Caso clínico: valoración de enfermería y plan de cuidados dirigido a paciente con fractura de ramas ilio-isquiopubianas y fibrilación auricular en el servicio de urgencias.

12 septiembre 2022

AUTORES

  1. Marta Franco Arrondo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Raquel López Sánchez. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Adrián Moreno Sánchez. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Irene Ciordia Hernández. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. María Ester Delgado Alguacil. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Aránzazu Caballero Millán. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El caso trata de un hombre de 82 años que acude al servicio de Urgencias por haber sufrido un traumatismo en su domicilio que ha sido precedido de mareo.

La recogida de datos y valoración de enfermería se realiza de acuerdo a las 14 necesidades de Virginia Henderson. Tras la valoración y realización de pruebas diagnósticas se halla fractura de rama ilio-isquiopubiana izquierda y fibrilación auricular, motivos por los que se decide ingreso en sala de observación. Se elabora además un plan de cuidados de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA.

 

PALABRAS CLAVE

Pelvis, fractura ósea, fibrilación atrial, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

The case is about an 82-year-old man who comes to the Emergency Department because he has suffered a traumatic injury at home, preceded by dizziness.

Data collection and nursing assessment was carried out in accordance with the 14 needs of Virginia Henderson. After assessment and diagnostic tests, a fracture of the left ilio-ischiopubic branch and atrial fibrillation were found, which led to a decision to admit her to the observation ward. A nursing care plan was drawn up in accordance with the NANDA taxonomy.

 

KEY WORDS

Pelvis, bone fracture, atrial fibrillation, nursing care.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso trata de un hombre de 82 años que acude al servicio de Urgencias por haber sufrido un traumatismo en su domicilio que ha sido precedido de mareo.

El paciente comenta que, durante la noche, al levantarse para ir al baño experimenta mareo, sudoración y caída posterior, sin asociarse a pérdida de conciencia. Unos días atrás, refiere haber tenido sensación de palpitación en el pecho.

Presenta traumatismo en brazo y cadera izquierdos.

Durante la anamnesis, el paciente está consciente y orientado. Ligeramente nervioso porque no le gustan los hospitales.
En la vida diaria, también admite ser una persona bastante nerviosa, motivo por el cual había pasado inadvertidos algunos de los síntomas.

Es independiente para la realización de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), vive con su mujer enferma de Alzheimer moderado de la que ejerce de cuidador principal.

Se le realiza la escala de carga del cuidador de Zarit y obtiene una puntuación de 43 sobre 88 que indica no existencia de sobrecarga.

En la entrevista dice: Aunque he tenido mis altibajos, de momento voy llevando bien la situación. Además, siempre que pueden mis hijos me ayudan. Ojalá Dios me dé salud y fuerzas para seguir cuidando de mi mujer mucho tiempo más. Se muestra inquieto ante la posibilidad de permanecer ingresado y no poder estar en casa cuidando de ella.

En cuanto a la alimentación, él se encarga de preparar las comidas.

Sigue una dieta saludable baja en sal aunque confiesa: Todas las mañanas, mientras mi mujer pasa unas horas en el centro de día, voy al bar a desayunar. Después, voy al huerto hasta un poco antes del mediodía y vuelvo a casa para preparar la comida.

Desde que a su mujer le diagnosticaron Alzheimer presenta dificultad para conciliar el sueño por lo que toma, cuando necesita, medicación para dormir.

A pesar de ello sigue unos horarios regulares para acostarse y levantarse.

 

ANTECEDENTES PERSONALES

Reacciones Adversas Medicamentosas:

Intolerancias a: IECAs, Aldactone y Metformina.

Enfermedades previas:

  • Hipertensión arterial.
  • Dislipidemia.
  • Diabetes Mellitus tipo II no insulinodependiente.
  • Artrosis.

Intervenciones quirúrgicas previas: No refiere.

TRATAMIENTO HABITUAL:

  • Omeprazol 40 mg 1 comprimido antes del desayuno.
  • Balzak plus 20/10/25 mg 1 comprimido en desayuno.
  • Jardiance 10 mg 1 comprimido en desayuno.
  • Zenon 20/10 mg 1 comprimido en cena.
  • Orfidal 1 mg si precisa, 1 comprimido antes de acostarse.
  • Nolotil 575 mg, si precisa por dolor 1 comprimido cada 8 horas.
  • Peitel 2,5 mg/g pomada en el desayuno.
  • Diclofenaco 50 mg 1 comprimido cada 8 horas.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

Constantes vitales:

  • Tensión Arterial: 120/76 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 60 x’.
  • Temperatura: 36,50 ºC.
  • Glucemia: 136 mg/dl.

Exploración física:

  • Buen estado general, buena coloración.
  • Auscultación Pulmonar: normoventilación.
  • Auscultación Cardiaca: rítmico sin soplos con algún latido extra ocasional.
  • Forma conservada de cabeza humeral izquierda aunque refiere dolor a la movilización de la misma sin limitación de la motilidad.
  • Dolor a la movilización a nivel inguinal izquierdo, a la movilización de cadera izquierda (cuya motilidad se conserva) y a la presión de pelvis.

 

PRUEBAS INICIALES:

  • ECG.
    Canalización de 2 vías venosas periféricas ambas de 18 Gauges; una en mano derecha y otra en antebrazo izquierdo.
  • Bio – Orina simple.
  • Bio – BQ – Suero.
  • Hemograma – Sangre total.
  • Hemograma – Coagulación.
  • RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. POSTEROANTERIOR.
  • RADIOGRAFÍA DE HÚMERO IZQUIERDO ANTEROPOSTERIOR Y TRANSTORÁCICA.
  • RADIOGRAFÍA DE CADERA IZQUIERDA ANTEROPOSTERIOR Y AXIAL
    PELVIS ANTEROPOSTERIOR.

En las pruebas de diagnóstico por imagen se observa fractura de ramas ilio-isquiopubianas izquierdas para la que se decide tratamiento conservador.

En el electrocardiograma se evidencia el primer episodio de fibrilación auricular.

Las analíticas muestran valores de hemoglobina y hematocrito ligeramente descendidos al compararlos con una analítica rutinaria que el paciente se extrajo hace dos semanas (11, 6 g/dl y 34.6% respectivamente).
Por este motivo se solicita nuevo hemograma pasadas 24 horas para observar evolución y posible sangrado a consecuencia de la fractura.

Se le realiza la escala CHA(2)DS(2)-VASc, que mide el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular y se obtiene un total de 5 puntos, valor que indica un riesgo moderado/alto y que señala al paciente como candidato a anticoagulación.

Tras las pruebas pertinentes se decide ingreso en sala de observación con monitorización.

 

TRATAMIENTO EN SALA DE OBSERVACIÓN:

  • Dieta absoluta.
  • Reposo en cama y monitorización.
  • Monitor urgencias: SI.
  • GLUCOSALINO 5% 0,33% BOLSA 500 ML; 500 ML; INTRAVENOSA; Cada 6 h (6, 12, 18 y 24 h) + POTASIO CLORURO 10 MEQ/10 ML 1M AMP; 10 MEQ.
  • INSULINA GLULISINA (APIDRA) 100UI/ML VIAL 10 ML; 0,01U; SUBCUTÁNEA; DE/CO/CE. INS PAUTA CORRECTORA 2: 60-90 KG: Según el BMTest añadir unidades a la prandial: menor que 80: -1 Uds, 80-129: 0 Uds, 130-149: 1 Uds, 150-199: 1 Uds, 200-249: 3 Uds, 250-299: 5 Uds, 300-349: 7 Uds, mayor que 349 8 Uds.
  • OMEPRAZOL 40 MG VIAL; 40 MG; INTRAVENOSA; A las 9:00.
  • CANDESARTAN 4 MG COMP; 4 MG; VIA ORAL; A las 9:00.
  • AMLODIPINO 5 MG COMP; 5 MG; VÍA ORAL; A las 9:00.
  • HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG COMP ESIDREX; 25 MG; VÍA ORAL; Desayuno.
  • ENOXAPARINA 40 MG SC al ingresar en sala, después cada 24 horas.
  • HEMOGRAMA DE CONTROL PRÓXIMO DÍA A LAS 9:00.
  • CURSAR ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO.

El ecocardiograma descartó la presencia de trombos cardíacos por lo que se procedió a realizar cardioversión farmacológica con:

  • Dosis inicial de 300 mg de Amiodarona en 250 ml de Suero Glucosado al 5% a pasar en 30 minutos.
  • Dosis de mantenimiento de 900 mg de Amiodarona en 500 ml de Suero Glucosado al 5% a pasar en 24 horas.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente.

  • Manifestaciones de independencia: No fumador. Piel y mucosas rosadas.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente.

  • Manifestaciones de independencia: Sigue una dieta baja en sal. Lleva un buen control de su hipertensión y diabetes.
  • Manifestaciones de dependencia: Suele tomarse un café con whiskey en el bar para desayunar.
  • Datos a considerar: No se observan.

Necesidad 3: Eliminar normalmente por todas las vías.

  • Manifestaciones de independencia: No presenta incontinencia urinaria y fecal.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

Necesidad 4: Moverse y mantener posturas adecuadas.

  • Manifestaciones de independencia: Vida activa. Todas las mañanas va caminando hasta su huerto. Además realiza el ejercicio físico propio de las labores agrícolas.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

Necesidad 5: Dormir y descansar.

  • Manifestaciones de independencia: Sigue unos hábitos regulares de sueño.
  • Manifestaciones de dependencia: A veces precisa de medicación para conciliar el sueño.
  • Datos a considerar: No se observan.

Necesidad 6: Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

  • Manifestaciones de independencia: Se viste solo.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

Necesidad 8: Mantener la higiene corporal y la integridad cutánea.

  • Manifestaciones de independencia: Autónomo para realizar su higiene personal. Se ducha todos los días.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

Necesidad 9: Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Usa protección solar en el campo.

Necesidad 10: Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

Necesidad 11: Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Siempre que puede, va a misa los domingos.

Necesidad 12: Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Jubilado.

Necesidad 13: Participar en actividades recreativas.

  • Manifestaciones de independencia: Disfruta realizando labores hortícolas.
  • Manifestaciones de dependencia: Desde que su mujer enfermó, el tiempo que dedica al ocio ha disminuido notoriamente.
  • Datos a considerar: No se observan.

Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS: PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

CP: Flebitis secundaria a tratamiento con Amiodarona.

Objetivo:

  • Desarrollar las medidas pertinentes para prevenir y detectar de manera precoz la flebitis o la extravasación del fármaco.

Actividades:

  • Al cambiar el apósito, dejar siempre visible la zona de punción y revisar diariamente.
  • Valorar y registrar la aparición de signos tales como dolor, cambios en la coloración de la zona, edema, induración o extravasación.
  • Valorar colocación de nuevo catéter en caso de tratamiento prolongado
  • Realizar cuidados de mantenimiento del catéter.

CP: Hemorragia secundaria a fractura.

Objetivo:

  • Instaurar medidas de reconocimiento precoz de signos indicativos de hemorragia.

Actividades:

  • Controlar las constantes vitales, con especial vigilancia de la tensión arterial.
  • Realizar la toma de pulso manual para detectar la fuerza de latido.
  • Vigilar la coloración de la piel y cerciorarse de que el paciente mantiene un buen nivel de conciencia.
  • Extracción de hemograma de control siguiendo la pauta establecida.

 

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

Eliminación fecal/urinaria (suplencia parcial).

Objetivo: Facilitar al paciente la eliminación fecal y urinaria.

Intervención: Ayuda para la eliminación.

Actividades:

  • Preservar su intimidad en la medida de lo posible colocando un biombo y/o cortinillas.
  • Colocar la cuña/botella.
  • Vigilar la aparición de lesiones por humedad y aplicar productos para el cuidado de la piel.
  • Registrar diuresis y características de la orina.
  • Registrar deposiciones y características de heces.

Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).

Objetivo: Hacer que el paciente conserve una postura corporal adecuada así como lograr que mantenga la fuerza y el tono muscular.

Intervención: Ayudar al paciente a moverse y a llevar a cabo las medidas necesarias para mantener el tono y fuerza muscular.

Actividades:

  • Realizar descarga de la extremidad inferior izquierda manteniendo régimen de vida cama-sillón.
  • Administrar fármacos analgésicos según pauta para favorecer la movilización precoz y efectuar de la manera más cómoda posible.

Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).

Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir.

Intervención: Ayuda para vestirse y desvestirse.

Actividades:

  • Respetar su intimidad bajando la cortinilla/colocando un biombo.
  • Ayudarle a colocarse el calzado cuando repose en el sillón.
  • Proporcionarle ropa holgada (camisón) con la que le sea fácil manejarse para vestirse y desvestirse.

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).

Objetivo: Colaborar en la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades:

  • Preservar la intimidad del paciente colocando un biombo.
  • Lavar las zonas a las que el paciente no pueda acceder con agua tibia y esponja jabonosa y secar minuciosamente a toques, sin arrastrar.
  • Aplicar hidratación a la piel.

 

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA 1:

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c limitación de la movilidad.

Objetivo final: El paciente no mostrará signos indicativos de lesiones cutáneas en el tiempo que dure la disminución de la movilidad.

Objetivo intermedio: Se reducirá en la medida que sea posible los factores de riesgo asociados durante el tiempo que dure la disminución de la movilidad del paciente.

NOC (resultados):

  • [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

NIC: (intervenciones):

  • [3590] Vigilancia de la piel.
  • [0740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

  • Realizar cambios posturales cuando el paciente esté en la cama.
  • Realizar la movilización lo más precoz posible.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Ante cualquier cambio indicativo de inicio de lesión, registrarlo en la historia clínica.
  • Estirar bien las sábanas evitando que queden repliegues.
  • Proteger las prominencias óseas con almohadillas o cojines.
  • Tras la higiene, secar bien la piel evitando que queden zonas húmedas.

 

[00125] Impotencia r/c cambio en el estado de salud que le impide desarrollar correctamente el rol de cuidador m/p ansiedad, sentimiento de pérdida de control situacional y de culpabilidad.

Objetivo final: Reducirá su sensación de impotencia en el plazo de un mes.

Objetivos intermedios:

  • Será capaz de no preocuparse excesivamente por los cuidados que no puede ofrecer a su mujer, en el plazo de una semana.
  • Disminuirá su ansiedad y nerviosismo en el plazo de dos semanas.

NOC (resultados):

  • [1501] Desempeño del rol.

NIC (intervenciones):

  • [5270] Apoyo emocional.
  • [5440] Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades:

  • Animar a que exprese sus emociones.
  • Realizar escucha activa sobre los sentimientos y preocupaciones.
  • Identificar los recursos disponibles para el apoyo del paciente como cuidador.
  • Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
  • Hablar conjuntamente con la familia sobre la manera en que pueden ayudar.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

 

[00146] Ansiedad r/c cambio brusco en el estado de salud m/p cavilación, expresión de preocupación.

Objetivo principal: Disminuir el nivel de ansiedad.

Objetivos intermedios:

  • Se adaptará a la situación de hospitalización en un plazo de siete días.
  • Afrontará su nuevo estado de salud en el plazo de dos semanas.

NOC (resultados)

  • [1211] Nivel de ansiedad.
  • [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida.
  • [1300] Aceptación: estado de salud.

NIC (intervenciones)

  • [5820] Disminución de la ansiedad.
  • [5230] Mejorar el afrontamiento.
  • [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
  • Valorar la comprensión del paciente sobre su enfermedad.
  • Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.
  • Comentar con el paciente el perjuicio que produce el nerviosismo sobre el estado de salud cardiovascular.
  • Ayudarle a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel.
  • Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir o minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNN Consult. [Recurso electrónico [Internet]. Elsevier; 2012 [citado 2022 Ago 2]. Disponible en: https://www-nnnconsultcom.cuarzo.unizar.es:9443/nanda/12

 

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