Caso clínico. Úlceras en miembros inferiores

AUTORES

1. Eva C. Martínez Donoso. Enfermera de Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
2. Karen Cano Galán. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
3. Clara Lafarga Santiago. Enfermera de Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
4. Silvia Batista Gutiérrez. Enfermera del C. de S. San José Centro, Zaragoza.
5. Mireia Soria Martínez. Enfermera de Diálisis en el HCULB de Zaragoza.
6. Adolfo Benito Ormeño. Enfermero de Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.

RESUMEN

La prevalencia de las úlceras de la pierna se sitúa entre el 0,5 y el 1% de la población general y en el 3% de los pacientes mayores de 65 años. Se detecta insuficiencia venosa en el 57-82% de los pacientes que presentan una úlcera de la pierna. Las lesiones isquémicas representan del 10 al 30% de las úlceras¹.

Las úlceras crónicas, como su nombre indica, una vez desencadenadas tienden a tener un desarrollo lento con dificultad para cicatrizar, gran afectación de la piel circundante y frecuentes recidivas. Se suelen localizar en el tercio distal de la pierna, a menudo en la región maleolar.

Uno de los grandes factores de riesgo asociado a las ulceras venosas es la edad avanzada, ya que la aparición de varices y la insuficiencia venosa crónica es más frecuente en mayores de 60 años².

PALABRAS CLAVE

Úlceras, úlceras vasculares, insuficiencia venosa crónica, NANDA.

ABSTRACT

The prevalence of leg ulcers is between 0.5 and 1% of the general population and 3% of patients older than 65 years. Venous insufficiency is detected in 57-82% of patients presenting with a leg ulcer. Ischemic lesions represent 10 to 30% of ulcers¹.

Once they are triggered they tend, like all chronic ulcers, to have an insidious evolution, with difficulty in healing, great involvement of the surrounding skin and frequent recurrences. They are usually located in the distal third of the leg, often in the malleolar region.

One of the major risk factors associated with venous ulcers is advanced age, since the appearance of varicose veins and chronic venous insufficiency is more frequent in people over 60 years of age².

KEY WORDS

Ulcers, vascular ulcers, chronic venous insufficiency, NANDA.

INTRODUCCIÓN

La úlcera crónica de miembros inferiores es una lesión con pérdida de la integridad cutánea, epitelio y tejido conectivo subcutáneo, suelen tener una evolución tórpida con tendencia a la cronicidad y no suelen resolverse espontáneamente, su etiología multifactorial dificulta la cicatrización³.

Podemos clasificar las úlceras de miembros inferiores en 3 grandes grupos: venosas, relacionadas con la hipertensión venosa, por trombosis venosa profunda o incompetencia valvular; las isquémicas como la arteriosclerosis obliterante, la Enfermedad de Buerger, la úlcera de Martorell y el pie diabético^4,5.

Definimos las úlceras venosas como lesiones con pérdida de sustancia sobre una piel deteriorada por una dermatitis a casusa de la hipertensión venosa, también llamadas úlceras de estasis, la complicación más habitual es la infección².

Las úlceras venosas son las úlceras vasculares más frecuentes, aproximadamente un 80% del total², por tanto son con las que la enfermería lidia más frecuentemente, sobre todo a nivel ambulatorio y domiciliario.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A continuación, se presenta un caso clínico de un paciente de sexo femenino de 84 años que llama a su centro de salud refiriendo que le ha aparecido una herida en la pierna desde hace unos días y presenta dolor. Se realiza visita a domicilio para la inspección y evaluación de la herida debido a que la paciente deambula con dificultad y requiere de un andador para ello.

Datos personales:

Sexo: Mujer.

Edad: 84 años.

Alergias: Alérgica a la penicilina.

Datos clínicos: Artrosis, HTA, Dislipemia, IVC, AC x FA, anemia ferropénica e IRC grado III.

Medicación Actual: Enalapril 20mg 1-0-0, Omeprazol 20mg 1-0-0, Simvastatina 40 mg, Furosemida 1-0-0. Sintrom 4 mg (según pauta), Tardyferon 80 mg 1-0-0, Bisoprolol 2.5mg 1-0-0 y Daflon 500 mg 0-1-1.

Exploración general:

Se realiza la toma de constantes con el siguiente resultado: TA 170/69 mmHg, Frecuencia 65 ppm, Saturación de O₂ de 98% y Temperatura 36.5ºC

Se realiza en plan de cuidados estandarizados de enfermería mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de respirar normalmente. Sin alteraciones.
• Necesidad de comer y beber adecuadamente. Dieta hiposódica y diabética.
• Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías. Independencia de eliminación urinaria y fecal.
• Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas. Deambula con andador.
• Necesidad de dormir y descansar. No precisa ayuda farmacológica para dormir.
• Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse. No precisa de ayuda, viste adecuadamente.
• Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental. Afebril.
• Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Buena higiene, no precisa de ayuda para el aseo. Se observa que hay cicatrices de úlceras anteriores en ambas EEII, edema con fóvea y eccema. Se detectan en extremidad inferior derecha 3 pequeñas úlceras venosas de unos 2cm, exudativas de segundo grado, con maceración del tejido perilesional y con un lecho de la herida que presenta fibrina con pequeños puntos de tejido de granulación localizadas en cara anterior e interna de tercio distal de la extremidad.
• Necesidad de seguridad. Valorar posibles signos de infección causados por la herida y el dolor referido.
• Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones. Comunicación adecuada.
• Necesidad de practicar sus creencias. Católica no practicante.
• Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona. Jubilada.
• Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas. Pasa las tardes junto a su hija y sus nietos.
• Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud. Presenta interés por su enfermedad y toma la medicación rigurosamente.

DIAGNÓSTICOS NANDA^6,7,8

00046 – Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación

00132 – Dolor agudo r/c lesión tisular.

00044 – Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación.

RESULTADOS NOC:

2102 – Nivel del dolor.

Indicadores: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno.

1103 – Curación de la herida: por segunda intención.

110321- Disminución del tamaño de la herida.

110304 – resolución de la secreción serosa

110308 – resolución del edema perilesional.

110301 – Granulación.

INTERVENCIONES NIC:

2210 – Administración de analgésicos.

Actividades:

• Enseñar al paciente a vigilar su dolor e intervenir adecuadamente.

Incitar al paciente a que se administre los analgésicos del modo más eficaz, teniendo en cuenta los horarios para mayor cobertura analgésica.

4066 – Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Actividades:

• Realizaremos una valoración global de EEII, identificando la presencia de pulsos periféricos, edema y temperatura.
• Informaremos al paciente de la importancia de la terapia compresiva.

6550 – Protección contra las infecciones.

Actividades:

• Instruimos al paciente en la identificación de signos y síntomas de infección.

3660 – Cuidados de las heridas.

Actividades:

• Anotar cualquier drenaje producido por la herida y monitorizar su tamaño.
• Limpiar con solución salina.
• Despegar apósitos y limpiar los restos de las heridas.
• Vendar de forma adecuada.
• Aplicar el apósito adecuado a la piel.

1400 – Manejo del dolor.

Actividades:

• Realizar una valoración identificando la localización, duración y frecuencia del dolor.
• Toma adecuada de los analgésicos prescritos.

CONCLUSIÓN

Tras la valoración enfermera se deriva a su médico de Atención Primaria para reajuste de medicación, control del dolor y seguimiento con la finalidad de eliminar el exceso de líquidos y mejorar la tensión arterial (TA), para ello se aumenta la pauta de Furosemida a 1-1/2-0 y se prescribe Paracetamol 1 gr una hora antes de las curas y si precisa.

Se procede a la limpieza de la extremidad con cepillo de clorhexidina y de úlceras con suero fisiológico, se realiza desbridamiento cortante mediante pinzas y bisturí de la fibrina existente en los bordes de la lesión, se aplica una pequeña cantidad de Iruxol Mono para favorecer el desbridamiento enzimático más un alginato que absorba el exceso de exudado, producto barrera tipo Cavilon para proteger tejido perilesional y un apósito hidrocoloide, hidratación de la extremidad con emulsión de ácidos grasos hiperoxigenados, y finalmente se procede a realizar un vendaje compresivo de la extremidad.

Se pauta toma de TA semanal, curas y cambio de vendaje cada 48 horas, obteniendo un resultado tras la primera semana de una reducción del edema, del dolor y disminución del tamaño de las úlceras con aumento del tejido de granulación sin fibrina, más un control adecuado de TA con un resultado de 130/60.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1. Grynberg Laloum, E., & Senet, P. (2015). Úlceras de la pierna. EMC – Tratado de Medicina, 19(2), 1–10. https://doi.org/10.1016/s1636-5410(15)70943-8
   2. Úlceras vasculares: Venosas. (s/f). Ulceras.net. Recuperado el 4 de marzo de 2023, de https://ulceras.net/monografico/103/91/ulceras-vasculares-venosas.html
   3. (S/f). Gob.es. Recuperado el 4 de marzo de 2023, de https://ingesa.sanidad.gob.es/bibliotecaPublicaciones/publicaciones/internet/docs/Manual_Ulceras_Cronicas.pdf
   4. De, E., & Vascular, Y. (s/f). Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH). Aeevh.org. Recuperado el 4 de marzo de 2023, de https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/04/Guia-de-Practica-Clinica-web.pdf
   5. Úlceras vasculares: Venosas. (s/f). Ulceras.net. Recuperado el 4 de marzo de 2023, de https://ulceras.net/monografico/103/91/ulceras-vasculares-venosas.html
   6. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.) NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and classification, 2018-20. NY: Thieme Medical Publishers.
   7. Bulechek, Gloria M. (2009). NIC, clasificación de intervenciones de enfermería (5ta Edición edición). España: Elsevier.
   8. Moorhead S, Swanson E, Jphnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC): medición de resultados en salud.: Elsevier; 2018.