Calidad de vida tras prostatectomía radical. Revisión sistemática.

AUTORES

1. Antonio García Ruiz. Enfermero, Hospital de Barbastro. Barbastro (Huesca).
2. Ramiro García Ruiz. Médico Especialista en Urología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Ana Anguas Gracia. Enfermera y Profesora Asociada en la Universidad de Zaragoza. Zaragoza.
4. Lydia Aparicio Martínez. Enfermera. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
5. Alfonso García Ruiz. Licenciado en Medicina en la Universidad de Zaragoza.

 

RESUMEN

Objetivo: Analizar la magnitud del impacto en calidad de vida de los pacientes sometidos a prostatectomía radical según vía de abordaje.

Método: Revisión sistemática a través de una estrategia de búsqueda en las bases de datos Pubmed, Web of Science, Cuiden, Lilacs y la Biblioteca Panamericana, con un total de 89 artículos a texto completo en español e inglés entre el 2010 y el 2020. En la búsqueda se omitieron los artículos relacionados con enfermedades benignas de próstata y todos aquellos artículos con población menor de 18 años que no presente cáncer de próstata tratado con cirugía.

Resultados: La mayoría de los artículos publicados abordan las técnicas mínimamente invasivas, en especial, la RARP que parece presentar resultados funcionales similares a la LRP y a la ORP en términos de recuperación de la continencia urinaria y tasa de potencia en un postoperatorio temprano. La mejoría de estos resultados parece ser proporcional a la preservación nerviosa realizada y a la curva de aprendizaje del cirujano sobre el abordaje, aunque existe controversia. Asimismo, la edad es un factor predictor puesto que pacientes más jóvenes suelen presentar una recuperación más temprana al tener mejores funciones basales.

Conclusión: Existe escasa información de alta evidencia que compare los nuevos procedimientos frente a los clásicos. La vía de abordaje puede influir en la calidad de vida del paciente, pero no parece ser un punto determinante porque parecen existir variables más importantes.

 

PALABRAS CLAVE

Calidad de vida, prostatectomía radical, prostatectomía radical abierta, prostatectomía radical laparoscópica, prostatectomía radical robótica.

 

ABSTRACT

Objectives: To analyse the magnitude of the impact on the quality of life of patients undergoing radical prostatectomy according to the approach.

Methods: Systematic review through a search strategy in Pubmed, Web of Science, Cuiden, Lilacs and the Panamerican Library, with a total of 89 full-text articles in Spanish and English between 2010 and 2020. The search omitted articles related to benign prostate diseases and all those articles with a population under 18 years of age who do not have prostate cáncer treated with surgery.

Results: Most of the articles published deal with minimally invasive techniques, especially RARP, which seems to have functional results similar to LRP and ORP in terms of recovery of urinary continence and potency rate in an early postoperative period. The improvement of these results seems to be proportional to the nerve preservation performed and to the learning curve of the surgeon on the approach, although there is controversy. In addition, age is a predictor because younger patients tend to have an earlier recovery due to better basal functions.

Conclusion: There is little highly-evident information comparing the new procedures with the classic ones. The approach may influence the patient’s quality of life, but it does not seem to be a determining point, as there seem to be more important variables.

 

KEY WORDS

Quality of life, radical prostatectomy (RP), open radical prostatectomy (ORP), laparoscopic radical prostatectomy (LRP), robotic-assisted radical prostatectomy (RARP).

 

INTRODUCCIÓN

A lo largo de la historia, el fundamento del tratamiento quirúrgico ha sido intentar eliminar la enfermedad con el fin de “sumar años de vida” a las personas. Es a partir de la segunda mitad del siglo XX cuando, con el desarrollo del estado de bienestar y la incorporación de los conceptos de calidad de vida y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), se ponen en valor las dimensiones o áreas alteradas en los diferentes procedimientos quirúrgicos. Es decir, no solamente se suman años de vida, sino que estos también deben ser de calidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) entiende la CVRS como la repercusión de la enfermedad sobre el estado de salud, teniendo en cuenta la percepción que cada individuo hace de la misma y su influencia negativa sobre aspectos físicos, psíquicos y sociales¹.

Igualmente, en este periodo de tiempo, se ha producido una importante evolución de la urología llegándose a consolidar a mediados del siglo XX definitivamente como especialidad. La alta demanda asistencial y el aumento de patologías del aparato genitourinario han contribuido a ello, requiriendo una especialización con identidad propia².

En la actualidad, uno de los temas que centran mayor atención en la literatura urológica es el cáncer de próstata (CaP). Existen numerosas razones para que sea así, por tratarse de una patología cuya incidencia aumenta con la edad, presentando una alta morbimortalidad y, por lo tanto, un elevado impacto económico y humano en el mundo. El CaP fue descrito por George Flagstaff en el siglo XIX, como un tumor que nace del epitelio acinar o ductal de la glándula, pudiendo variar considerablemente en su diferenciación glandular y comportamiento, con capacidad para invadir otros órganos y estructuras. En las descripciones iniciales de frecuencia fue descrito como un cáncer poco frecuente, sin embargo, con la evolución y desarrollo de las técnicas diagnósticas, ha llegado a convertirse en el tumor maligno más frecuente de la población masculina española y en el segundo más común a nivel mundial. Así, en 2005 la incidencia de CaP en Europa llegó al 12,1% del total de tumores en hombres, con una mortalidad específica del 9,5%. Según la Asociación Española de Urología, un millón y medio de varones españoles entre 50- 75 años están en riesgo de padecer esta patología, lo que se traduce en que uno de cada 18 hombres españoles será diagnosticado de cáncer de próstata en algún momento de su vida^3,4.

El principal factor de riesgo del CaP, como ya se ha comentado, es la edad ya que aumenta su incidencia, especialmente a partir de los 50 años, diagnosticándose el 90% de los casos de cáncer de próstata en mayores de 65 años. La etiología no está clara, aunque se sabe que tiene relación con exposiciones ambientales, estilos de vida, antecedentes familiares y factores genéticos. De igual modo, diversos estudios encuentran otros factores de riesgo como la etnia (siendo más frecuente en población negra), la dieta (con mayor presencia en pacientes con hábitos de dietas ricas en grasas), la obesidad, la sexualidad, entre otros. En cuanto a la sintomatología, es importante saber que podemos encontrar pacientes asintomáticos, sobre todo en fases iniciales, implicando un riesgo de retraso en el diagnóstico al pasar inadvertido e ir unido a un crecimiento lento del tumor, o, por el contrario, puede presentarse con sintomatología miccional del tracto urinario inferior con disuria, eyaculodinia, hematuria, hemospermia, disfunción eréctil y en estadios avanzados, retención urinaria o dolor óseo^5,6.

El diagnóstico se realiza mediante dos procedimientos sencillos y accesibles, el tacto rectal y una determinación analítica básica en sangre como es el Antígeno Prostático Específico (PSA). Estos procedimientos permiten realizar cribados, tanto poblacionales, en los que se realiza la determinación de PSA a todos los varones dentro de un determinado programa, como oportunistas en los que se realiza la determinación PSA a los varones que lo solicitan o que acuden a consulta por otro motivo. La evidencia científica no se decanta por uno de los dos programas de forma clara⁴.

Existen diversos tipos de tratamiento que van desde la vigilancia activa (AS) hasta la radioterapia, braquiterapia, crioablación, terapia de deprivación de andrógenos y la cirugía. Cuando el tratamiento elegido sea la cirugía, la radicalidad en la exéresis, preservación de estructuras y necesidad de linfadenectomía, dependerá del estadio tumoral y características del paciente siendo importante considerar el tipo de abordaje a realizar (cirugía abierta, laparoscópica o asistida por robot). La prostatectomía radical ofrece una supervivencia a los 10 años similar a la de la población libre de CaP, sin embargo, su realización puede producir efectos indeseables que afectan en gran medida a la calidad de vida, como son la impotencia sexual y la incontinencia urinaria. Es por ello por lo que, el método de elección del abordaje se consensúa, entre el cirujano y el paciente, basándose siempre en expectativas realistas y considerando la edad, expectativa de vida, condición general de salud, preferencias personales, estadio y grado del cáncer⁷.

Actualmente, uno de los principales temas de divulgación en el tratamiento del cáncer de próstata se relaciona con el abordaje óptimo, cómo éste influye en las variables de resultado oncológico y funcional y, en consecuencia, en calidad de vida. El tratamiento quirúrgico Gold Standard o «patrón de oro” del CaP es la prostatectomía radical abierta, proceso basado en la extracción de las glándulas. No obstante, y desde un punto de vista estrictamente lingüístico, consiste en una prostatectomía total ya que se realiza una exéresis total de la glándula, aunque tratando de maximizar, en función del estadio y características del paciente, la conservación de estructuras adyacentes que podrían tener importancia en el resultado funcional posterior y, en consecuencia, en su calidad de vida⁷.

Aunque la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata ha sido analizada en numerosos estudios que proporcionan una evaluación objetiva de los dominios de la enfermedad, existen muchas limitaciones derivadas de los propios cuestionarios validados utilizados, tanto genéricos como específicos. Por todo ello en este trabajo se ha realizado una revisión sistemática, en las principales bases de datos, para determinar las diferencias existentes en las áreas/dimensiones de calidad de vida según la vía de abordaje, intentando comprobar si está influenciada por algún factor de riesgo de los mencionados anteriormente. En esta revisión bibliográfica, se van a analizar estudios basados en pacientes que han superado la enfermedad y que han hecho una valoración retrospectiva de su diagnóstico, tratamiento y complicaciones ocasionadas en su vida.

 

OBJETIVOS

• PRINCIPAL: Analizar la información publicada en las bases de datos científicas más relevantes durante los últimos 10 años, sobre la valoración de la calidad de vida de los pacientes sometidos a una prostatectomía radical.
• ESPECÍFICOS:
  • Realizar una revisión bibliográfica sistemática en las principales bases de datos del impacto sobre la calidad de vida de los pacientes sometidos a una prostatectomía radical según la vía de abordaje.
  • Comprobar si en la literatura se ha evaluado si se produce alteración en la calidad de vida de los pacientes intervenidos y si esta es favorable o no y cómo afectan en sus dominios de salud.
  • Identificar si la presencia de factores de riesgo influye y en qué medida lo hace sobre la calidad de vida de los pacientes sometidos a una prostatectomía radical.
  • Analizar los resultados que comparan las ventajas e inconvenientes existentes en la cirugía mínimamente invasiva y el tratamiento Gold Standard (cirugía abierta).

 

HIPÓTESIS

La calidad de vida en los pacientes sometidos a una prostatectomía radical se ve modificada en función de la vía de abordaje utilizada.

 

METODOLOGÍA:

Realización de una revisión bibliográfica con el fin de poder evidenciar y analizar lo publicado sobre el tema presentado, tratando de lograr los objetivos propuestos para extraer las conclusiones oportunas.

Para ello se ha empleado la Declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic and Meta-Analyses), contribuyendo a mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis y se ha empleado el gestor bibliográfico Mendeley, con el que posteriormente se evaluaron los resultados de la búsqueda. Para mostrar de manera gráfica los artículos recogidos en la búsqueda se ha realizado el diagrama de flujo de la revisión. (Anexo I).

Los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) empleados fueron “Calidad de vida”, “Prostatectomía”, “Laparoscopia”, “Neoplasias de la Próstata” y “Procedimientos Quirúrgicos Robotizados”, “Prostatectomía Suprapúbica”, “Hiperplasia Prostática”. En cuanto a los MESH empleados han sido: “Quality of life”, “Prostatic Neoplasms”, “Prostatectomy”, “Laparoscopy”; “Robotic Surgical Procedures”; «Transurethral Resection of Prostate»; “Suprapubic Prostatectomy”; «Prostatic Hyperplasia». Las palabras claves empleadas fueron: “prostatectomía radical”; “prostatectomía radical abierta”; “prostatectomía radical laparoscópica”; “prostatectomía radical robótica”; “calidad de vida”. En la búsqueda se emplearon los operadores booleanos de intersección, unión y exclusión.

La búsqueda se ha realizado en las bases de datos Pubmed, Web of Science (WoS), Cuiden, Lilacs y Biblioteca Panamericana. Con la siguiente estrategia de búsqueda, se pretendió conocer la calidad de vida tras la prostatectomía según los diferentes tipos de abordaje, omitiendo toda aquella información referente a enfermedades benignas de próstata (como la hiperplasia benigna de próstata) y sus tratamientos debido a la amplitud del tema.

La estrategia de búsqueda empleada fue: ((«Quality of Life») AND («Prostatic Neoplasms») AND (“Prostatectomy”) AND («Laparoscopy» OR «Robotic Surgical Procedures») NOT («Transurethral Resection of Prostate» AND “Suprapubic Prostatectomy” AND «Prostatic Hyperplasia»)).

En primer lugar, se realizó una aproximación de la búsqueda, utilizando la estrategia anterior, desde el año 2000 puesto que en ese año se llevó a cabo la primera prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot hasta la actualidad. El número de trabajos en español e inglés encontrados durante esas fechas en Pubmed fue de 150 y en Web of Science (WoS) de 16 publicaciones. Por ello, se decidió acotar la búsqueda a los últimos diez años pretendiendo alcanzar los objetivos propuestos y conclusiones sobre los mismos de forma más concreta y actualizada.

 

RESULTADOS

Los artículos incluidos en la revisión sistemática fueron clasificados según su temática comparando la cirugía abierta y laparoscópica; la cirugía abierta y la robótica; la cirugía robótica y laparoscópica; así como, los que analizan de forma individual estos tres tipos de abordajes.

La mayoría de las publicaciones recogidas en la revisión se trataban de artículos originales, concretamente el 86,5% (77 artículos), siendo la mayoría estudios observacionales principalmente de cohorte (49 artículos), de los cuales 29 artículos fueron de cohorte prospectiva; a su vez, se encontraron 12 artículos descriptivos, seguidos por 19 estudios experimentales de tipo ensayo clínico, siendo 9 de ellos randomizados. Finalmente, en la búsqueda se encontraron 8 artículos de revisión y 1 metaanálisis. Todo ello contribuyó a la actualización en lo referente a calidad de vida de las diferentes técnicas quirúrgicas.

La prostatectomía radical abierta constituye, como ya se ha comentado, el abordaje quirúrgico de referencia en el cáncer de próstata, si bien en nuestra búsqueda se encontraron 5 artículos sobre calidad de vida tras la misma (5,6% del total).

Basto y cols. (2018) revisaron, en términos de complicaciones y calidad de vida, de forma retrospectiva una serie de 231 prostatectomías radicales abiertas con, al menos, 12 meses de seguimiento. De ellos se logró contactar telefónicamente con 112 pacientes para cumplimentar el cuestionario UCLA-PCI. En cuanto a la función sexual, el 69,3% presentaban erecciones pobres o muy pobres, el 25% con dificultades y el 7% erecciones buenas o muy buenas. De la misma manera, el 20% tenían penetraciones suficientes para lograr el coíto, mientras que, para el 52% lo consideran un problema moderado o grave en su vida. De estos pacientes, el 28% se encuentra en tratamiento farmacológico para la disfunción eréctil (DE), de los cuales el 13% consideran su función sexual buena. En lo referente a la función urinaria, el 82% no requiere el uso de protectores, siendo un 57% los pacientes continentes totales mientras que un 62% del total de los pacientes presentan goteo de orina menos de 1 vez por semana y el 36% más de una vez por semana. En cuanto al impacto que supuso la intervención en la calidad de vida, el 91,8% de los pacientes consideran que su salud en general es buena o muy buena con un 70% de los pacientes sin limitaciones físicas ⁽⁸⁾.

Izidoro y cols. (2019) investigaron sobre la calidad de vida y los factores psicológicos en los pacientes prostatectomizados a través de los cuestionarios QLQ C30 y el EORTC QLQ PR25. El estudio consta de 85 pacientes con edad media de 66 años, afectando la cirugía al 22,35% de los pacientes en el desempeño laboral debido a la incontinencia de esfuerzo y comentando el deterioro sufrido en las actividades sociales. En este estudio existe una correlación entre la ansiedad y la función social que afecta de forma negativa en las actividades sociales (bares, fiestas, actividades comunitarias y otros). También se da una relación negativa entre la depresión, la calidad de vida y el nivel funcional puesto que los hombres con menor autoestima tienen más síntomas urinarios y muestran una correlación inversa con la actividad sexual; por lo tanto, los hombres con baja autoestima presentan mayor interés por actividades sociales⁹.

Este impacto producido en la calidad de vida por la ORP debe ser considerado en la orientación del paciente en la toma de decisiones respecto al tratamiento del cáncer de próstata, consiguiendo de este modo que el paciente tenga unas expectativas claras y realistas ya que la información pre y postoperatoria tiene una repercusión positiva en el grado de ansiedad y satisfacción del paciente⁸.

En definitiva, enfermería tiene un papel de especial relevancia porque actúa directamente en el cuidado de los pacientes sometidos a la prostatectomía tanto a nivel físico como psicológico. Además, la enfermería con sus conocimientos y su gran accesibilidad al paciente puede colaborar con la creación de un programa y estrategias de asesoramiento para resolver dudas en lo referente a la cirugía, sus efectos indeseables y su calidad de vida tras la cirugía. Por ejemplo, el Método Jacobson y Truax es un programa diseñado por enfermería con la finalidad de enseñar al paciente tras el alta hospitalaria post-prostatectomía radical a través de la orientación verbal, escrita y refuerzo telefónico. Con este programa se obtiene una mejoría del conocimiento sobre los cuidados en domicilio por parte del paciente y una mejor recuperación¹⁰.

En nuestra búsqueda, 9 artículos (10,1% del total) abordaron específicamente la calidad de vida tras la prostectomía radical por laparoscópica. En términos de resultados oncológicos y complicaciones perioperatorias, este abordaje ha demostrado ser igualmente eficaz en comparación con la cirugía abierta puesto que presenta un menor sangrado y dolor. El abordaje laparoscópico permite una definición más clara y precisa del campo quirúrgico, permitiendo una disección más fina de las estructuras anatómicas y obteniendo así mejores resultados funcionales, gracias a una mayor preservación de los haces nerviosos¹¹.

Los resultados funcionales, principalmente continencia y la función eréctil combinados con los resultados oncológicos tras la LRP, fueron estudiados en la investigación de Ploussard y cols. (2010). Todas las prostatectomías (911) se realizaron por tres cirujanos y tuvieron un seguimiento de al menos 24 meses a través de cuestionarios objetivos y autoadministrados antes de la cirugía y 1, 3, 6, 12, 24 meses tras la cirugía. El 97,4% recuperaron la continencia a los 24 meses tras la cirugía en comparación con el 94,4% que la recuperó al año de la cirugía. La tasa de potencia fue, respectivamente, de 34,7% y 64,6% al año y dos años, siendo superior en los pacientes con mayor conservación nerviosa (p=0.02). Cabe señalar que la función eréctil fue el principal determinante para lograr la “trifecta”. Dos años después de la prostatectomía, la edad menor de 60 años, la PSA <10, la conservación bilateral de haces neurovasculares y la enfermedad organoconfinada constituyeron variables independientes para control del cáncer, la continencia y función eréctil, lográndose un resultado “trifecta” a 2 años del 54,4% de los pacientes que eran continentes y potentes antes de la cirugía, por un lado; del 63,5% en los pacientes sometidos a cirugía de preservación bilateral de nervios, por otro lado; y, finalmente, del 73,5% en pacientes <60 años. Los resultados combinados de un buen control oncológico y recuperación de la continencia se informan en el 84,8% de los pacientes¹².

 

En el estudio realizado por Greco y cols. (2010), se compararon en términos de resultados funcionales los pacientes sometidos a una conservación bilateral (250 pacientes) y los sometidos a conservación unilateral (207 pacientes) a los 12 meses de la cirugía. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron llevados a cabo por el mismo cirujano quien había realizado, al menos, 90 LRP con conservación neurovascular y 150 LRP antes del inicio del estudio para reducir el efecto de la curva de aprendizaje. La continencia urinaria y la función eréctil se evaluaron mediante el ICIQ-UI y el IIEF-5, siendo completados al mes, a los 3 meses y a los 12 meses de seguimiento. Las tasas de continencia fueron superiores en el grupo de conservación bilateral (207 pacientes) con unos resultados del 97% bilateral y 88% unilateral (P=0.047). Además, los pacientes sometidos a la conservación bilateral obtuvieron mejores resultados funcionales en función eréctil respecto a unilateral (69% bilateral y 43% la unilateral, P=0.037). Por ello, la preservación bilateral debería ser la técnica de referencia en pacientes con características oncológicas y funcionales que lo permitan ⁽¹³⁾.

Los estudios que investigaban la calidad de vida tras el abordaje robótico en esta revisión fueron la gran mayoría de nuestra búsqueda constituyendo un total de 37 artículos (41,5%).

En cuanto al binomio margen quirúrgico de seguridad oncológica y la preservación nerviosa, sigue siendo un punto controvertido en el abordaje robótico. Yang y cols., en 2015, compararon la calidad de vida entre los pacientes sometidos a RARP con resección amplia (129 pacientes) y sin ella (354 pacientes), empleando para evaluar la calidad de vida el UCLA-PCI y el EPIC-26. Las puntuaciones en función urinaria fueron similares entre ambos grupos, pero si comparaban la resección amplia con la preservación nerviosa bilateral, la puntuación era significativamente menor en el primer grupo en los dominios de función urinaria del EPIC (P<0.001). No obstante, autores como Dinneen y cols. (2019) están iniciando trabajos para evaluar si técnicas de revisión en fresco del margen quirúrgico posterolateral (NeuroSAFE) podrían contribuir a optimizar los resultados oncológicos y funcionales¹⁴.

En lo que respecta a la derivación urinaria tras la RARP, Harke y cols. (2016) realizaron un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado con 160 pacientes de los cuales se dividieron en dos grupos según el tipo de derivación urinaria realizada tras la misma (80 pacientes con derivación suprapúbica y 80 pacientes con derivación transuretral) con el objetivo de comparar su calidad de vida posterior a la cirugía. Este estudio muestra cómo, en el segundo día, el grupo de derivación suprapúbica presentó significativamente menos dolor frente al grupo control, sin existir ninguna otra diferencia funcional y de calidad de vida a largo plazo¹⁵.

El 8% de los artículos analizados (7) compara la calidad de vida en la prostatectomía radical entre el abordaje de forma abierta y laparoscópico. Ninguno de estos procedimientos está exento de posibles complicaciones, ya que son los que más frecuentemente afectan a nivel urinario, intestinal y sexual produciendo consecuencias que se manifiestan en una merma de la calidad de vida de estos pacientes.

En la última actualización de Hashine y cols. en 2019, la cual pretenden comparar la calidad de vida tras un tratamiento quirúrgico (laparoscopia y la cirugía abierta) con otra modalidad de tratamiento (la braquiterapia), aparecen datos significativos que comparan ambos procesos quirúrgicos. En cuanto a la función urinaria, fue la misma en los tres grupos al inicio del estudio. A los 3 meses tras la ORP, la incontinencia urinaria se normalizó hasta alcanzar la función inicial a los 12 meses. Aunque los pacientes operados por LRP presentaron un postoperatorio temprano peor en cuanto función urinaria e intestinal que los operados de forma abierta, las diferencias postquirúrgicas entre los dos tipos de abordajes fueron disminuyendo con el transcurso del tiempo. Por todo ello, este autor confirma que la LRP tiene una recuperación más lenta¹⁶.

En cuanto al resultado cosmético de las cirugías, encontramos estudios con argumentos y datos contradictorios. Por un lado, Barry y cols. (2013) no encuentran diferencias en la satisfacción del paciente respecto a la cicatriz de la herida tras el abordaje laparoscópico o la cirugía abierta, siendo el impacto que ocasiona en la calidad de vida no estadísticamente significativo (p>0.1); es decir, la cicatriz no parece motivo de preocupación para el paciente. Por otro lado, Quattrone y cols. en 2015 valoraron la satisfacción del paciente con la cicatriz quirúrgica empleando diferentes cuestionarios: Patient and Observer Scare Assessment Questionnaire (POSAS) cuando se retiran las grapas y a los 6 meses; el Body Image Questionnaire (BIQ) a los 6 meses y una Escala Visual Analógica del Dolor (VAPS) en el primer día postoperatorio y en el momento del alta hospitalaria. De este modo, parece que los abordajes laparoscópicos obtuvieron mejores puntuaciones frente a la cirugía abierta en el VAPS en ambos cortes, haciendo un menor uso de Tramadol y una mejor puntuación en POSAS en ambos cortes tanto para observador como para el paciente. Además, en este cuestionario obtuvo mejor resultado la minilaparoscopia frente a la laparoscopia convencional, hallazgo que se confirmó con los resultados del BIQ a los 6 meses en cuanto a la puntuación en imagen corporal y a la puntuación cosmética¹⁷.

El 24,7% (22) de los artículos analizados comparan la calidad de vida en la prostatectomía radical abierta con la asistida por robot.

 

En un estudio multicéntrico prospectivo no aleatorizado realizado en Gotemburgo (Suecia) formado por pacientes sometidos a RARP (1847 pacientes) y a la ORP (778 pacientes), se pudo observar cómo los pacientes sometidos a RARP presentaban una mayor conservación nerviosa. Haglind y cols. en 2015, tras un seguimiento de 12 meses de estos pacientes a nivel funcional y en calidad de vida, informaron que no existían diferencias significativas en la incontinencia urinaria entre ambos grupos de abordaje, considerando como factores de confusión la diabetes, la cirugía abdominal, la enfermedad pulmonar y la situación laboral. No obstante, en la función eréctil, se obtuvieron mejores resultados con la RARP ya que menos pacientes presentaron disfunción eréctil a los 12 meses tras la cirugía. De acuerdo al mismo estudio, Nyberg y cols., en 2018, con un seguimiento de 24 meses de estos mismos pacientes, no obtuvieron diferencias respecto al estudio anterior puesto que no existieron diferencias significativas en la incontinencia urinaria y, respecto a la disfunción eréctil, se confirmó la ventaja de la RARP respecto a la ORP^18,19.

Yaxley y cols. (2016) informan de resultados preliminares a 12 semanas de seguimiento de un ensayo clínico aleatorizado y randomizado comparando ambas técnicas, encontrando diferencias estadísticamente significativas favorables a la RARP respecto a la ORP a las seis semanas en el cuestionario SF-36; sin embargo, en la semana 12, estas diferencias desaparecieron por lo que este trabajo se encontraba limitado por un seguimiento de tiempo corto. Es por ello que, en 2018, este mismo grupo publica una actualización de sus resultados a 24 meses evidenciando que, aunque la angustia psicológica es elevada a 24 meses de seguimiento, no existen diferencias entre los dos tipos de abordaje; tampoco hallan diferencias en angustia derivada del cáncer ni en función o síntomas urinarios, ni en calidad de vida física o psicológica, pero sí hallando diferencias estadísticamente significativas en el uso de ayuda farmacológica para la función eréctil entre ambos abordajes en favor de RARP a los 12 meses de la cirugía y no a los 3, 6 o 24 meses^20,21.

En cuanto a la literatura que versa sobre las tres vías de abordaje, se encontraron un total de 5 artículos (5,6%). La cirugía moderna del cáncer se ha impulsado por la rápida adopción de la RARP, que representa la mejor opción en los países industrializados. Lee y cols. (2019) realizaron una comparativa de las 3 técnicas en términos de economía de la salud; para ello, utilizan el método TTO (Time-Trade off). En esta investigación, observaron un mayor impacto de los efectos secundarios que de la vía de abordaje escogida, valor de utilidad. En la comparativa entre cirugía abierta y laparoscópica frente a la robótica, el valor de utilidad se redujo 10 y 3 días por año, respectivamente, mientras que, si aparecía disfunción eréctil o incontinencia urinaria, se observaba un descenso del mismo de 50 y 41 días por año, respectivamente, comparándolos con el estado de “ausencia de enfermedad”²².

La eficacia de la prostatectomía laparoscópica y la asistida por robot en comparación con la abierta, en cuanto a resultados funcionales y oncológicos, sigue sin estar clara. Según la revisión sistemática realizada por Ilic y cols. (2018), en la cual incluían dos ensayos clínicos aleatorios, la calidad de vida urinaria y sexual parece similar, al igual que las tasas de complicaciones²³.

En cambio, en la revisión bibliográfica de Heer y cols. (2011), compuesta por estudios publicados entre 2006 y 2010 que comparan las tres técnicas, evidencia un tiempo de sondaje similar entre la LRP y la RARP (5-15 días), mientras que en el abordaje abierto la sonda urinaria se retira más tarde (5-22 días) lo que podría tener cierto impacto en calidad de vida del paciente. Estos autores afirman que la CVRS global no se reduce por la prostatectomía, a pesar de que determinados dominios se ven afectados, principalmente, la función sexual y la incontinencia urinaria. En cuanto a la incontinencia urinaria, parece no existir diferencia entre la ORP y la LRP, aunque la curva de aprendizaje de la segunda condiciona mayores tasas de IU durante la misma. La mediana de tiempo hasta la continencia fue de 160 días en la ORP frente a 44 días en la RARP, sin encontrar diferencias a los 6 meses²⁴.

En cuanto a la función sexual, disminuye hasta los 24 meses de seguimiento. Este descenso fue más pronunciado al inicio, sobre todo en los pacientes sometidos a cirugía abierta en comparación a la robótica que presenta mejores resultados y una recuperación más temprana en el abordaje robótico respecto al abierto y el laparoscópico, que tan apenas presentan diferencias. Este resultado se ve apoyado por el estudio de Nossiter y cols. (2018) que solamente encuentran, como diferencia significativa entre los abordajes, la función sexual con puntuación más alta y de forma estadísticamente significativa en los pacientes sometidos a un abordaje robótico en relación con el laparoscópico (p=0.004) y el abierto (p=0.002). Por último, los pacientes sometidos a RARP tuvieron una menor reducción de la función sexual que otros abordajes; en cambio, las molestias sexuales en la LRP fueron mayores respecto a la ORP²⁵.

 

DISCUSIÓN

Dejando de lado la calidad de la evidencia disponible, es probable que el margen de beneficio entre los diferentes abordajes sea estrecho y que la elección del tipo de abordaje debe ser consensuada con un paciente. Dicho paciente debe poseer información realista en base a sus características, perfil de riesgo tumoral, centro en el que se va a tratar y el profesional que le va a tratar. El hecho de que el cirujano sea experto en el tipo de abordaje por el que el paciente va a ser intervenido producirá posiblemente un mayor impacto en sus resultados y, por lo tanto, en su calidad de vida, sin depender tanto de la elección del propio abordaje.

Es cierto que existen beneficios a corto plazo en los abordajes mínimamente invasivos respecto al abierto, como la reducción en las tasas de transfusión, menor tiempo quirúrgico, menor duración de la estancia hospitalaria y menos márgenes quirúrgicos positivos, entre otros. Sin embargo, aunque estos factores no son objetivo principal de nuestro trabajo, somos conscientes de que condicionan el ingreso hospitalario y, en consecuencia, la calidad de vida a corto y medio plazo. En cuanto al tiempo quirúrgico de las técnicas mínimamente invasivas, se encuentra relacionado con la curva de aprendizaje del cirujano. En la investigación de Yaxley y cols. en 2016, la cirugía robótica tiene una mayor duración quirúrgica respecto al abordaje de forma abierta; al igual que ocurre en el estudio realizado por Heer y cols. (2011), en el cual la RARP y LRP tienen una duración similar siendo superior a la ORP. Cabe señalar que en otros estudios con cirujanos más formados en nuevas tecnologías es posible reducir este tiempo quirúrgico siendo inferior a la abierta (Heer et al, 2011; Lin et al, 2012; Yaxley et al, 2016).

Esta revisión bibliográfica sugiere que, a pesar del desarrollo de nuevos abordajes quirúrgicos en cáncer de próstata, no parece que exista un impacto en calidad de vida a largo plazo que justifique su uso como técnica de referencia. Si bien, las ventajas anteriormente mencionadas podrían otorgarles la capacidad de sustituir al gold estándar clásico constituido, todavía, por la ORP. Finalmente recalcar la acción de enfermería que constituye un papel fundamental desde el inicio del diagnóstico hasta el final de la recuperación postoperatoria, presentando actividades primordiales para una temprana y mejor recuperación de las funciones alteradas basada en el seguimiento y cuidado del paciente.

 

CONCLUSIÓN

Existe abundante bibliografía en torno a la prostatectomía radical y sus diferentes tipos de abordajes, siendo más numerosa para la RARP debido a que nuestra revisión engloba los últimos 10 años, experimentando en este período su mayor desarrollo.

La vía de abordaje puede influir, pero no parece constituir un punto determinante en la calidad de vida del paciente tras la cirugía, siendo otras variables más importantes como la situación basal del paciente, la experiencia del cirujano y la posibilidad de preservación neurovascular.

Esta calidad de vida se ve especialmente influenciada por los resultados funcionales de la misma, especialmente en cuanto a incontinencia urinaria y función sexual.

A pesar de que la bibliografía es amplia, existen pocos trabajos con un elevado nivel de evidencia que emplean cuestionarios validados por lo que es necesario llevar a cabo estudios con un diseño prospectivo, multicéntrico y aleatorizado que arrojen luz en la comparativa de los nuevos procedimientos frente a los clásicos en términos de calidad de vida.

 

BIBLIOGRAFÍA

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