Plan de cuidados a un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular (ACV) atendido en el servicio de urgencias: a propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Lydia Ibáñez Borobia. Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
2. Marta Benito Rodrigálvarez. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Marina Alda Ciriano. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Marta Pilar Manzano Peña. Graduada en enfermería. Neumología Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
5. Laura Jimeno Navarro. Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
6. Carlota Navasa Mangrané. Graduada en enfermería. Urología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

En este trabajo vamos a realizar un plan de cuidados siguiendo el modelo de Virginia Henderson a partir de las necesidades alteradas de un paciente al que se le ha diagnosticado un Accidente cerebrovascular (ACV).

El objetivo es identificar las necesidades del paciente y de su entorno para llevar a cabo un plan de cuidados individualizado que cubra y resuelva sus problemas.

Los pacientes con ACV requieren un alto nivel de cuidados precisando, para ello, una adecuada organización en el trabajo enfermero en torno a un plan de cuidados que nos permita una actuación integral, mejorar la calidad en los cuidados y favorecer la continuidad de estos cuidados.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, ACV, enfermería, plan de cuidados.

 

ABSTRACT

In this work we will make a care plan following the model of Virginia Henderson from the altered needs of a patient who has been diagnosed with a stroke.

The objective is to identify the needs of the patient and their environment to carry out an individualized care plan that covers and solves their problems.

Patients with CVA require a high level of care, requiring, for this, an adequate organization in the nursing work around a care plan that allows us a comprehensive action, improve the quality of care and favor the continuity of this care.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, CVA, nursing, care plan.

 

INTRODUCCIÓN

El Accidente Cerebrovascular es la aparición de una lesión neurológica provocada por la interrupción o reducción del suministro de sangre en una parte del cerebro, afectando a los vasos sanguíneos. Es la patología neurológica más frecuente. El ACV se clasifica en dos grupos: isquémico (embólico o no embólico) y hemorrágico (hemorragia intraparenquimatosa o hemorragia subaracnoidea). ^1,2

Los signos y síntomas más frecuentes son: dificultad para hablar y entender; parálisis, entumecimiento o debilidad de diferentes zonas de un lado del cuerpo, problemas visuales, dolor de cabeza o mareo; alteraciones en la marcha, pérdida del equilibrio e incoordinación de movimientos.³

En España, las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa de mortalidad específica, por detrás del infarto agudo de miocardio. ¹

La incidencia global de ACV en España no se conoce con exactitud, pero, se estima que puede oscilar entre 120-350 casos por 100.000 habitantes/año. Las tasas se multiplican por 10 en la población mayor de 75 años. Además, entre un 5 y un 11% de la población mayor de 65 años refiere antecedentes clínicos de ACV. ¹

Los pacientes con ACV requieren de un nivel alto de cuidados, así como un autocuidado eficaz con el objetivo de mejorar y/o mantener su calidad de vida y prevenir la aparición de secuelas. Todo ello, hace fundamental llevar a cabo un plan de cuidados individualizado por parte del equipo de enfermería.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Varón de 45 años sin alergias medicamentosas que acude al servicio de Urgencias por una focalidad neurológica sin especificar. Describe que desde que se ha levantado presenta dificultad para articular palabras y debilidad en la extremidad superior izquierda. Refiere, además, torpeza para vestirse. En varias ocasiones se le ha caído el teléfono móvil de la mano. Posteriormente, al salir a pasear a su perro ha sentido que le “arrastraba” la pierna derecha. Por todo ello, ha decidido acudir a Urgencias.

Antecedentes personales:

No presenta ningún antecedente personal hasta la fecha

Antecedentes familiares:

No presenta ningún antecedente familiar hasta la fecha

Medicación actual:

No toma medicación habitual

Exploración general:

Paciente consciente y orientado en tiempo y espacio. Receptivo y perceptivo. Normohidratado y normocoloreado.

Constantes vitales:

• Tensión Arterial: 182/119 mmHg.
• FC: 68 latidos por minuto.
• Frecuencia respiratoria: 16 respiración por minuto.
• Temperatura corporal: 36ºC.
• Saturación de oxígeno: 95% basal.
• Glucemia: 110 mg/dl.

Auscultación cardiopulmonar normal.

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.

No presenta edemas en extremidades inferiores ni signos de trombosis venosa profunda con pulsos pedios normales.

En cuanto a la exploración neurológica, el paciente presenta pupilas isocóricas y normorreactivas, una disartria leve y parálisis facial izquierda. En las cuatro extremidades conserva la fuerza, el tono y la sensibilidad. Se aprecian dismetrías (prueba dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla) con dificultad en las extremidades derechas.

 

Pruebas complementarias:

• ECG: Ritmo sinusal. No se aprecian alteraciones de interés.
• Radiografía de tórax: Sin alteraciones paramétricas relevantes.
• Analítica de sangre: Sin alteraciones paramétricas relevantes.
• TAC cerebral: Línea media centrada. Sistema ventricular normal. No se identifican lesiones ocupantes de espacio, hipodensidades sospechosas, ni patología vascular aguda isquémica o hemorrágica.
• PCR Covid: Pendiente de resultados

Tras consultar con el neurólogo de guardia, se decide ingresar al paciente en la Unidad de Ictus para control y seguimiento por impresión diagnóstica de Accidente Cerebrovascular Agudo (ACVA).

 

VALORACIÓN

Para realizar la valoración de enfermería de este caso, vamos a seguir el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

1. Respirar normalmente:

Eupneico, saturación de oxígeno 95% basal, TA: 182/119 mmHg. En radiografía de tórax no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas ni derrame pleural. No presenta dificultades ni limitaciones en la respiración con una frecuencia de 16 respiraciones por minuto. Ritmo y profundidad normal.

El paciente es fumador de un paquete de cigarros al día.

2. Comer y beber adecuadamente:

El paciente pesa 79 kg y mide 180 cm. Piel y mucosas normohidratadas y con buen color sin signos de deshidratación. No presenta intolerancias alimenticias. Realiza una dieta normocalórica y bebe más de 2 litros de agua al día.

3. Eliminar los desechos corporales:

Eliminación urinaria normal. Presenta estreñimiento habitual. Sudoración cutánea normal.

4. Moverse y mantener una nueva postura:

Autonomía para moverse y mantener una postura adecuada previa al episodio actual.

En el hospital debe mantener reposo absoluto en cama, por lo que, actualmente, presenta limitaciones para la movilización.

5. Dormir y descansar:

Duerme 6/7 horas diarias, resultando el sueño reparador.

6. Vestirse y desvestirse

Previo al episodio, el paciente es independiente para realizar esta actividad. Actualmente, necesita ayuda total para vestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

A su llegada a urgencias presenta una temperatura de 35,7ºC, afebril.

8. Mantener una higiene corporal y la integridad de la piel:

Presenta un aspecto limpio y aseado, buena integridad cutánea y buena hidratación de piel y mucosas. Actualmente, debido al reposo absoluto, necesita ayuda total para la higiene.

9. Prevenir los peligros ambientales:

Consciente y orientado en tiempo y espacio. Muestra una actitud colaboradora ante su situación de salud.

No presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

10. Comunicarse:

Nivel de consciencia y comprensión adecuados. Lenguaje verbal claro y fluido. No presenta problemas de visión ni audición. Vive con su mujer y sus dos hijos con los que mantiene una buena relación.

11. Vivir según las creencias:

Información desconocida.

12. Trabajo satisfactorio:

Trabajador en activo, bombero de profesión.

13. Ocio y acciones recreativas:

Realiza ejercicio de forma habitual, más de 4 días a la semana. En sus ratos libres, le gusta pasar tiempo con su familia y sus amigos.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

Muestra interés y preocupación por su estado de salud y sigue las recomendaciones de los profesionales sanitarios.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, NANDA, NOC, NIC

1. DIAGNÓSTICO NANDA [00011] Estreñimiento.

Estreñimiento r/c disminución de la motilidad gastrointestinal m/p disminución en la frecuencia deposicional.

2.  DIAGNÓSTICO NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física.

3. DIAGNÓSTICO NANDA [00108] Déficit de autocuidado en el baño.

Déficit de autocuidado en el baño r/c barreras en el entorno m/p deterioro de la habilidad para acceder al baño.

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

• DIAGNÓSTICO 1 NANDA [00011] Estreñimiento: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

Objetivos (NOC) relacionados:

• [0501] Eliminación intestinal.
• [1015] Función gastrointestinal.

Intervenciones (NIC) relacionados:

• [450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

Actividades:

• Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
• Vigilar la existencia de peristaltismo.
• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
• [440] Entrenamiento intestinal.

Actividades:

• Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.
• Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
• Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.

 

• DIAGNÓSTICO 2 NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

Objetivos (NOC) relacionados:

• [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• [0602] Hidratación.

Intervenciones (NIC) relacionados:

• [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
• Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
• Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
• [0840] Cambio de posición.

Actividades:

• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
• Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.

 

• DIAGNÓSTICO 3 NANDA [00108] Déficit de autocuidado en el baño: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.

Objetivos (NOC) relacionados:

• [0301] Autocuidados: baño.
• [0305] Autocuidados: higiene.

Intervenciones (NIC) relacionados:

• [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

Actividades:

• Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
• Controlar la integridad cutánea del paciente.
• Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

Actividades:

• Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
• Proporcionar ropa personal, si resulta oportuno.
• Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

 

CONCLUSIONES

El ACV es una enfermedad neurológica con una alta prevalencia en la población actual que, tras una intervención temprana, en la mayoría de los casos, y con una rehabilitación posterior, las consecuencias a largo plazo son mínimas.

El ajuste del estilo de vida y hábitos diarios, así como el cumplimiento del tratamiento terapéutico, es imprescindible para la recuperación del paciente y para evitar otro posible episodio.

A través de un plan de cuidados individualizado sobre las necesidades alteradas del paciente, se consigue mejorar la calidad de los cuidados y ayudar en su recuperación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Martín Fañanás E. Plan de cuidados de un paciente con ACV hemorrágico [Trabajo Fin de Grado]. Teruel: Universidad de Teruel; 2012.
2. Ruíz GN, González RP, Suárez C. Abordaje del accidente cerebrovascular. Inf Ter Sist Nac Salud. 2002; 26(4):94-106.
3. Mayoclinic.org [Internet]: Mayo Clinic; 1998 [actualizado mayo 2021; citado 14 septiembre 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113
4. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier;[Actualizado 2021; citado 11 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/1450/134/