conducta insana.

NIC:

[6400] Apoyo en la protección contra abusos.

ACTIVIDADES:

• Evaluar signos físicos y conductuales de abuso.
• Proporcionar un entorno seguro y de confianza al paciente.
• Educar al paciente y su familia sobre recursos disponibles.
• Documentar y notificar según protocolo institucional.

 

[6680] Monitorización de los signos vitales.

ACTIVIDADES:

• Medir y registrar periódicamente la temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial.
• Evaluar tendencias y cambios en los signos vitales.
• Notificar inmediatamente signos vitales anormales.
• Verificar el funcionamiento adecuado de los equipos de medición.

 

NANDA:

(00078) Gestión ineficaz de la salud.

Dominio 1: promoción de la salud.

Clase 2: gestión de la salud.

Gestión ineficaz de la salud r/c falta de adherencia al tratamiento por desesperanza y abandono del autocuidado m/p consumo crónico de alcohol, deshidratación y nulo interés en buscar ayuda médica previa.

 

NOC:

[0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

Objetivo: El paciente logrará realizar actividades básicas de la vida diaria, como vestirse, de forma independiente y adecuada, favoreciendo su autonomía y fortaleciendo su capacidad de autocuidado durante el proceso de recuperación.

INDICADOR 030002 Se viste.

[0305] Autocuidados: higiene.

Objetivo: El paciente demostrará una adecuada higiene personal diaria, reflejando una mejora en su interés por el autocuidado y un avance en la adherencia al tratamiento de salud integral.

INDICADOR 030006 Higiene.

NIC:

[4512] Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol.

ACTIVIDADES:

• Observar signos y síntomas de abstinencia alcohólica.
• Administrar medicación prescrita para el síndrome de abstinencia.
• Mantener un entorno seguro y calmado.
• Educar al paciente sobre el proceso de desintoxicación.

 

[5240] Asesoramiento.

ACTIVIDADES:

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Identificar y explorar las preocupaciones del paciente.
• Guiar al paciente en la toma de decisiones informadas.
• Reforzar la autonomía y habilidades de afrontamiento del paciente.

 

NANDA:

(00053) Aislamiento social.

Dominio 12: Confort.

Clase 3: confort social.

Aislamiento social r/c pérdida del empleo, ausencia de red de apoyo y vida en solitario m/p expresión de sentimientos de desesperanza y baja autoestima durante la entrevista.

NOC:

[1502] Habilidades de interacción social.

Objetivo: El paciente incrementará su capacidad de cooperación e interacción en contextos sociales, participando activamente en dinámicas grupales o actividades recreativas que favorezcan su integración social y disminuyan el aislamiento.

INDICADOR 150203 Cooperación.

[1604] Participación en actividades de ocio.

Objetivo: El paciente expresará satisfacción al participar en actividades de ocio adaptadas a sus intereses, fomentando su bienestar emocional y fortaleciendo su red de apoyo interpersonal.

INDICADOR 160402 Expresión de satisfacción con las actividades de ocio

NIC:

[5440] Aumentar los sistemas de apoyo.

ACTIVIDADES:

• Identificar la red de apoyo actual del paciente.
• Fomentar el contacto con personas significativas.
• Referir al paciente a recursos comunitarios.
• Promover la participación del paciente en actividades grupales terapéuticas o recreativas.

 

[7170] Facilitar la presencia de la familia.

ACTIVIDADES:

• Establecer horarios flexibles para visitas familiares según la condición del paciente.
• Explicar la importancia del apoyo familiar en el proceso de salud-enfermedad.
• Crear un ambiente acogedor y cómodo para las visitas.
• Incluir a la familia en la planificación del cuidado cuando sea apropiado.

 

NANDA:

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico.

Dominio 2: Nutrición.

Clase 5: Hidratación.

Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c deshidratación severa secundaria al síndrome de abstinencia alcohólica m/p vómitos, sudoración profusa e ingesta insuficiente de líquidos.

NOC:

[1937] Control del riesgo: deshidratación

Objetivo: El paciente mostrará conductas que evidencian una adecuada ingesta de líquidos (como beber de una taza o vaso regularmente) para prevenir la deshidratación asociada al síndrome de abstinencia alcohólica.

INDICADOR 030309 Bebe de una taza o vaso.

[0601] Equilibrio hídrico.

Objetivo: El paciente mantendrá un equilibrio hídrico adecuado, demostrado por signos clínicos de buena hidratación y valores de laboratorio dentro de los rangos normales, contribuyendo así a la prevención de alteraciones electrolíticas.

INDICADOR 080014 Hidratación adecuada.

NIC:

[2000] Manejo de electrólitos.

ACTIVIDADES:

• Valorar los niveles séricos de electrolitos.
• Administrar suplementos o medicamentos según indicación médica.
• Observar signos y síntomas de alteraciones electrolíticas.
• Educar al paciente y/o familia sobre la dieta y la ingesta de líquidos adecuada.

 

[4140] Reposición de líquidos.

ACTIVIDADES:

• Controlar el balance hídrico diariamente.
• Administrar líquidos orales o intravenosos según prescripción médica.
• Valorar signos clínicos de déficit o exceso de líquidos.
• Reforzar la importancia de una ingesta hídrica adecuada.

 

CONCLUSIÓN

La intervención enfermera se centra en estabilizar clínicamente al paciente durante el proceso de desintoxicación, reforzar su red de apoyo social y familiar, restablecer rutinas básicas de autocuidado, y motivar al paciente hacia el cambio con acompañamiento terapéutico continuo. Se contempla la derivación a un centro de deshabituación y grupo de ayuda mutua (como Alcohólicos Anónimos) tras el alta hospitalaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado
   con NANDA, NOC, NIC. http://nnnconsult.com/ (último acceso 24/04/2025)
2. Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.
3. Moorhead S, Johnson M, Mass M. Proyecto de resultados de lowa. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). Tercera edición. Elsevier-Mosby. Madrid 2005.