Caso clínico: síndrome del intestino corto

1 mayo 2023

AUTORES

  1. Alejandra Roncales Garcia. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Andrea Vela Sanchez. Enfermera en el Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
  3. Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  4. Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.
  5. Emma Rubio Valdevieso. Enfermera en el Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
  6. Esther Miguel Delgado. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El Síndrome de intestino corto es un cuadro clínico que se caracteriza por una importante disminución de la superficie intestinal por la pérdida anatómica o funcional del intestino delgado que aparece sobre todo tras resecciones extensas por isquemia intestinal. Esto produce una incapacidad de absorción de nutrientes, agua y electrolitos necesarios para el funcionamiento del organismo. Estos pacientes requieren un soporte nutricional individualizado y en la mayoría de los casos la necesidad de nutrición parenteral ya sea de forma transitoria o permanente.

Nos encontramos ante el caso clínico de un paciente varón de 66 años, intervenido por isquemia intestinal de la mayor parte del intestino delgado. Presenta hipomagnesemia dado que es un paciente desnutrido, alcohólico y al que se le administró nutrición parenteral total durante tiempo prolongado. Actualmente en tratamiento con Sulfato de Magnesio intravenoso dos veces por semana.

PALABRAS CLAVE

Intestino delgado, nutrición parenteral, magnesio, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

Short bowel syndrome is a clinical picture which is characterized by a significant decrease in the intestinal surface due to the anatomical or functional loss of the small intestine that appears mainly after extensive resections due to intestinal ischemia. This produces an inability to absorb nutrients, water and electrolytes needed for the functioning of the organism. These patients require individualized nutritional support and in most cases the need for parenteral nutrition, either temporarily or permanently.

We are dealing with the clinical case of a 66-year-old male patient who was undergone surgery for intestinal ischemia of most of the small intestine. He presents hypomagnesemia because of he is a malnourished, alcoholic patient who was administered total parenteral nutrition for a long time. He is currently undergoing treatment with intravenous Magnesium Sulfate twice a week.

KEY WORDS

Intestine small, parenteral nutrition, magnesium, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de intestino corto (SIC) es un cuadro clínico caracterizado por una disminución de la absorción grave que aparece principalmente tras resecciones intestinales extensas por isquemia intestinal. Esto provoca diarrea, deshidratación, pérdida de peso, desnutrición y déficit de vitaminas y oligoelementos como complicaciones fundamentales1.

Este síndrome se caracteriza por una insuficiencia intestinal definida como la incapacidad de absorción de nutrientes, agua y electrolitos necesarios para el funcionamiento del organismo. Dentro de las causas más frecuentes destaca la enfermedad isquémica secundaria a eventos vasculares mesentéricos como trombosis o embolias, la enteropatía isquémica de bajo flujo, la Enfermedad de Crohn o complicaciones quirúrgicas de cirugías intestinales2.

El SIC se produce cuando tiene lugar una pérdida mayor del 70-75% de la longitud total del intestino delgado (ID), pudiéndose conservar o no el colon, aunque existe una gran variabilidad individual. La gravedad del SIC depende de otros factores como la longitud de ID que se pierde, el segmento de ID afectado, la conservación del estómago, la válvula ileocecal y/o el colon, la presencia de enfermedad en el intestino residual, el tiempo transcurrido de adaptación del intestino tras la resección y la edad del paciente1.

Los pacientes con SIC precisan un soporte nutricional adecuado e individualizado, inicialmente con nutrición parenteral total, algunos de ellos de por vida, mientras que en su intestino se producen cambios adaptativos para aumentar la absorción de nutrientes. En los últimos años, ha mejorado el pronóstico de estos pacientes gracias a los avances en la nutrición a los que se añaden diversas técnicas quirúrgicas, como el trasplante intestinal, aunque conlleva una alta morbimortalidad3-4.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente de 66 años con antecedentes médicos de hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo de 100 IPA (40 cig/día/50 años), enólico, fibrosis pulmonar incipiente. Intervenido de urgencia por isquemia intestinal de la mayor parte del intestino delgado, respetando únicamente 60 cm de yeyuno y 30 cm de íleon distal que no se anastomosan. Se realiza second look, donde se encuentran los cabos de intestino delgado con buen aspecto y se realiza anastomosis latero-lateral. Durante el postoperatorio presentó fiebre que se atribuyó a la vía central con crecimiento de Serratia marcescens, por lo que se retiró y se inició cobertura con piperacilina tazobactam, con resolución de los síntomas. Dado de alta en tratamiento con suplementos nutricionales.

Al mes de la intervención acude a urgencias por episodios repetidos de vómitos tras ingesta (no tolera sólidos ni líquido), con sensación de ardor. Deposiciones en número y características normales. No dolor abdominal.

Constantes vitales: TA: 91/61 FC: 85 p.m. Tª: 36,6 ºC Sat O2: 93 Glucosa: 104.

Exploración física: abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Con disminución del peristaltismo. Paciente con desnutrición.

RX: Abundante neumatización intestinal difusa. Presencia de gas distal.

AS: PCR 100, 10000 leucocitos, lactato 2.1, coagulación normal.

TC abdominopélvico: Cambios postquirúrgicos en relación con su reciente cirugía. Engrosamiento de pared de asa intestinal en flanco izquierdo.

Procedió a ingresar en la planta por íleo paralítico y desnutrición severa, portador de sonda nasogástrica y vía central. A los días fue intervenido quirúrgicamente para revisión hallando plastrón en zona de anastomosis previa que condicionaba estenosis y oclusión intestinal.

El postoperatorio cursó de forma favorable requiriendo transfusión de 2 concentrados de hematíes tras la cirugía, con Nutrición Parenteral Total durante el ingreso y con tratamiento rehabilitador al alta.

Actualmente, por parte de nutrición debe tomar Peptisens 24 tetra edges 200ml 1 al día y Supradyn 3 veces al día. Este tratamiento está sin financiar, se comenta con Trabajadora Social para gestionar ayuda a la financiación de los mismos, dado el bajo nivel económico del paciente. Además, debe acudir todos los martes y viernes de la semana al Hospital De Día Médico para el tratamiento intravenoso de Sulfato de Magnesio.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Existen distintos modelos teóricos para la valoración del paciente, nosotros en este caso utilizaremos el de Virginia Henderson. Esta autora define la función de enfermería como la atención al individuo, enfermo o no, en la realización de las actividades que contribuyen a la salud o recuperación y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza la voluntad o el conocimiento necesario, de tal manera que le ayude a adquirir la independencia lo más rápidamente posible.

Por lo tanto, la enfermera tiene su propia labor independiente para ayudar a los pacientes a adquirir la independencia a la hora de realizar las actividades de la vida diaria.

Virginia Henderson nos habla de 14 Necesidades humanas básicas.

  1. Necesidad de oxigenación: mantiene un nivel justo de saturación de oxígeno, fumador.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: presenta déficit de nutrición por la insuficiencia intestinal, además de presenciar inicio de déficit de hidratación.
  3. Necesidad de eliminación: independiente para la eliminación urinaria y fecal.
  4. Necesidad de actividad y ejercicio: totalmente independiente, aunque continúa con tratamiento rehabilitador para aumentar músculo.
  5. Necesidad de descanso y sueño: presenta sueño poco reparador y profundo ya que es un bebedor habitual de alcohol.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: totalmente independiente.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: termorregulación.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: casi siempre lleva la misma ropa y suele presentar olores de falta de higiene, portador de catéter reservorio tipo port a cath en tórax limpio, sin signos de infección.
  9. Necesidad de evitar los peligros entorno: consciente y orientado.
  10. Necesidad de comunicarse: expresa sus emociones de su situación sentimental ya que es viudo y actualmente tiene una nueva pareja, pero refiere que apenas se habla con sus hijos desde entonces.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: no creyente.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: jubilado con bajo nivel económico, acude al hospital en ambulancia ya que vive fuera de la ciudad.
  13. Necesidad de recreo y ocio: sale con la pareja al bar a beber alcohol.
  14. Necesidad de aprendizaje: no muestra interés por su salud ni por aprender, cumple poco con su tratamiento y refiere no querer dejar el tabaco y el alcohol.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnósticos enfermeros NANDA, NOC Y NIC7-8-9.

 

00002 Desequilibrio nutricional por defecto r/c malabsorción:

El desequilibrio nutricional por defecto es el estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.

Objetivos NOC:

Estado nutricional. 1004.

Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

Indicadores:

100401 Ingesta de nutrientes.

100402 Ingesta de alimentos.

100403 Energía.

100405 Relación peso/talla.

100411 Hidratación.

Intervenciones NIC:

Ayuda a ganar peso. 1240.

Facilitar el aumento de peso corporal.

Actividades:

  • Ayudar en la realización del diagnóstico para determinar la causa de la falta de peso, según corresponda.
  • Controlar el consumo diario de calorías.
  • Controlar los niveles séricos de albúmina, linfocitos y electrólitos.
  • Enseñar a aumentar la ingesta de calorías.
  • Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados para poder seleccionar algunos.

 

Monitorización nutricional. 1160.

Recogida y análisis de los datos del paciente referentes a la ingesta nutricional.

Actividades:

  • Pesar al paciente.
  • Obtener medidas antropométricas de la composición corporal.
  • Identificar los cambios recientes del peso corporal.
  • Realizar pruebas de laboratorio y monitorizar los resultados.
  • Determinar los factores que afectan a la ingesta nutricional.

 

00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos:

Susceptibilidad de presentar disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares.

Objetivos NOC:

Hidratación. 0602.

Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

Indicadores:

060201 Turgencia cutánea.

060202 Membranas mucosas húmedas.

060215 Ingesta de líquidos.

060211 Diuresis.

060217 Perfusión tisular.

Intervenciones NIC:

Manejo de líquidos. 4120.

Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Vigilar el estado de hidratación.
  • Administrar líquidos, según corresponda.
  • Favorecer la ingesta oral, según corresponda.
  • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.

 

Monitorización de líquidos. 4130.

Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Actividades:

  • Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos.
  • Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
  • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.

 

00063 Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo:

Estado en que las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la unidad familiar están desorganizadas de manera crónica, lo que conduce a conflictos, negociación y solución inefectiva de los problemas, resistencia al cambio y una serie de crisis autoperpetuadoras.

Objetivos NOC:

Consecuencias de la adicción a sustancias psicoactivas. 1407.

Gravedad del cambio en el estado de salud y en el funcionamiento social debido a la adicción a sustancias psicoactivas.

Indicadores:

140701 Disminución sostenida de la actividad física.

140702 Alteración crónica de la función motora.

140705 Alteración crónica de la función cognitiva.

140723 Problemas crónicos de higiene.

140710 Dificultad para mantener adecuadamente el hogar.

Intervenciones NIC:

Estimulación de la integridad familiar. 7100.

Favorecer la cohesión y unidad familiar.

Actividades:

  • Establecer una relación de confianza con los miembros de la familia.
  • Comprobar las relaciones familiares actuales.
  • Ayudar a la familia en la resolución de conflictos.
  • Facilitar la armonía dentro de/entre la familia.
  • Remitir a la familia a grupos de apoyo de otras familias que experimentan problemas similares.

 

00193 Descuido personal r/c estilo de vida:

Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y bienestar socialmente aceptables.

Objetivos NOC:

Autocuidados: higiene. 0305.

Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

Indicadores:

030501 Se lava las manos.

030503 Se lava la zona perineal.

030505 Mantiene la nariz limpia.

030508 Se lava el pelo.

030510 Se afeita.

030517 Mantiene la higiene corporal.

Intervenciones NIC:

Facilitar la autorresponsabilidad. 4480.

Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.

Actividades:

  • Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente.
  • Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.
  • Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de la salud.

 

00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c falta de conocimientos:

Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa terapéutico para la enfermedad o sus secuelas que resulta insatisfactorio para la consecución de los objetivos de salud específicos.

Objetivos NOC:

Conocimiento: régimen terapéutico. 1813.

Grado de conocimiento transmitido sobre el régimen terapéutico específico.

Indicadores:

181301 Beneficios del tratamiento.

181302 Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en curso.

181304 Efectos esperados del tratamiento.

181305 Dieta prescrita.

181316 Beneficios del control de la enfermedad.

Indicadores NIC:

Facilitar el aprendizaje. 5520.

Fomentar la capacidad de procesar y comprender la información.

Actividades:

  • Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
  • Relacionar la información con los deseos y necesidades personales del paciente.
  • Utilizar un lenguaje familiar.
  • Presentar al paciente a personas que hayan pasado por experiencias similares.
  • Fomentar la participación activa del paciente.
  • Fomentar la expresión libre de opiniones e ideas diferentes.
  • Corregir las malas interpretaciones de la información, si es el caso.
  • Remitir al paciente a los recursos en línea adecuados, incluidos los grupos de apoyo.

 

Facilitar la autorresponsabilidad. 4480.

Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.

Actividades:

  • Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
  • Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
  • Comentar la consecuencia de no asumir las responsabilidades propias.
  • Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.

 

CONCLUSIONES

Con respecto al tratamiento de las enfermedades que originan un SIC, a menudo requieren de extensas resecciones de intestino delgado y colon, lo cual en la mayoría de los casos genera la necesidad de nutrición parenteral, ya sea de forma transitoria o permanente. De forma simultánea, se puede intervenir en la dieta y agregar medicamentos para disminuir la motilidad intestinal2.

Las necesidades nutricionales pueden variar según la región de intestino resecada, puesto que cada parte del intestino tiene unas funciones determinadas, además como consecuencia de la reducción de la superficie se produce un déficit en la absorción de la mayoría de los nutrientes, provocando desnutrición calórica y proteínica5. El tratamiento nutricional es clave en la evolución de los pacientes con SIC, por lo que debe ser individualizado.

Dentro de los déficits de electrolíticos encontramos la hipomagnesemia, la cual se puede producir por una disminución en la ingesta, por pérdida gastrointestinal o por pérdida renal. La disminución en la ingesta rara vez causa hipomagnesemia, ya que la mayoría de alimentos contienen cantidades suficientes de magnesio. Sin embargo, puede ocurrir en pacientes desnutridos, alcohólicos y a quienes se les administra nutrición parenteral total durante tiempos prolongados6.

Es por ello, que nuestro paciente requiere tratamiento de Sulfato de Magnesio intravenoso 2 veces por semana, siendo portador de reservorio tipo port a cath para evitar reiteradas canalizaciones de vía periférica para la administración de su tratamiento. Cabe destacar la importancia de sus respectivos cuidados por parte del personal de enfermería, además de la enseñanza y educación para la salud que se brinda a este tipo de pacientes crónicos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rodríguez A, Cánovas G. Síndrome de intestino corto en adultos. Tratamiento nutricional. Endocrinol Nutr. 2004;51(4):163-72.
  2. Molina ME, Bellolio F, Klaassen J, Gómez J, Villalón C, Guerra JF, Zúñiga A. Insuficiencia intestinal secundaria a síndrome de intestino corto: resultados de un programa multidisciplinario de rehabilitación intestinal. Rev Méd Chile. 2016;144(11).
  3. Franquelo P, Alramadan M, Valero B, Achille R. Un paciente con Síndrome de Intestino Corto. Rev Clin Med Fam. 2011;4(2).
  4. Scolapio J. Short bowel syndrome. JPEN. 2002;26(5).
  5. Sundaram A, Koutkia P, Apovian CM. Nutritional management of short bowel syndrome in adults. J Clin Gastroenterol. 2002;34(3):207-20.
  6. Perez E, Santos F, Coto E. Homeostasis del magnesio. Etiopatogenia, clínica y tratamiento de la hipomagnesemia. A propósito de un caso. Nefrología. 2009;29(6):518-524.
  7. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 12th. Madrid: Elsevier; 2021.
  8. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6th. Barcelona: Elsevier; 2019.
  9. Butcher M, Bulecheck G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7th. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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