AUTORES
- Antonio García Ruiz. Enfermero, Hospital de Barbastro. Barbastro (Huesca).
- Raúl Pablo Gormaz. Enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Daniel Marro Hernández. Enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Leyre Ezpeleta Esteban. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Pablo Bellostas Muñoz. Enfermero, Centro de Especialidades Inocencio Jiménez. Zaragoza.
- Mariana Paz Coll Ercilla. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Mujer de 87 años que acude al servicio de urgencias debido a caída accidental en su domicilio con traumatismo en cadera derecha y hombro derecho; también refiere molestia en hemitórax derecho. Desde entonces, imposibilidad para deambular y persistencia de dolor fuerte. Se indica ingreso en la planta de Traumatología con diagnóstico de fractura en extremidad proximal de húmero derecho y fractura pertrocantérea cerrada de cuello de fémur derecho. La recogida de datos y valoración de enfermería de acuerdo a las 14 necesidades de Virginia Henderson. El plan de cuidados se realiza utilizando la taxonomía NANDA.
PALABRAS CLAVE
Cuidados, fractura, pertrocantérea.
ABSTRACT
An 87-year-old woman attended the emergency department due to an accidental fall at home with trauma to the right hip and right shoulder; she also reported discomfort in the right hemithorax. Since then, she has been unable to walk and has persistent severe pain. Admission to the Traumatology ward was indicated with a diagnosis of fracture of the proximal extremity of the right humerus and closed petrochanteric fracture of the neck of the right femur. Data collection and nursing assessment according to the 14 needs of Virginia Henderson. The care plan is carried out using the NANDA taxonomy.
KEY WORDS
Care, fracture, pertrochanteric.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 87 años que acude al servicio de urgencias debido a caída accidental en su domicilio con traumatismo en cadera y hombro derechos; también refiere molestia en hemitórax derecho. Desde entonces, imposibilidad para deambular y persistencia de dolor fuerte. Se indica ingreso en la planta de Traumatología con diagnóstico de fractura en extremidad proximal de húmero derecho y fractura pertrocantérea cerrada de cuello de fémur derecho.
Motivo del ingreso en palabras del enfermo:
“Me tropecé en casa, cuando iba al baño por la noche, y me caí”.
Medicación que toma en casa: Sintrom 4 mg; Apocard 100 mg 2-0-0; Sertralina 100 mg 1-0-0; Omeprazol 40 mg 1-0-0; Simvastatina 20 mg 0-0-1; Acoxxel 60 mg.
Antecedentes patológicos de interés: IQ Carcinoma Mama; IQ Cistocele; Síndrome depresivo; Fractura tibia y peroné EII hace 3 años; Ictus; Fibrilación auricular.
Valoración Física Inicial:
Tensión Arterial: 132/63 mmHg. Brazo derecho, 133/67 mmHg. Brazo izquierdo.
Frecuencia Cardiaca: 67 Latidos/Minuto.
Frecuencia Respiratoria: 36 Respiraciones/Minuto.
Temperatura: 35,7 ºC.
Saturación: 89%.
Talla: 145 cm.
Peso: 50 Kg.
Estado de la boca normal y lleva prótesis dental.
Piel íntegra normocoloreada y normohidratada.
Consciente, orientada en tiempo, espacio y personas, aunque presenta nerviosismo.
No deterioro cognitivo.
No fuma.
No ingiere alcohol.
Abdomen blando depresible.
Peristaltismo conservado.
Movilidad limitada por dolor, aunque la movilidad del pie la conserva.
Dolor a nivel de cadera derecha con acortamiento de dicha extremidad y rotación externa completa.
Se aprecian hematomas en diversas localizaciones, no focalidad neurológica.
Dolor persistente en costado derecho e impotencia funcional a nivel del hombro derecho.
- ESCALA DE NORTON: 13 (Necesario colchón antiescaras).
Tratamiento Médico:
Captopril 25 mg, comprimidos; (8h); Enoxaparina 40 mg; (21h); Lorazepam 1mg; (S.P 23h); Metamizol magnésico 575 mg; (S.P); Omeprazol 20 mg; (9h); Paracetamol 500 mg; (17,23 y 8 h); Flecainida 50 mg; (9h); Sertralina 50 mg; (9h); Simvastatina 20 mg; (20h); Valsartán 160 mg; (9h); Tolera 6 h después de la intervención. Dieta: líquida, posteriormente D. Basal según tolerancia. Insistir en la ingesta hídrica.
Historia Enfermería:
Mujer de 87 años que ingresa procedente de Urgencias, con diagnóstico de fractura extremidad proximal de húmero derecho y fractura pertrocantérea cerrada de cuello de fémur derecho, tras caída fortuita en el domicilio donde reside.
Consciente y orientada. Porta vía periférica heparinizada y férula de Braun con 2 kg de tracción.
Es una mujer que vivió sola hasta hace 3 años, desde entonces vive en Huesca, con su hija y su yerno: “me cuidan muy bien”.
Me comenta que tanto su hija como su yerno están pendientes de ella todo el día.
Lleva una vida cómoda desde que se jubiló, era cocinera y limpiadora, aunque dice que echa de menos trabajar. Toma pastillas para conciliar el sueño desde que falleció su marido (2011). No le gusta madrugar, aunque esté despierta prefiere quedarse en la cama un rato. Le gusta desayunar ligero, un vaso de leche desnatada con 4 galletas. Cada mañana, después de desayunar, baja con su yerno a comprar el pan « me gusta elegirlo yo misma´´. Tras comprar el pan le gusta sentarse diez minutos en el banco de plaza « para no fatigarme´´.
Cuando se acerca la hora de comer, se encarga de poner la mesa con ayuda de su yerno; “hago lo que puedo, me gusta sentirme útil”. Después de comer, ayuda a recoger. No le gusta dormir la siesta después de comer, prefiere ver un rato la televisión hasta media tarde. Cuando su hija vuelve de trabajar, suelen tomar un zumo, en la cocina, mientras charlan tranquilamente. Le gusta cenar ligero e irse pronto a la cama; no sin antes reposar la cena mientras ve algo en la televisión.
Tiene buen apetito, come de todo, pero debe ser cocinado a su gusto. Hasta su caída, era totalmente autónoma tanto para comer como para vestirse, sólo necesitaba de ayuda en la calle. No presenta incontinencia ni urinaria ni fecal. Realiza una deposición diaria o casi a diario, normalmente después de desayunar, heces de consistencia dura. La última fue el día anterior al ingreso. Confiesa que es calurosa, «siempre llevo conmigo un pequeño abanico que me regaló mi hija hace años´´. Necesita ayuda para ducharse, “hay partes que no llego si no es con ayuda de mi hija.”
Hasta el accidente, acudía a misa todos los domingos por la mañana, acompañada de su hija y su yerno “raro es el domingo que no voy a misa”.
VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de respirar normalmente:
Manifestaciones de independencia.
No fuma. Piel y mucosas rosadas.
Manifestaciones de dependencia.
No se observan.
Datos a considerar.
No se observan.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente:
Manifestaciones de independencia.
Suele tomar poca sal en las comidas, lleva una dieta saludable.
Manifestaciones de dependencia.
Bebe alrededor de 2 l de agua diarios. Bebe más en verano.
Datos a considerar.
No le sienta bien la leche entera, la toma desnatada.
La comida debe cocinarse a su gusto.
No precisa ayuda para comer.
- Eliminar por todas las vías corporales:
Manifestaciones de independencia.
Realiza una deposición diaria de consistencia dura. No presenta incontinencia ni urinaria ni fecal. La última deposición fue el día anterior al ingreso.
Orina unas 5 o 6 veces al día.
Manifestaciones de dependencia.
No se observan.
Datos a considerar.
No se observan.
- Moverse y mantener posturas adecuadas:
Manifestaciones de independencia.
No se observan.
Manifestaciones de dependencia.
Se fatiga enseguida.
Datos a considerar.
Tras comprar el pan se sienta con su yerno en un banco para no fatigarse.
- Dormir y descansar:
Manifestaciones de independencia.
Antes dormía 7 – 8h, sueño reparador.
Manifestaciones de dependencia.
No se observan.
Datos a considerar.
Desde que falleció su marido necesita medicación para poder descansar.
- Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse:
Manifestaciones de independencia.
Se viste sola.
Manifestaciones de dependencia.
No se observan.
Datos a considerar
No se observan.
- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:
Manifestaciones de independencia.
No se observan.
Manifestaciones de dependencia.
No se observan.
Datos a considerar
Confiesa ser calurosa, siempre lleva consigo un abanico y viste con ropa fresca.
- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Manifestaciones de independencia.
Colabora con su higiene personal, aunque necesita ayuda parcial.
Manifestaciones de dependencia.
No se observan.
Datos a considerar.
No se observan.
- Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
Manifestaciones de independencia.
Por la pérdida leve de visión a causa de la catarata siempre hace todo acompañada.
Manifestaciones de dependencia.
No se observan.
Datos a considerar.
No se observan.
- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
Manifestaciones de independencia.
No se observan.
Manifestaciones de dependencia.
Tras sufrir un ictus tiene dificultad leve, casi inapreciable, en el lenguaje.
Datos a considerar.
Suele conversar con su hija en la cocina cuando llega de trabajar.
- Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
Manifestaciones de independencia.
No se observan.
Manifestaciones de dependencia.
No se observan.
Datos a considerar.
Hasta su ingreso, acudía a misa todos los domingos acompañada de su hija y su yerno.
- Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:
Manifestaciones de independencia.
No se observan.
Manifestaciones de dependencia.
No se observan.
Datos a considerar.
Actualmente está jubilada.
- Participar en actividades recreativas:
Manifestaciones de independencia.
No se observan.
Manifestaciones de dependencia.
No se observan.
Datos a considerar.
No le gusta dormir la siesta, prefiere ver un rato la TV.
- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:
Manifestaciones de independencia.
No se observan.
Manifestaciones de dependencia.
No se observan.
Datos a considerar.
No se observan.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS1-4
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
Complicación potencial: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción secundaria a terapia i.v periférica.
Objetivos:
- Instaurar las medidas de prevención y detección precoz de la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
Actividades:
- Revisaré el apósito diariamente y realizaré cambio del apósito cuando esté sucio, despegado o una vez cada 7 días.
- Registrará la fecha del cambio de apósito.
- Cambiaré microclaves si llevan más de 7 días sin cambiar.
- Aseguraré la permeabilidad de la vía antes de administrar la medicación (pasar 2 cc. de suero fisiológico).
- Limpiaré la vía antes y después de la administración de fármacos intravenosos con Clorhexidina para verificar el correcto funcionamiento de la misma.
- Aseguraré dejar el punto de punción visible a través del apósito.
- Cubriré la entrada de la vía de la parte externa con una gasa y cubrir con malla.
- Evitar acodamientos del catéter y del equipo.
- Observaré signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión o infecciones locales.
Complicación potencial: Estreñimiento secundario a poca movilidad.
Objetivos:
- Instaurar medidas de prevención del estreñimiento.
- Instaurar las medidas de detección precoz del estreñimiento.
Actividades:
- El paciente tiene que beber 4-6 vasos de agua al día.
- El paciente tiene que seguir un horario estable: tanto para ir al baño como para las comidas.
- El paciente tiene que realizar ejercicio diario.
- Incluir fibra en la dieta diaria del paciente (15-25 g.).
- Comentar al paciente que no inhibe los reflejos gastrocólicos.
- Procurar que el paciente duerma 8 horas diarias, que descanse.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:
- Eliminación fecal/urinaria (suplencia parcial).
- Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).
- Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).
- Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).
- Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial).
Eliminación fecal/urinaria (suplencia parcial):
Objetivo: Facilitar la eliminación urinaria y fecal.
Intervención: Ayuda para la eliminación.
Materiales: Manopla desechable, jabón pH Neutro, guantes desechables, toalla, palangana con agua templada, papel higiénico, cuña y pañal cerrado.
Actividades:
- Colocarle la cuña para hacer de vientre y orinar.
- Limpiar y secar correctamente la zona después de la eliminación.
- Observar si hay signos de enrojecimiento o irritación.
- Preservar su intimidad bajando la cortinilla de la habitación.
- Cambiar el pañal manchado por uno limpio.
- Aplicar productos para el cuidado de la piel y prevención de UPPs (ácidos grasos).
- Registrar número de deposiciones y su aspecto (forma, color, olor, sangre).
- Registrar diuresis y signos de interés (color, olor, concentración, sangre).
Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial):
Objetivo: facilitar la movilización correcta y conservar en todo momento una postura corporal adecuada; la fuerza y el tono muscular.
Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.
Materiales: Ayuda humana, sillón, cojín y andador.
Actividades:
- Animar a moverse en la cama para evitar UPPs.
- Realizar la transferencia cama-sillón (Mañana-Tarde).
- Pequeños paseos con andador y acompañado dependiendo de su estado de salud.
- Colocación de cojín en la espalda cuando esté en sillón para mantener una posición adecuada.
Vestido y arreglo personal (suplencia parcial):
Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal
Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.
Materiales: Camisón abierto por detrás limpio.
Actividades:
- Proporcionar intimidad bajando la cortinilla.
- Colocar el camisón tras la higiene.
- Poner zapatillas cuando repose en el sillón.
- Favorecer que realice las tareas que su situación le permitan como atarse los botones cercanos.
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial):
Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
Materiales: Toallas, manopla, jabón pH Neutro, palangana, camisón limpio, Mepentol aceite (ácidos grasos), taloneras, Tubigrip, suero fisiológico, gasas y depresor para extender las pomadas y geles.
Actividades:
- Respetar su intimidad bajando la cortinilla.
- Lavar desde la cabeza hasta los pies con jabón neutro y manopla.
- Aclarado minucioso con cuidado de la zona genital.
- Secado con toalla por contacto, dando pequeños toques.
- Aplicar triple care como barrera contra la humedad y mepentol para proteger la piel e hidratarla
- Favorecer que colabore en todo lo posible girándose para mantener su autonomía.
- Animar a que realice la higiene bucal tras cada comida.
- Colocar taloneras sujetas con tubigrip para evitar UPPs en talones cuando esté acostado y revisarlas diariamente.
Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial):
Objetivo: Proteger de las lesiones accidentales.
Intervención: Ayuda para mantener un entorno seguro.
Materiales: Barandillas, andador, mesa auxiliar para tener a mano los objetos personales.
Actividades:
- Subir las barandillas cuando se encuentre sin acompañante.
- Ayudar a la deambulación cuando esté indicado con ayuda humana y/o andador.
- Dejar el timbre al alcance para avisar en caso de necesitar asistencia.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:
Riesgo de caídas R/C uso de dispositivos, (andador, muletas), estado postoperatorio. (Ff).
Objetivo final: anulará el riesgo de caídas.
Objetivos intermedios: en el plazo de un mes:
-Adquirirá un ambiente seguro, libre de obstáculos.
-Demostrará el manejo de las técnicas pertinentes para prevenir las caídas.
NOC (resultados):
1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas.
1912 Estado de seguridad: caídas.
NIC (intervenciones): 6490 Prevención de caídas.
Actividades:
- Proporcionar las medidas de comodidad y confort pertinentes.
- Colocar todas sus pertenencias y utensilios a su alcance.
- Actuar en todo momento con tranquilidad y sin prisas.
- Responder con prontitud a las llamadas.
- En el baño, recomendaremos a la paciente y su familia la instalación de asideros para entrar y salir de la bañera, evitaremos la acumulación de vapor de agua y el exceso de calor con una buena ventilación.
- Para evitar resbalar o tropezar quitaremos todos los obstáculos que tengamos (alfombras pequeñas, cables de electricidad).
- Recomendamos también que no cierre la puerta del baño con seguro.
- Iluminar la habitación suficientemente mediante luces indirectas que eviten las sombras y los deslumbramientos. Valorar la conveniencia de mantener una suave iluminación nocturna, especialmente entre el dormitorio y el baño y en las escaleras.
- Comprobar que la cama sea estable y no excesivamente alta.
- Recomendaremos que no efectúe limpiezas de zonas de difícil acceso si está sola en casa.
00146 Ansiedad R/C cambio en el estado de salud M/P preocupación y dificultad para conciliar el sueño. (V,Ff)
Objetivo final: disminuir su nivel de ansiedad.
Objetivos intermedios: en el plazo de un mes:
-Disminuirá su preocupación y nerviosismo.
-Realizará técnicas de relajación.
NOC (resultados): 1402 Control de la ansiedad.
NIC (intervenciones): 7310 Cuidados de enfermería al ingreso; 5820 Disminución de la ansiedad.
Actividades:
- Explicar los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Escuchar con atención todo lo que nos quiera contar.
- Ayudar a manifestar los sentimientos, percepciones y miedos.
- Administrar medicación para disminuir la ansiedad si está prescrita.
- Permitiremos que un familiar se quede con la paciente.
- Crearemos un ambiente que facilite confianza.
- Identificamos si presenta cambios a nivel de ansiedad.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temp. etc) para favorecer el sueño.
- Observar, registrar el esquema y número de horas de sueño.
00085 Deterioro de la movilidad física r/c dolor y malestar m/p limitación de la amplitud de movimientos, dificultad para realizar las actividades de autocuidados. (Ff).
Objetivo final: adquirirá o recobrará su máxima capacidad de movilización.
Objetivos intermedios: en el plazo de un mes:
-Caminará con supervisión y andador.
-Demostrará habilidad en la realización de ejercicios.
-Realizará un plan de actividades físicas adaptado a ella.
NOC (resultados):
0208 Nivel de movilidad.
0200 Ambular.
. 020010 Camina distancias cortas.
0020014 Anda por la habitación.
020017Camina alrededor de obstáculos.
2101 Dolor: Efectos nocivos.
0202 Equilibrio.
020201 Equilibrio en bipedestación.
02801 Equilibrio al caminar.
NIC (intervención):
0221 Terapia de ejercicios: deambulación.
0200 Fomentar el ejercicio.
0222 Terapia de ejercicios: equilibrio.
1400 Manejo del dolor.
5612 Enseñanza: Actividad/ ejercicio prescrito.
Actividades:
- Enseñar a colocarse en una posición correcta.
- Aconsejar que utilice un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
- Caminará por la mañana y por la tarde acompañada de una auxiliar 15 minutos, días a la semana (lunes y miércoles).
- Estimular a que no esté mucho tiempo sentada aunque tan solo sea levantarse y sentarse para facilitar estiramientos…
- Trabajará con el fisioterapeuta en la consulta de rehabilitación los martes y los jueves.
- Ayudar a la hora de deambular, cuando sea necesario.
- Enseñar y a las auxiliares acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
- Animar a mantener una base de apoyo amplia, si fuera necesario.
- Ayudar a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.
- Proporcionarle andador para la deambulación.
- Ayudar en la deambulación inicial.
- Animar a participar en un programa de paseos, si resulta oportuno.
- Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
- Manifestar oralmente la necesidad de realizar los ejercicios.
BIBLIOGRAFÍA
- Luis Rodrigo, M.T y Colbs. “De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI”. 3º Edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2005.
- Johnson, M. / McCloskey Dochterman, J. / Butcher, H.K. / Moorhead, S. / Swanson, E. / Bulechek, G.M. / Maas, M.L. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ª ed. 2010. ISBN 13: 978848174946-5. Elsevier.
- Moorhead S, Johson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
- Luis Rodrigo, MT.: “Los diagnósticos enfermeros – Revisión crítica y guía práctica”. Elsevier Masson – Barcelona 2008 (8ªEdición).
