Caso clínico. Trastorno del vínculo

14 abril 2024

 

AUTORES

  1. Diana Pérez Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera de Localización en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  2. Ana Domínguez Lizaga. Graduada en Enfermería. Servicio de Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Miriam Villarroya Peribañez. Graduada en Enfermería. Servicio de Traumatología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Clara Benito Cebamanos. Graduada en Enfermería. Servicio de Hematología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Claudia Nuria Marina Lahoz. Graduada en Enfermería. Servicio de Salud Mental del Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Laura de Martín de Francisco. Graduada en Enfermería. Enfermera de Planta y Urgencias del Hospital Viamed Los Manzanos.

 

RESUMEN

Paciente ingresa en nuestra unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil para tratar el reciente intento autolítico del pasado 24 de enero. Es ingresada para el estudio de un posible trastorno del vínculo que padece, asimismo para mejorar sus relaciones afectivas, calidad de vida y mejorar su equilibrio emocional con la ayuda de psiquiatras, psicólogos, trabajador social, y en lo que nos vamos a centrar en el caso clínico: cuidados enfermeros.

PALABRAS CLAVE

Autolesión, suicidio, vínculo, salud mental, psiquiatría, pediatría.

ABSTRACT

Patient is admitted to our Child and Adolescent Mental Health Unit to treat the recent suicide attempt on January 24. She is admitted for the study of a possible bond disorder that she suffers from, also to improve her emotional relationships, quality of life and improve her emotional balance with the help of psychiatrists, psychologists, a social worker, and what we will focus on in the clinical case. : nursing care.

KEY WORDS

Self-harm, suicide, bond, mental health, psychiatry, pediatrics.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente 15 años, una niña aparentemente sana hasta el pasado año; donde comenzó a realizar conductas poco comunes y a estar emocionalmente inestable.

Nos remontamos a su primer ingreso en la unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del Hospital Clínico de Zaragoza, hace exactamente 11 meses. Durante esta primera estancia se conoció su núcleo familiar, situación personal y aspectos destacables de su vida; entre ellos el motivo de ingreso. Este primer motivo de internamiento fue anorexia restrictiva, ideación autolítica y malestar emocional. Se estudiaron cuáles podrían ser los motivos de las autolesiones que se realizaba desde un primer momento; a su llegada, la paciente no quiso dar explicaciones sobre ello, dejando paso a la consiguiente entrevista con sus padres. Estos relataron tras su divorcio hace 10 años haber cambiado a la paciente en numerosas ocasiones de lugar de domicilio, con ello desplazándose de colegio o instituto, además de las relaciones que hubiera hecho. Cabe destacar que la paciente fue adoptada por sus actuales padres a los 15 meses de edad. Durante su infancia no refirió ningún tipo de acoso o bullying, pero ya en su preadolescencia, coincidiendo con el inicio de la ESO comenzaron las burlas e insultos.

Este episodio, tras un seguimiento durante el pasado año, quedó aparentemente solucionado, siendo el principal motivo el acoso sufrido en el IES.

Sin embargo, tras estos intentos autolíticos y el malestar emocional que padecía, la relación con sus padres, las parejas de estos y su hermana fue empeorando, sintiéndose algo más distanciada y poco apoyada, llevándola a sufrir una nueva recaída desde enero de 2023 hasta la actualidad. Ingresó de nuevo en la unidad, siendo en esta ocasión el motivo de ingreso un nuevo intento autolítico de forma definitiva por sobreingesta medicamentosa de 5 blíster de Quetiapina. Fue encontrada por su madre la noche del pasado 24 de enero inconsciente junto a una nota de despedida, quien llamó rápidamente a los servicios de urgencias, donde la estabilizaron y pasadas unas horas la trasladaron a nuestra Unidad. En ella, comenzó un estudio y valoración de un trastorno del vínculo como posible diagnóstico a todos estos comportamientos. Este trastorno consiste en una serie de conductas disruptivas e impulsivas debidas a una ruptura o distanciamiento del lazo afectivo del niño o adolescente con sus padres, poniendo a prueba constantemente la relación con estos1.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente consciente, orientada y poco colaboradora.

Independiente para las ABVD.

Alergias: No alergias medicamentosas ni alimenticias conocidas.

Antecedentes médicos: Anorexia restrictiva (hace 11 meses) e ideaciones autolíticas anteriores.

Constantes vitales:

  • TA: 98/53 mmHg.
  • FC: 65 lpm.
  • SatO2: 99%.
  • Tª: 36,2ºC.
  • IMC: 19 peso normal.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Es la recogida continua de información del paciente además de su organización. Se realiza durante todo el proceso de atención de enfermería2.

A través de la entrevista clínica y la consulta a la historia del paciente hemos llegado a los siguientes antecedentes personales: Anorexia restrictiva hace 1 año; aparentemente solucionada, ideación autolítica. En cuanto a los antecedentes familiares, no se ha conseguido ningún tipo de información sobre sus padres biológicos. En cuanto a su familia adoptiva nos notificaron antecedentes de depresión y ansiedad en su madre durante su juventud, actualmente solucionado. No padece alergias medicamentosas ni alimenticias conocidas.

Posteriormente, se le realizaron las siguientes escalas: Escala SAD persons (al ingreso), Escala de detección del Riesgo Suicida y la Escala de Depresión de Calgary (CDS). En la escala de SAD (utilizada para conocer el riesgo de suicidio y autolesión del paciente) en la que obtuvo una puntuación de 6 puntos; riesgo medio sin apoyo familiar estrecho, necesidad de internación. En la escala de detección del Riesgo Suicida; utilizada para evaluar el riesgo de suicidio actual, la paciente obtuvo un riesgo alto, con respuesta afirmativa a la mayoría de los ítems. Por último, la escala CDS, que evalúa la depresión infanto-juvenil teniendo en cuenta la respuesta afectiva, la socialización y la autoestima, su puntuación al ingreso fue 21 puntos, estado depresivo.

Para valorar de forma integral y óptima a la paciente se utilizó el modelo de Virginia Henderson, para evaluar todas sus necesidades básicas y prestar especial atención en aquellas que se encontraran total o parcialmente alteradas.

 

Respirar normalmente:

La paciente durante el ingreso presenta constantes estables de TA, FC y Tº. Precisó de oxigenoterapia tras un intento de autolisis en la unidad tratando de dejar de respirar; tapándose nariz y boca con esparadrapo y colocándose en decúbito prono con la cabeza contra la almohada. Solamente precisó de gafas nasales durante la noche de lo sucedido, debido a la hipoxia padecida y saturaciones de oxígeno menores a 60%; las cuales fueron remontando.

En su vida diaria no porta oxigenoterapia ni utiliza inhaladores. No realiza ruidos respiratorios, solamente hubo incidencias respiratorias durante el intento de suicidio. Es una paciente dependiente (durante el suceso de hipoxia a través del esparadrapo), necesidad alterada.

 

Comer y beber adecuadamente:

Actualmente lleva una dieta equilibrada, no ha referido ni a ella ni su familia restricción de alimentos, ni recuento de calorías. Consume una dieta basal. No ha referido pensamientos rumiativos con respecto a la comida. Episodio de TCA del pasado año aparentemente resuelto, durante el ingreso no ha realizado ningún patrón de restricción. Se realizó al ingreso control ponderal de peso y talla con IMC en rango (19.1), sin variaciones ponderales.

Adecuado consumo de líquidos. No padece alergias o intolerancias alimenticias conocidas. Es independiente para las ABVD, por lo tanto, no precisa de ayuda para comer. Paciente independiente.

 

Eliminar los deshechos corporales:

Paciente continente, autónomo a la hora de ir al baño, no usa pañales ni sonda vesical ni otros dispositivos de ayuda. No tiene antecedentes de interés del patrón urinario, no incontinencia o retención urinaria, correcta eliminación. No ha referido estreñimiento en su valoración, correcto patrón de eliminación intestinal (1 deposición/día). Durante su ingreso no precisó de uso de laxantes u otras ayudas. Paciente independiente.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Camina y se mueve sola. No precisa de ayuda para ello; no necesita silla de ruedas, andador u otros dispositivos. Actualmente no realiza ejercicio, tiene una vida sedentaria. Paciente independiente.

 

Dormir y descansar:

Refiere durante el inicio del ingreso no descansar bien desde hace unas semanas. Problemas de conciliación y en ocasiones despertares debido a pensamientos recurrentes con lo sucedido y su situación familiar. En numerosas ocasiones precisó de medicación para dormir; Lorazepam 1mg pautado si precisa. Con su administración refirió buen descanso nocturno, entre 7 y 8 horas. En esta necesidad se ha aplicado la escala CDS. Paciente dependiente, necesidad alterada.

 

Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse:

Es independiente a la hora de elegir su ropa, vestirse y desvestirse, no precisa ayuda. Adecuado aspecto físico.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Afebril, temperatura corporal adecuada y dentro de los límites; entre 36 y 37 durante todo el ingreso, no refirió en ningún momento sintomatología de fiebre. Paciente independiente.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Estado de la piel íntegra y adecuada higiene corporal. Presenta cicatrices de anteriores autolesiones o cortes. Realiza ducha e higiene personal todos los días. Correcta higiene y orden de su habitación. Totalmente independiente.

 

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

No presenta hábitos tóxicos. No alergias conocidas. Actualmente en tratamiento con antidepresivos y antipsicóticos que podrían aumentar el riesgo de inestabilidad y caídas. No precisa barandillas ni sujeciones de ningún tipo. Presenta riesgo de autolisis por intentos previos dentro y fuera de la unidad, evaluados a través de las escalas SAD y escala de riesgo de suicidio. Es capaz de controlar su propia medicación, pero precisa de supervisión sobre su correcta y completa administración. Necesidad alterada; paciente parcialmente dependiente.

 

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Padece despersonalización, refiere no sentir y tiene gran rechazo con sus vínculos familiares. Refiere mala situación familiar, en la que la relación con ellos ha empeorado desde los intentos autolíticos, no los define como un apoyo para ella. Asimismo, rechaza cualquier tipo de relación con las parejas de sus padres. Insatisfacción con sus relaciones familiares y escolares, no tiene apenas amigos, intenta separarse de todas sus relaciones. No reclama ayuda cuando la necesita.

Refiere haber recibido acoso o bullying por parte de sus compañeros de clase, aislamiento en el instituto. No encuentra su rol o su “lugar”. En esta necesidad se han aplicado la escala SAD y de riesgo de suicidio.

Precisa gafas por miopía desde los 5 años. Necesidad alterada, paciente totalmente dependiente.

 

Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores:

Refiere en varias ocasiones durante su discurso ideas de muerte y desmotivación por vivir. Se define como atea. No practica costumbres culturales que ponen en riesgo su estado de salud. Reconoce no presentar una adecuada salud mental, sin embargo, el discurso sobre su futuro fue al ingreso desesperanzador. En esta necesidad se han aplicado la escala SAD y la escala de riesgo de suicidio. Paciente totalmente dependiente.

 

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Situación laboral: Estudiante de 4ºESO, con excelentes calificaciones. Mucha autoexigencia con los estudios recalca que son lo más importante de su vida pero que su actual situación le afecta. Buena situación económica familiar. Paciente parcialmente dependiente, necesidad alterada.

 

Participar en actividades recreativas:

Desde hace unos meses, actividades de ocio limitadas. Se muestra hermética en su cuarto, no pasa tiempo en familia ni con grupo de iguales. Refiere que sus actividades de ocio preferidas son leer, escuchar música o ver películas. Actualmente, la situación le impide realizar el ocio por “no ver sentido a la vida, no tener ganas de vivir”. En esta necesidad se ha aplicado la escala CDS. Paciente totalmente dependiente, necesidad alterada.

 

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

Comprende su enfermedad y es consciente de la situación. Tiene capacidad para aprender cosas nuevas y llevarlas a cabo. Gran interés con estudios y obtener buenas calificaciones. Paciente independiente.

Una vez definidas y valoradas las 14 necesidades de Virginia Henderson, además de aplicar las escalas con sus correspondientes resultados, llegamos a la conclusión que las necesidades básicas que se encuentran alteradas en la paciente son: respirar normalmente, dormir y descansar, necesidad de evitar los peligros ambientales, comunicarse con los demás, vivir de acuerdo con sus propias creencias, trabajo satisfactorio y participar en actividades recreativas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Los diagnósticos focalizados en la paciente fueron los siguientes:

 

NANDA [00289] Riesgo de conducta suicida:

DEFINICIÓN: Susceptible de actos autolesivos asociados a intención de morir.

Riesgo de conducta suicida r/c intentos previos (sobreingesta medicamentosa e intento de asfixia con esparadrapo), conducta autolesiva, control de impulsos ineficaz, soledad, culpabilidad, desesperanza, ideas suicidas, apoyo social inadecuado, aislamiento y adolescente (16 años).

 

NANDA [00097] Disminución de la implicación en actividades recreativas:

DEFINICIÓN: Reducción de la estimulación, interés o participación en las actividades recreativas o de tiempo libre

Disminución de la implicación en actividades recreativas r/c motivación inadecuada, malestar psicológico, acoso escolar, limitación de las relaciones con iguales m/p alteración del estado anímico, insatisfacción y descontento, apatía.

 

NANDA [00151] Automutilación:

DEFINICIÓN: Conducta deliberadamente autolesiva que causa un daño tisular con la intención de provocar una lesión no letal que alivie la tensión.

Automutilación r/c ausencia de un confidente familiar, despersonalización, alteración emocional, comunicación insuficiente entre progenitores y adolescente, control de impulsos ineficaz, pérdida de control sobre situaciones de resolución de problemas, sentimientos negativos, perfeccionismo, aislamiento social, adolescente, antecedentes de violencia autodirigida m/p cortes en el cuerpo, auto-agresividad (puñetazos), ingestión de sustancias nocivas, realización de torniquete en brazo derecho.

 

NANDA [00283] Afrontamiento familiar comprometido:

DEFINICIÓN: Incapacidad para mantener un proceso comunicativo interactivo continuado de crear y mantener un sentimiento compartido colectivo de significado familiar.

Afrontamiento familiar comprometido r/c apoyo recíproco inadecuado, culpabilización por parte de familiares, comunicación familiar ineficaz, adopción m/p sensación de abandono familiar, el paciente informa de preocupación por la respuesta de la familia al problema de salud, familia manifiesta una comprensión inadecuada, conductas de asistencia insatisfactorias por parte de la familia, disfunción del rol, “no encuentra su lugar”, verbaliza desesperanza y desmotivación con el hecho de vivir.

 

PLANIFICACIÓN:

NANDA [00289] Riesgo de conducta suicida:

DEFINICIÓN: Susceptible de actos autolesivos asociados a intención de morir.

NOC 1408 Autocontrol del impulso suicida.

DEFINICIÓN: Acciones personales para contener acciones e intentos de suicidio.

INDICADORES: [140801] Expresa sentimientos. Valoración en escala 13: 2, raramente demostrado. [140812] Mantiene el autocontrol sin supervisión. Valoración en escala 13: 2, raramente demostrado. [140805] Verbaliza control de impulsos. Valoración en escala 13: 1, nunca demostrado. [140816] No intenta causar lesiones graves. Valoración en escala 13: 1, nunca demostrado. [140823] Obtiene ayuda cuando es necesario. Valoración en escala 13: 2, raramente demostrado. [140827] Utiliza un grupo de apoyo social. Valoración en escala 13: 2, raramente demostrado.

OBJETIVO: Conseguirá una mejoría en el control de sus impulsos ante autolesiones haciendo uso de las herramientas y terapias brindadas por el equipo asistencial durante su ingreso.

NIC 5230 Mejorar el afrontamiento

DEFINICIÓN: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

ACTIVIDADES: Realizado por la enfermera (especialista o no en salud mental) desde el ingreso hasta el alta de la paciente en la Unidad.

Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.

Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.

Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.

Valorar el impacto de la situación vital del paciente (en los roles y relaciones) y la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

Comentar las respuestas alternativas a la situación.

Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia, fomentando un dominio gradual de la situación.

Animar al paciente a desarrollar relaciones a través de actividades sociales y comunitarias.

Facilitar medidas constructivas a la ira y la hostilidad.

Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas de los demás.

Comentar las consecuencias de no enfrentarse a los sentimientos de culpa y vergüenza.

Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.

Estimular la implicación familiar.

NIC 6340 Prevención del suicidio.

DEFINICIÓN: Disminución del riesgo de los daños autoinfligidos con la intención de acabar con la vida.

ACTIVIDADES: Hospitalización del paciente por alto riesgo de conducta suicida.

Administrar medicación para disminuir la ansiedad o agitación y para estabilizar el estado de ánimo.

Controlar las RAM y resultado de la medicación.

Implicar al paciente en la planificación de su propio tratamiento.

Enseñar al paciente estrategias de afrontamiento (control de los actos impulsivos, técnicas de relajación…).

Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para transmitirle atención y franqueza y para dar oportunidad al paciente para hablar de sus sentimientos. Ayudar y animar al paciente a comentar sus sentimientos.

Continuar una valoración regular del riesgo.

Utilizar intervenciones protectoras (restricciones de zonas, separación, barreras físicas), si el paciente carece de control para evitar lesionarse.

 

NANDA [00097] Disminución de la implicación en actividades recreativas:

DEFINICIÓN: Reducción de la estimulación, interés o participación en las actividades recreativas o de tiempo libre

NOC 1604 Participación en actividades de ocio.

DEFINICIÓN: Uso de actividades relajantes, interesantes y de ocio para fomentar el bienestar.

INDICADOR: [160401] Participación en actividades diferentes al estudio. Valoración en escala 13: 2, raramente demostrado. [160402] Sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio. Valoración en escala 13: 1, nunca demostrado. [160413] Disfruta de actividades de ocio. Valoración en escala 13: 2, raramente demostrado.

OBJETIVO: Desde la unidad se impulsará a la paciente a comenzar y proponer actividades de ocio de interés con grupos de iguales, readaptándose a la rutina de cara a su próxima alta.

NIC 7440 Facilitar permisos.

DEFINICIÓN: Organizar una salida del centro sanitario para un paciente.

ACTIVIDADES: Realizado por enfermería previamente a los permisos de salida de la paciente de la Unidad durante su ingreso. Asimismo, a la vuelta de estos.

Establecer los objetivos de cara al permiso.

Proporcionar información acerca de las restricciones y duración del permiso (tanto padres como paciente); instrucciones escritas. Pautas de permisos de salida.

Facilitar la medicación que debe llevarse durante el permiso e instruir a la persona responsable. Prepararla e indicar hora, dosis y vía de administración.

Ofrecer sugerencias para la realización de actividades.

Disponer tiempo para que la paciente y la familia hagan preguntas y expresen inquietudes.

Evaluar al regreso si se han cumplido los objetivos del permiso y verificar a la vuelta que los medicamentos fueron tomados correctamente.

NIC 4420 Acuerdo con el paciente.

DEFINICIÓN: Negociar un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico.

ACTIVIDADES: Acordar con el paciente posibles actividades de ocio o voluntariado que puedan interesarle de cara al alta.

Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.

Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.

Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados y los suyos propios. Explorar con el paciente las mejores formas de conseguirlos.

Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realistas.

Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos. Explorar con el paciente las razones del éxito o de falta de este.

 

NANDA [00151] Automutilación:

DEFINICIÓN: Conducta deliberadamente autolesiva que causa un daño tisular con la intención de provocar una lesión no letal que alivie la tensión.

NOC 1302 Afrontamiento de problemas.

DEFINICIÓN: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

INDICADORES: [130214] Verbaliza la necesidad de asistencia. Valoración en escala 13: 1, nunca demostrado. [130222] Utiliza el sistema de apoyo personal. Valoración en escala 13: 1, nunca demostrado. [130223].

OBJETIVO: Enfermería trabajará la expresión de problemas y preocupaciones de la paciente durante su ingreso y futuras, para poder brindarle el apoyo necesario a su situación.

NIC 4354 Manejo de la conducta: autolesión.

DEFINICIÓN: Ayudar al paciente para que disminuya o elimine la conducta de autolesión o abuso de sí mismo.

ACTIVIDADES: Determinar el motivo, la razón o la dinámica subyacente de los comportamientos.

Identificar el historial previo de conductas de automutilación (cortes, sobreingesta medicamentosa, torniquete, asfixia…).

Comunicar las expectativas de comportamiento y las consecuencias al paciente.

Retirar los elementos peligrosos del entorno.

Monitorizar al paciente en busca de impulsos autodestructivos que puedan convertirse en pensamientos o gestos suicidas.

Anticipar situaciones desencadenantes que puedan provocar autolesiones y prevenirlas.

Usar un enfoque calmado y no hostil cuando se trate de comportamientos auto-dañinos.

Ayudar al paciente a identificar situaciones y sentimientos que puedan provocar lesiones o que provoquen comportamientos.

Proporcionar una vigilancia continua.

Alentar al paciente a buscar a los profesionales de la salud para que hablen cuando se presente la necesidad de hacerse daño.

Explicar y reforzar las conductas efectivas para enfrentar la situación y expresar adecuadamente los sentimientos.

Involucrar al paciente en terapias individuales y de grupo.

Administración de medicación.

Colocar al paciente en un ambiente más protector (restricción de zona y aislamiento en habitación) ante impulsos y comportamientos.

Desarrollar un plan de seguridad para manejar eficazmente los precursores de conductas no deseadas en su entorno familiar.

NOC [1204] Equilibrio emocional.

DEFINICIÓN: Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.

INDICADORES: [120403] Muestra control de los impulsos. Valoración en escala 13: 4, raramente demostrado. [120404] Refiere dormir de forma adecuada. Valoración en escala 13: 4, raramente demostrado. [120416] Ideas suicidas. Valoración en escala 13: 1, siempre demostrado.

OBJETIVO: Se tratará con la paciente una estabilidad emocional ante la frustración, la culpabilidad y los impulsos durante su estancia en la unidad a través de mediación, terapias y recursos.

NIC 6486 Manejo ambiental: seguridad.

DEFINICIÓN: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.

ACTIVIDADES: Identificar las necesidades y riesgos de seguridad del paciente (limitación de objetos, uso con supervisión de cualquier objeto punzante, supervisión de baños y pertenencias, uso de cubiertos de plástico, supervisión de habitación…).

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (en hogar e ingreso).

 

NANDA [00283] Afrontamiento familiar comprometido:

DEFINICIÓN: Incapacidad para mantener un proceso comunicativo interactivo continuado de crear y mantener un sentimiento compartido colectivo de significado familiar.

NOC 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento.

DEFINICIÓN: Capacidad de la familia para estar presente y proporcionar apoyo emocional a una persona sometida a un tratamiento.

INDICADORES: [260901] Los miembros expresan deseo de apoyar al miembro enfermo. Valoración en escala 13: 2, raramente demostrado. [260906] Los miembros mantienen la comunicación con el miembro enfermo. Valoración en escala 13: 3, a veces demostrado. [260903] Los miembros preguntan cómo pueden ayudar. Valoración en escala 13: 2, raramente demostrado.

OBJETIVO: Se trabajará desde enfermería una mayor comprensión y apoyo de ambos padres con la paciente para poder mediar el distanciamiento durante el ingreso y mejorar la convivencia de cara al alta.

NIC 5440 Aumentar los sistemas de apoyo.

DEFINICIÓN: Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.

ACTIVIDADES: Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes y el grado de apoyo familiar.

Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.

Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias como voluntariado con iguales.

Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.

Determinar los puntos fuertes y débiles de la familia.

Implicar a la familia en los cuidados y planificación, explicar la manera en que pueden ayudar con pautas.

NIC 5562 Educación parental: adolescentes.

DEFINICIÓN: Apoyar a los padres para que comprendan y ayuden a sus hijos adolescentes.

ACTIVIDADES: Solicitar a los progenitores que describan las características de su hijo adolescente; la describen como hermética e inteligente.

Identificar la presencia de factores de estrés de la familia (divorcio, adopción, mala relación con padrastro, antecedentes de TCA y autolesiones, cambio en la relación…).

Solicitar que los progenitores describan los métodos de disciplina utilizados antes de la adolescencia y sus sentimientos de éxito ante estas medidas.

Enseñar a los padres técnicas de comunicación esenciales que aumenten su capacidad de empatizar con sus hijos adolescentes y ayudar a sus hijos a solucionar problemas, así como formas de comunicar su amor.

Ayudar a los progenitores a identificar las razones de sus respuestas a los adolescentes.

Facilitar la expresión de sentimientos parentales.

Remitir a los progenitores a grupos de apoyo o a clases de educación parental.

Intentar volver a encauzar hacia una buena relación con los progenitores, indicándose formas de brindar apoyo y sensación de conciencia con la situación de la paciente.

 

EJECUCIÓN

Esta etapa es la encargada de la realización y registro de actividades; las cuales son acciones de enfermería necesarias para llevar a cabo las intervenciones de la etapa anterior2.

Estas actividades comenzaron desde el ingreso de la paciente en la Unidad. Las acciones priorizadas fueron realizar un completo abordaje y acompañamiento sobre el riesgo de suicidio y las autolesiones y tratar la conciencia de la enfermedad de los padres, así como una mejor convivencia. Hubo que realizar cambios y volver a insistir en los talleres de autocontrol y manejo de autolesiones por los intentos ocurridos durante su estancia.

En primer lugar, para tener una idea más general de la situación al ingreso se realizó una valoración integral a través de la entrevista, basada en los patrones funcionales de M. Gordon; donde nos refirió su bajo ánimo, relaciones con grupo de iguales muy limitadas, síntomas depresivos, sentimiento de soledad, “no merecer vivir”, con mala relación en su núcleo familiar. A su vez relató la sobreingesta medicamentosa, intentando indagar por las razones de ello; siempre creando un clima de confianza y comprensión.

Por otro lado, en cuanto al tema de la ideación autolítica y el intento de suicidio se llevó a cabo lo siguiente: Para proceder a prevenir la autolisis en primer lugar, se evalúo el riesgo de suicidio de la paciente actual a través de una exploración psicopatológica con una entrevista; en ella se evaluó la motivación, letalidad y accesibilidad del método, grado de planificación, grado de arrepentimiento posterior, factores de riesgo y protectores3. Estuvo en constante supervisión y reevaluación por el personal de enfermería a través del diálogo y el trato diario con ella en la unidad con los talleres o terapias grupales diarias pertinentes. Las terapias grupales diarias realizadas consistían en un grupo llamado “Buenos Días”, en el cual se juntaba al resto de pacientes de la planta o que estuvieran en adecuadas condiciones de salud para asistir. En él, la estructura consistía en exponer una dinámica inicial y otra final; con un espacio intermedio donde todos los pacientes podían exponer sus inquietudes, quejas o propuestas a la unidad y profesionales. Las dinámicas utilizadas trataba del lanzamiento de preguntas de cualquier tipo, para tratar tanto sentimientos negativos como positivos (como por ejemplo qué piensas que es quererse a uno mismo, qué objetivos tienes de cara a la semana…), ayudando a la propia reflexión personal con los pensamientos propios y los del resto de compañeros. Enfermería también participaba en el taller exponiendo a los pacientes sus respuestas y reflexiones, dándoles pie a ello. Esta dinámica ayuda a los profesionales a poder reevaluar cada día el estado de ánimo, actitud y evolución emocional de cada paciente3.

Por otro lado, para una mejor prevención del riesgo y su propia seguridad, se aplicaron las siguientes pautas y limitaciones durante su ingreso en la Unidad:

  • Uso del cuarto de baño bajo supervisión. Este permanece cerrado con llave y se abre cuando esta lo necesita. No puede bajo ningún concepto cerrar la puerta, se respeta su intimidad, pero siempre con supervisión.
  • Vigilancia las 24 horas a través de cámaras desde el control de enfermería. Estas cámaras se encuentran en habitaciones, pasillos y salas comunes.
  • La paciente no debe tener en sus objetos personales sacapuntas, cuchillas, cuchillos, tijeras, grapas o cualquier objeto punzante que puedan facilitar la autolesión de esta. En caso de necesitarlos en alguna ocasión serán utilizados bajo supervisión.
  • Están prohibidos los dispositivos móviles y el acceso a internet, salvo que sean por razones académicas, podrán ser utilizados durante un tiempo muy limitado, única y exclusivamente para estudio y deberes bajo supervisión.
  • El equipo de enfermería junto con las auxiliares de enfermería realizó periódicamente registro de la habitación de la paciente, comprobando que la paciente no se haya hecho con algún objeto de tipo punzante o lesivo.
  • Por último, todos los pacientes seguirán la siguiente rutina de lunes a viernes para una mayor disciplina, siendo esto realizado de forma terapéutica, para que cuando comiencen a reincorporarse a su vida cotidiana no sea tan costoso y poder marcar unos límites en ellos. La rutina en la Unidad es la siguiente: Se despierta a todos los pacientes a las 8:30, disponen de 30 minutos para realizar su propia higiene y autocuidado de su habitación, tras esto a las 9 horas comienzan los desayunos; donde disponen de otra media hora. Después, comienza un reposo de 1 hora aproximadamente donde pueden pintar, dibujar, dormir, escuchar música con mp3, escribir, estudiar… Lo deberán realizar cada uno en su cuarto sin excepción. A las 10:30 comienza la terapia grupal de Buenos Días y tras ello, almuerzan y acuden a clase con los profesores vinculados a la unidad; para que no pierdan rendimiento académico. A las 13h comen y después comienza el siguiente reposo, este de 1 hora y media. Las tardes y los fines de semana consisten más en tiempo de ocio, talleres, deberes y estudio, llamadas, permisos de salida y visitas de familiares.

 

Otra actividad realizada por el equipo de enfermería para la propia seguridad de la paciente e intentar aproximarse al autocontrol y a una recuperación fueron los talleres grupales e individuales. Los realizados fueron los siguientes:

  • Manejo de autolesiones: En el cual se trataron diferentes aspectos a reflexionar como el tener una red de apoyo a la que recurrir en los momentos de necesidad a autolesionarse, realizar una lista de 5 cosas que hacer en lugar de autolesionarse; sustituir esto por otra sensación intensa como apretar hielo con la mano, darse una ducha de agua fría… Se trabajaron con ella los sentimientos de enfado, miedo o frustración, correspondiendo estos sentimientos con una acción específica3. También se trató el pensamiento positivo, ejercicios de relajación y establecimiento de metas futuras. Se realizaron un total de 5 sesiones.
  • Pautas para el autocontrol y control de impulsos: Se trabajó la confianza en ella misma; en manejar el pensamiento de hacerse daño explicándole que es posible pensarlo sin acabar autolesionándose. Se le dieron pautas para aumentar su autocontrol como respirar, pensar en las consecuencias más allá de la situación, empatía, expresar nuestros propios sentimientos al resto, resolver problemas y tomar decisiones… El número de sesiones aumentaron en función de las autolesiones observadas en su estancia.
  • Taller de suicidio: En él se trató de que los principales factores influyentes a ello eran la mala cohesión familiar y su accesibilidad a métodos letales. Este taller fue asimismo realizado a los padres de la paciente para una mayor comprensión de su situación y pautas3. Se realizó una evaluación psicopatológica de la paciente y se potenciaron los factores protectores. Se llevaron a cabo preguntas cómo “¿has sentido que tu vida no tiene sentido3?”, “¿piensas a menudo en quitarte la vida3?” “¿qué te ha evitado hacerlo3?”… Se llevaron a cabo un total de 5 sesiones.
  • Motivaciones a nivel personal o futuro: Se trataron con ella desde el ingreso para un mejor enfoque del futuro y brindarle una motivación, además de razones para seguir. Se realizó en referencia a estudios o vida adulta, también para llegar a un acuerdo con ella sobre qué actividades de ocio o voluntariados le podían motivar.
  • Autoexigencia con los estudios: Indicándole que no era posible pasar el día encerrada en la habitación estudiando, debía descansar y desconectar.
  • Consejos para dormir: En primer lugar, se detectaron con ella cuáles eran las causas de falta de sueño, las cuales eran preocupaciones con los estudios, su vida familiar y el aislamiento con su grupo de iguales, además de la culpabilidad que sentía por su intento previo de suicidio. Estos temas fueron tratados en el resto de los talleres. También se dieron consejos para una correcta higiene del sueño (descanso previo a la hora de irse a dormir, limitar siestas durante el día, limitar el consumo de cafeína, no realizar cenas copiosas…).
  • Conciencia enfermedad y adherencia al tratamiento: Se le explicó que la salud no es algo estático, es cambiante y este es un proceso lento que requiere mucho esfuerzo en el que va a pasar días mejores y peores. Se le brindaron pautas para detectar situaciones de recaída como desesperanza, insomnio, aislamiento social, desconfianza… Se le indicó que debía identificar ejemplos de estos síntomas reales que ella hubiera sentido y cómo aprender a manejarlos (comunicación con red de apoyo, no automedicarse, no volver a recurrir a la autolesión, recurrir a los recursos de atención sanitaria disponibles, realizar actividades de ocio, buscar nuevas relaciones con iguales satisfactorias…). Se le indicó que identificara qué debía cambiar en ella para evitar recaídas.

 

También en todo momento que está lo necesitó se dialogó y se realizó abordaje emocional individualmente con la paciente, intentando remarcarle en todo momento que si necesitaba ayuda debía pedirla, no solo a nosotros en este momento de ingreso, también de cara a un futuro, con su grupo de iguales o familia. Esto se debe a que la paciente solía negarse a expresar sus sentimientos o preocupaciones a los demás, llevando todo el peso a ella misma. A través de estos talleres se le hizo entender que esta actitud era perjudicial para sus recaídas e impulsos, notando cierta mejoría en ella a la hora de pedir ayuda. Se trató con ella la desconfianza hacia los demás.

Por otro lado, enfermería administró en todo momento el tratamiento pautado por psiquiatría de forma correcta, administrando asimismo pautas de rescate en caso de insomnio o una gran agitación.

Como he explicado anteriormente, la paciente durante su ingreso en la unidad realizó un intento más de suicidio y un intento de automutilación. El intento de suicidio consistió en intento de asfixia tapándose nariz y boca con un esparadrapo que ella había pedido a los profesionales para colgar fotos en su habitación. Se colocó boca abajo y comenzó una hipoxia. Por suerte, gracias a la continua vigilancia con cámaras enfermería dio voz de alarma rápida y actúo a tiempo. Se le retiró el esparadrapo, se tomaron constantes, analítica sanguínea urgente, ECG y se solicitó placa de tórax. La paciente se encontraba inconsciente, pero realizaba respiraciones espontáneas, se le colocaron gafas nasales debido a su satO2 basal del 60% y se avisó al médico de guardia. Finalmente, pasadas las horas fue mejorando y aumentando su saturación. En cuanto a su intento de automutilación de extremidad superior derecha a través de un torniquete se retiró este, se comprobaron pulsos y se avisó a trauma de guardia para su valoración. La extremidad quedó intacta, sin daños tisulares aparentes y enfermería los 4 días tras el suceso reevaluó la extremidad (coloración de la piel, Tª, pulsos, edema, sensibilidad). El equipo de enfermería realizó abordaje emocional preguntándole, indagando cuál era el propósito de ello. Ante ambos intentos se le indicó aversivo en su habitación (es decir, no permitidas visitas, llamadas o salidas de la habitación, ingestas en ella). Se le realizó una incorporación progresiva de nuevo a la rutina de la planta según su comportamiento y estado emocional.

En cuanto a los cortes o rascados puntual enfermería llevó a cabo el protocolo de curas valorando el significado de la lesión (angustia, rabia, necesidad de atención; en este caso deberán realizar la cura ellos mismos, para que no utilicen la lesión como una manipulación para el personal) y la necesidad de curar. La cura a los cortes de la paciente fue una cura plana, realizando un vendaje para tapar la zona, evitando nuevos cortes o levantar el tejido de cicatrización.

Centrándonos en los padres de la paciente se explicó un taller de conciencia de la enfermedad de 3 sesiones, realizado para comprender la salud mental y el tema del suicidio y autolesiones. Se les hizo referencia a las razones de los intentos de su hija y cómo mejorarlo de cara a la convivencia: brindar apoyo en momentos que la noten mal anímicamente, acompañamiento y apoyo incluso cuando esta se encierre en sí misma y no lo reclame. Se especificó la importancia de adherencia al tratamiento pautado, así como las recaídas. Se les brindó toda la información necesaria y resolución de dudas que estos necesitaron. Por último, se dieron pautas para el manejo de autolesiones de cara a los permisos de salida y el alta como no evitar el tema, estar dispuesto a hablar de ello de forma espontánea, transmitir interés a su hija para entender su situación, mostrarse disponible, establecer límites haciéndole referencia a la dificultad de verle hacerse daño, buscar distracciones, reconocer su dolor (no sabe manejarlo de otra forma)… Asimismo, se trabajó la relación desde el lado de la paciente, indicándole cada semana que debía escribir aspectos positivos de sus padres y aspectos o temas que le gustaría cambiar para mejorar la convivencia, llegando así a un acuerdo y comprensión.

En último lugar, tras una correcta evolución de la paciente observando en ella esfuerzo en manejar su dolor con otras alternativas, así como una mayor motivación con vivir se comenzó una adaptación progresiva al exterior. En primer lugar, con permisos de salida por las tardes con sus padres, intentando que aunque estos estén divorciados acudieran ambos. Al inicio se realizó con ellos para más tarde incorporar a sus respectivas parejas, ya que forman parte del núcleo de convivencia. Tras ello, se llevó a cabo una incorporación progresiva al IES, acudiendo al inicio desde las 8 de la mañana hasta las 11:30 durante unas semanas, donde se observó una correcta adaptación y se pasó a realizar la jornada completa de 8 a 15h. La paciente ante esta adaptación se mostró más risueña, aunque en alguna ocasión refirió ansiedad por los estudios y el día previo a reincorporarse. Se contactó con el IES sobre su reincorporación, para tratar con el resto de sus compañeros que ésta se sintiera acompañada en su regreso. La paciente refirió sentirse bien tras varios días en él y vuelta al trato con su grupo de iguales. Por parte de la Unidad y en colaboración con trabajo social se impulsó a la paciente a realizar actividades de ocio además de una vuelta al deporte que practicaba previamente; el baloncesto y realización de un voluntariado para ampliar relaciones satisfactorias con iguales. Se le dieron nuevas sesiones sobre el autocontrol y las autolesiones mencionado anteriormente. Se realizaron acuerdos con los padres de cara al alta y una óptima convivencia como las pautas para el manejo de autolesiones en hijos, la importancia de la adherencia del tratamiento, posibles signos de recaída y prevención de ellos, brindar apoyo intentando comprender su situación; no hacerla sentir culpable. Asimismo, la paciente llegó a acuerdos con ellos, tomó la decisión de vivir en casa de su madre ya que se sentía más cómoda y comprendida con ella. También se acordó con ellos que, si la situación familiar no mejoraba, la paciente tendría la opción de pasar a vivir en una residencia de estudiantes una vez cumplidos los 16 años, pero esto sería estudiado por trabajo social de cara al futuro y pendientes de su evolución. Se dejaron acordadas futuras citas con trabajo social para observar la adaptación y la convivencia familiar tras las pautas dadas, además la paciente tras el alta fue derivada a hospital de día para una continuación del seguimiento. Todos estos talleres, terapias, actividades, actuaciones y técnicas realizadas tanto con la paciente como con su familia fueron registrados en la evolución de su historia clínica electrónica, detallando su evolución y comportamientos a destacar.

 

EVALUACIÓN

La evaluación es la comparación planificada y sistemática del estado de salud del paciente y los resultados esperados2.

Los objetivos planteados para mejorar el estado de salud de la paciente fueron:

NOC 1408 Autocontrol del impulso suicida.

OBJETIVO: La paciente conseguirá una mejoría en el control de sus impulsos ante autolesiones haciendo uso de las herramientas y terapias brindadas por el equipo asistencial durante su ingreso.

Hemos conseguido unos resultados inesperados, ya que comparado con la puntuación de inicio ha conseguido llevar un mejor autocontrol, aunque en ocasiones no haya sido un proceso lineal. Su puntuación actual en la escala Likert es 4, frecuentemente demostrado, ya que desde el ingreso se ha observado una gran reducción en la frecuencia de autolesiones haciendo uso de las pautas dadas, no habiendo visto un aumento de estas durante la reincorporación al IES o en los permisos domiciliarios; han reducido en gran medida. El resultado de este objetivo es positivo, aunque queda mucho que trabajar con ella, siendo este solo el comienzo.

NOC 1604 Participación en actividades de ocio.

OBJETIVO: Desde la unidad se impulsará a la paciente a comenzar y proponer actividades de ocio de interés con grupos de iguales, readaptándose a la rutina de cara a su próxima alta.

Hemos conseguido unos resultados positivos. Se han propuesto y marcado en la rutina de la paciente nuevas actividades de ocio y deporte que retomar de cara a su alta. Estas actividades han causado entusiasmo en la paciente, pero aún no ha sido del todo demostrado ya que ha comenzado a llevarse a cabo por ella recientemente. Estamos a la espera de futuros resultados, en los que hasta el momento la incorporación al IES está dando una óptima evolución.

NOC 1302 Afrontamiento de problemas.

OBJETIVO: Enfermería trabajará la expresión de problemas y preocupaciones de la paciente durante su ingreso y futuras, para poder brindarle el apoyo y ayuda necesaria a su situación.

Ha sido un objetivo con una gran dificultad, debido al carácter hermético de la paciente, pero tras numerosos abordajes por parte de enfermería se ha conseguido una relación de confianza y acompañamiento con ella, observando en la paciente un gran cambio desde el inicio (nunca demostrado) hasta la actualidad con una puntuación en la escala Likert de 4, frecuentemente demostrado. Resultado muy positivo.

NOC [1204] Equilibrio emocional.

OBJETIVO: Se tratará con la paciente una estabilidad emocional ante la frustración, la culpabilidad y los impulsos durante su estancia en la unidad a través de mediación, terapias y recursos.

Al inicio, la paciente no disponía de las herramientas necesarias para conseguir su propia estabilidad y autocontrol. A través de las pautas, talleres y terapias brindados por enfermería ha conseguido un mayor control de estos sentimientos, tratando de afrontarlos. Su puntuación actual en la escala Likert es 4 frecuentemente demostrado.

NOC 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento.

OBJETIVO: Se trabajará desde enfermería una mayor comprensión y apoyo de ambos padres con la paciente para poder mediar el distanciamiento durante el ingreso y mejorar la convivencia de cara al alta.

Hemos conseguido unos resultados inesperados, los padres no han ido en la misma dirección y ritmo, con el padre de la paciente aún queda mucho que trabajar, ya que no acabar de comprender la situación. Este objetivo no ha sido del todo conseguido, pero sí mejorado por una relación más comprometida por parte de la madre, quien actualmente, continúa haciendo el esfuerzo de entender la situación llevando a cabo las pautas dadas en la unidad para tratar de brindar un apoyo eficiente y manejar situaciones de riesgo. Sin embargo, ha sido un gran logro poder llegar a acuerdos con ellos de cara a la convivencia. Su puntuación actual en la escala Likert: 3, a veces está demostrado.

No hemos conseguido todos los objetivos con una puntuación de 5 pero la mayoría de ellos han sido en gran parte óptimos; ajustándose al plan de cuidados a pesar de algunos contratiempos como el intento autolítico presenciado en la Unidad. Aún quedan asuntos pendientes que trabajar con la paciente como observar la evolución de la convivencia familiar tras las pautas y tratar la implicación de su padre con la situación. También estamos pendientes a nuevos resultados sobre las nuevas relaciones adquiridas a través de las actividades de ocio propuestas, los cuales por el momento son positivos. Aunque hayamos conseguido un gran avance en la seguridad y salud mental de la paciente aún queda mucho que trabajar a través de citas periódicas con ella, para continuar trabajando en su día a día y con ello, el riesgo de recaída en intentar hacerse daño, enseñándole a tratarse y aceptarse a ella misma.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. ¿En qué consiste el trastorno del vínculo? [Internet]. VIU. 2015 [citado 14 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.universidadviu.com/es/actualidad/nuestros-expertos/en-que-consiste-el-trastorno-del-vinculo

2. Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) – Esquemas OposSanidad [Internet]. [citado 21 de mayo de 2021]. Disponible en: http://www.auxiliar-enfermeria.com/esquemas/esquema_pae.htm

3. Wilkinson P. Non-suicidal self-injury. Eur Child Adolesc Psychiatry [Internet]. febrero de 2013 [Citado el 9 de marzo de 2024];22 Suppl 1: S75-79. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21222215/

4. NNNConsult [Internet]. [citado 21 de mayo de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/204

 

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