Colocación catéter venoso central de inserción periférica (PICC). Artículo monográfico

AUTORES

1. Laura Piedrafita Rodríguez. Graduada en Enfermería y Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico. Residencia para mayores de Sabiñánigo. Huesca.
2. Raquel García Castellanos. Graduada en Enfermería y Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico. Hospital Comarcal Santiago Apóstol de Miranda de Ebro. Burgos.
3. Ana Zamorano Sotomayor. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
4. María Carmen Albiac Cubeles. Graduada en Enfermería, Licenciada en Farmacia y Técnico Superior en Imagen Para el Diagnóstico. Sección de Vigilancia Epidemiológica. Subdirección Provincial de Salud Pública de Zaragoza.
5. Beatriz Grao Fernández. Graduada en Enfermería. Atención Primaria. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.

 

RESUMEN

El 90% de los pacientes hospitalizados reciben durante su ingreso algún tipo de terapia intravenosa. Las características de las perfusiones constituyen el factor principal del fallo de las vías periféricas, provocando flebitis y extravasaciones, haciendo los tratamientos complicados e inseguros, llegando incluso a ser cruentos y dolorosos. Por ello, los catéteres venosos centrales de inserción periférica (PICC) juegan un papel decisivo, pues evitan estas situaciones y reducen el número de punciones que recibe el paciente, pues son dispositivos fáciles de instaurar, duraderos y con menor riesgo de infección^1,2,3.

La colocación de los mismos se lleva a cabo por radiólogos intervencionistas, anestesistas y más frecuentemente en nuestro medio por enfermeras especializadas².

La formación de estos profesionales en el uso de los PICC, así como en la técnica escogida constituye un elemento esencial para el uso efectivo, seguro y eficiente de estos dispositivos⁴.

PALABRAS CLAVE

Catéteres, enfermería.

ABSTRACT

90% of hospitalized patients receive some type of intravenous therapy during their admission. The characteristics of the perfusions are the main factor in the failure of peripheral lines, causing phlebitis and extravasations, making treatments complicated and unsafe, even becoming bloody and painful. For this reason, peripherally inserted central venous catheters (PICC) play a decisive role, since they avoid these situations and reduce the number of punctures that the patient receives, since they are devices that are easy to install, durable and have a lower risk of infection.

Its placement is carried out by interventional radiologists, anesthetists and more frequently in our environment by specialized nurses.

The training of these professionals in the use of PICCs, as well as in the chosen technique, is an essential element for the effective, safe and efficient use of these devices.

KEY WORDS

Catheters, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

El PICC es un catéter central de acceso periférico para terapia intravenosa. Se trata de un tubo largo, flexible y delgado, habitualmente entre 3-6 French (Fr), dependiendo del número de luces, que se coloca a través de las venas del brazo (basílica, braquial o cefálica), por encima de la flexura, evitando la fosa antecubital. Puede ser de corta duración (poliuretano grado I) o de duración intermedia, > 6 meses (poliuretano grado III)^1,3,4.

Existen diferentes tipos de catéter PICC (tipo de punta, tipo de material, posibilidad de recubierta antitrombótica y/o antibacteriana) y su elección vendrá determinada por las características de los pacientes, las propiedades del producto de infusión y la duración del tratamiento⁴.

La primera técnica de inserción venosa central que conocemos es la descrita por el Dr. Sven-Ivar Seldinger en 1953 y es la técnica que hoy en día se utiliza. Consiste, en una vez canalizada la vena, pasar una guía metálica a través de la aguja, para posteriormente poder retirar la aguja y dejar la guía dentro del vaso, a través de la cual se progresa el catéter de plástico. Más adelante, en la década de 1980 se empezó a utilizar la técnica con micro-introductor combinada con la Técnica Seldinger, lo que se conoce como Técnica Seldinger modificada. Esta técnica es menos dolorosa y permite acceder a venas de menor calibre⁴.

Material necesario^1,3:

• Ecógrafo.
• Funda estéril para ecógrafo.
• Gel estéril.
• Esponja jabonosa quirúrgica.
• Empapador.
• Paño verde estéril.
• Clorhexidina acuosa al 2%.
• Mepivacaína 2%.
• Jeringa 5 ml.
• Compresor.
• Suero fisiológico en ampollas.
• Heparina Na 20 U/ml (Fibrilin).
• Tapones Luer Lock.
• Puntos de aproximación.
• Guantes no estériles.
• Guantes estériles.
• Gorro, mascarilla y bata.
• Hoja de consentimiento informado.
• Catéter.
• 3 jeringas de 10 ml.
• Aguja de microintroducción 21G.
• Microintroductor dilatador pelable.
• Aguja subcutánea.
• Guía metálica.
• Tijeras.
• Bisturí.
• Gasas.
• Abbocath nº20.
• Apósito transparente.
• Puntos de aproximación.
• Cinta métrica.

 

Procedimiento^1,2,3,4,5:

Realizar lavado de manos previo al procedimiento.

Primeramente, identificar al paciente.

Crear un ambiente tranquilo e informar del procedimiento al que se le va a someter, explicándoselo con un lenguaje claro y sencillo, así como de las posibles complicaciones.

Comprobar las posibles alergias, si es portador de marcapasos o DAI y si está anticoagulado.

Pedir su colaboración si es posible, y que firme el consentimiento informado.

Poner guantes no estériles y proceder a la visualización para la elección del brazo donde se va a colocar el PICC. El brazo derecho será la primera opción, pues por anatomía el acceso a la vena cava superior es más directo. El orden de elección de la vena será: basílica-braquial-cefálica, teniendo siempre en cuenta el calibre, recorrido y profundidad.

Colocar el torniquete y seleccionar la zona de punción.

En el caso de que se vaya a realizar la técnica con ayuda del ecógrafo, se hará ecovisualización del tercio medio del brazo. Para diferenciar las arterias de la vena presionar con el transductor, la vena desaparecerá mientras que la arteria permanecerá con pulso. Una vez localizada la zona de punción, marcarla. Seguidamente, medir con la cinta métrica la longitud que debe tener el catéter, desde el punto de entrada seleccionado hasta la línea media infraclavicular y desde este punto, al tercer espacio intercostal paraesternal derecho.

Colocar el brazo del paciente en ángulo de 90º respecto al tórax con la cabeza girada hacia la zona de inserción, tocando la clavícula con la barbilla.

Lavar el brazo con la esponja jabonosa quirúrgica y secar con un paño verde estéril. Aplicar Clorhexidina acuosa al 2% con movimientos circulares y dejar secar un par de minutos.

Colocar el compresor.

El enfermero/a encargada de realizar la técnica se colocará el gorro y la mascarilla, y procederá al lavado quirúrgico de manos, colocación de la bata y de los guantes estériles.

Preparar el campo estéril sobre una mesa y otro sobre el paciente, utilizando el paño fenestrado y dejando sólo libre la zona de punción.

Cargar las tres jeringas con 10 ml de suero fisiológico y purgar las luces del catéter. Clampar la alargadera del extremo proximal para que no haya reflujo ni pérdida del suero durante la manipulación.

Dejar preparada la guía, localizando la parte más flexible. Cortar el catéter a la medida, si es necesario, realizando un corte recto con la tijera estéril sin cortar el fiador.

Si se va a realizar la técnica con ayuda del ecógrafo, poner la funda estéril y aplicar gel estéril.

En este caso, la técnica se va a realizar sin ecógrafo, para ello:

Volver a aplicar antiséptico.

Palpar la vena y proceder a la canalización con el abbocath. Una vez refluya la sangre, introducir la guía, dejando unos 15 cm fuera. Retirar el compresor cuando se haya empezado a introducirla y extraer la aguja dejando la guía.

Aplicar anestésico local (Mepivacaína 2%) y dejar actuar unos 30 segundos.

A continuación, hacer una pequeña incisión en la piel con el bisturí para facilitar la introducción de la aguja de micro introducción con el dilatador a lo largo de la guía.

Retirar la guía y el dilatador dejando el micro introductor. A través de éste, introducir, lentamente, el catéter PICC. La palometa de éste tiene que quedar como máximo a un centímetro del punto de inserción.

Retirar el introductor pelándolo y retirar el fiador del catéter.

Aspirar por todas las luces del catéter con una jeringa de 10 ml comprando que refluye sangre y después lavar con 10 cc de suero fisiológico, sellando utilizando la técnica push-stop y presión positiva.

Lavar con 3 cc de Heparina Na 20 U/ml todas las luces y colocar tapones.

Limpiar la zona, desinfectarla y secarla, fijar el catéter con los puntos de aproximación y colocar el apósito transparente.

Retirar guantes y bata, así como mascarilla y gorro.

Realizar lavado de manos.

Verificar la correcta colocación de la punta del catéter, siendo la unión del tercio inferior de la vena cava superior (VCS) con la aurícula derecha la posición recomendada. Esta posición permite evitar la aparición de posibles complicaciones como, la trombosis en caso de que la punta del catéter quede situada en la parte superior de la VCS o en vena subclavia, y arritmias y disfunción de la válvula tricúspide en caso de que la punta del catéter se encuentre en la aurícula. . El taponamiento cardíaco es una complicación muy infrecuente hoy en día pero con una alta mortalidad.

Existen diferentes técnicas validadas para verificar la adecuada posición del catéter como las técnicas radiológicas clásicas u otras más novedosas como la comprobación a través del electrocardiograma intracavitario. Las más sensibles son la ecografía transtorácica y la transesofágica. Sin embargo, su uso se ve limitado ya que se trata de técnicas caras y poco accesibles.

En la práctica diaria la comprobación de la posición de la punta del catéter se realiza con una radiografía de tórax.

Por último, registrar el procedimiento, indicando la fecha, turno de colocación, lugar de inserción, longitud y calibre del PICC. También se debe registrar si tras el control radiológico el catéter ha quedado bien situado.

 

Cuidados y mantenimiento de catéter:

Revisión del punto de inserción¹:

Revisar diariamente, por la mañana, sin retirar el apósito.

Registrar cada revisión.

Cambio de apósito¹:

Se utilizaran apósitos transparentes semipermeables estériles, para así poder valorar el punto de inserción.

Cambiar el apósito una vez a la semana, además de cuando esté visiblemente sucio, húmedo o despegado.

El cambio se realizará de forma estéril, para ello:

• Lavar las manos.
• Preparar zona estéril.
• Retirar el apósito.
• Limpiar la zona son suero fisiológico con gasas estériles, de forma circular, empezando por la zona de inserción hasta 20 cm.
• Desinfectar la zona con Clorhexidina al 2%, dejando secar.
• Colocar nuevo apósito.

 

Si el punto de inserción presenta hemorragia utilizar un apósito de gasa. En este caso el cambio se efectuará cada tres días.

Registrar el cambio.

Cambios de sistemas de infusión¹:

Cambiar cada semana, todos a la vez, no poniendo en contacto sistemas nuevos con los ya utilizados.

Se realizará haciendo previo lavado de manos y de forma estéril.

Desinfectar con Clorhexidina al 2% las conexiones.

Los sistemas de nutrición parenteral y de perfusiones con alto contenido lipídico se deberán cambiar cada 24h.

Registrar los cambios.

Llaves y conexiones¹:

Lavarse las manos antes de cualquier manipulación y utilizar guantes estériles.

Reducir al mínimo el número de manipulaciones, así como el número de llaves de tres pasos.

Cambiar cada semana y siempre que estén sucios.

Los tapones de las llaves deben estar siempre puestos.

Heparinización del catéter¹:

Lavar el catéter con 10 ml de suero fisiológico después de cada uso y heparinizar con 3 ml de Fibrilin, utilizando la técnica push-stop.

Si no se utiliza el catéter será necesario heparinizar cada 24h.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Protocolo de canalización, mantenimiento y uso de la vía venosa central de acceso periférico (PICC). Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. 2015. [acceso 28 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/174984222e19f049e8476892f86be249.pdf
2. Botella-Carretero JI, Carabaña F, Lomba G, Mateo-Lobo R, Riveiro J, Sabido R et al. Colocación de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) mediante control electrocardiográfico intracavitario (ECG-IC) de la punta del catéter. Nutr Hosp [internet]. 2018 [citado el 1 de abril de 2024]; 35(5): 1005-1008. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/nh/v35n5/1699-5198-nh-35-05-01005.pdf
3. Macías Gálvez MN, Zorrilla Delgado ME, Martín Fontalba MA. Técnica de inserción de un Catéter Venoso Central de Inserción Periférica (PICC). Enferm Docent [internet]. 2015 [citado el 1 de abril de 2024]; 103: 25-32. Disponible en: https://www.index-f.com/edocente/103/10325.php.
4. Semicyuc: los profesionales del enfermo crítico [internet]. Guía de práctica clínica sobre el uso de catéteres venosos centrales de inserción periférica (PICC) en el paciente crítico. Madrid. [citado el 10 de abril de 2024]. Disponible en: https://semicyuc.org/wp-content/uploads/2022/12/guia-picc.pdf
5. Jiménez Vilches PL, López Carranza M, Palleja Gutiérrez E. Catéteres venosos de inserción periférica (PICC): un avance en las terapias intravenosas de larga permanencia. Nutr Clin Med [internet]. 2017 [citado el 10 de abril de 2024]; 11(2): 114-127. Disponible en : https://nutricionclinicaenmedicina.com/wp-content/uploads/2022/05/5053.pdf