AUTORES
- Ricardo Rojo Sainz. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Bernardo Emerson Buil Tisner. Enfermero en Bloque quirúrgico Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Marta María Benito Orte. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Verónica Pueyo Andrea. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Sara Gómez Pérez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
En el ámbito quirúrgico, aunque no se puede negar la importancia de las actividades puramente técnicas, no debemos olvidar la atención a las necesidades biopsicosociales del paciente quirúrgico.
Dado que los cuidados de enfermería en el quirófano deben de ser concretos y específicos para este tipo de pacientes, nos planteamos la necesidad de elaborar un plan de cuidados estandarizados con el fin de establecer unos Diagnósticos de Enfermería que nos sirvan para clarificar nuestro rol de enfermeras, unificar la actuación de todos los profesionales quirúrgicos y establecer una referencia para el control de calidad.
Proporcionar los cuidados de enfermería necesarios para que la intervención se lleve a cabo de forma eficiente y eficaz.
En este caso, lo realizaremos sobre la obstrucción intestinal del paciente que nos ocupa. Describiendo antes qué es una obstrucción intestinal así como sus posibles tratamientos.
PALABRAS CLAVE
Oclusión intestinal, cuidados intraoperatorios, procedimientos quirúrgicos operativos.
ABSTRACT
In the surgical scope, although one can not deny the importance of the purely technical activities, we do not have to forget the attention to the biopsicosocial toys necessary for the surgical patient. Since the cares of infirmary in the Operatingroom must of being concrete and specific for this type of patients, we considered the necessity to elaborate a plan of cares standardized with the purpose of establishing Diagnosis of Infirmary that serves to clarify our roll of nurses, to unify the performance of all the surgical professionals and to establish a reference for the quality control.
To provide the necessary care of the infirmary so that the intervention is carried out of efficient and effective form.
In this case, we will perform it on the intestinal obstruction of the patient in question. Describing before what an intestinal obstruction is, and the possible treatments.
KEY WORDS
Intestinal occlusion, intraoperatories cares, surgical procedures operative.
INTRODUCCIÓN
Una obstrucción intestinal es la detención por completo del intestino o afectación grave del paso de los alimentos, líquidos, secreciones digestivas y gases a través de los intestinos.
Las causas más frecuentes en adultos son:
El tejido cicatricial derivado de una intervención quirúrgica abdominal previa, las hernias, y los tumores.
La obstrucción puede producirse en cualquier segmento del intestino delgado o grueso y puede ser parcial o completa. El segmento intestinal que queda por encima de la obstrucción continúa funcionando. Esta parte del intestino se dilata a medida que se va llenando de alimentos, líquido, secreciones digestivas y gas. El revestimiento intestinal se hincha y se inflama. Si la obstrucción no se trata, el intestino puede perforarse, liberando su contenido y causando inflamación e infección de la cavidad abdominal produciéndose una peritonitis1,2.
La obstrucción del primer segmento del intestino delgado (duodeno) puede ser causada por un cáncer de páncreas, la cicatrización patológica derivada de una úlcera o la enfermedad de Crohn. En raras ocasiones, otras partes del intestino se obstruyen por un cálculo biliar, una masa de alimentos sin digerir o la presencia de gusanos parasitarios.
La obstrucción del intestino grueso suele estar causada por cáncer, diverticulitis o una masa dura de materia fecal (impactación fecal). Las adherencias y los vólvulos son causas menos frecuentes de obstrucción del intestino grueso.
La interrupción del aporte de sangre al intestino a causa de una obstrucción se denomina estrangulación; afecta al 25% de las personas con obstrucción del intestino delgado. Por lo general, se produce cuando parte del intestino queda atrapada en una abertura anómala (hernia estrangulada), vólvulo o invaginación intestinal. Puede desarrollarse gangrena en tan solo 6 horas. Con la gangrena, la pared intestinal muere, generalmente ocasionando una perforación, que puede conducir a una peritonitis y shock. Causando la muerte en caso de no recibir tratamiento1,2.
Síntomas de obstrucción intestinal:
Incluye dolor abdominal de tipo cólico, acompañado de hinchazón y pérdida del apetito. El dolor tiende a ser en oleadas hasta volverse continuo. Son frecuentes los vómitos en las obstrucciones del intestino delgado, pero son menos frecuentes y empiezan más tarde en las obstrucciones del intestino grueso.
La obstrucción completa provoca estreñimiento grave, mientras que la obstrucción parcial puede causar diarrea.
Si se produce estrangulación, el dolor se vuelve intenso y constante. La fiebre es frecuente y muy probable si se perfora la pared intestinal.
En el vólvulo, el dolor comienza a menudo de forma abrupta. El dolor es continuo y puede presentarse en oleadas1,2.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los resultados de la exploración física y radiológica (radiografías y TAC) 1,2.
Tratamiento de la obstrucción intestinal:
Si se sospecha que una persona tiene una obstrucción intestinal, se la hospitaliza. Por lo general, se introduce una sonda larga y fina a través de la nariz hasta alcanzar el estómago (sonda nasogástrica) o el intestino. Se aplica succión a la sonda para aspirar el material acumulado por encima de la obstrucción. Se administran por vía intravenosa líquidos y electrólitos con el fin de reponer el agua y las sales perdidas por los vómitos o la diarrea.
A veces, la obstrucción se resuelve sin otro tratamiento, especialmente si está causada por cicatrices o adherencias. Ocasionalmente, para tratar algunos trastornos como la torsión de un segmento de la parte baja del colon, se puede emplear un endoscopio insertado a través del ano, o un enema de bario que infla el intestino grueso. Más a menudo, sin embargo, la cirugía se lleva a cabo lo antes posible si los médicos temen una estrangulación.
La causa de la obstrucción y el aspecto del intestino determinan si el cirujano puede aliviar la obstrucción sin extirpar un segmento intestinal. Algunas veces, pueden cortarse las adherencias para liberar el segmento atrapado del intestino, pero pueden formarse de nuevo, en cuyo caso puede volver a producirse una obstrucción. En algunos casos, para resolver la obstrucción puede ser necesario practicar una ileostomía (un procedimiento en el que un extremo de corte del intestino delgado se une permanentemente a una abertura quirúrgica en la pared abdominal) o una colostomía (una abertura creada quirúrgicamente entre el intestino grueso y la pared abdominal1,2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 65 años que acude a urgencias por dolor abdominal de varios días de evolución. El dolor se localiza en hemiabdomen inferior e hipogastrio. Además, refiere vómitos y deposiciones diarreicas abundantes desde hace 3 días. Asocia distensión y dolor abdominal.
Paciente afebril, no asocia ninguna otra sintomatología.
Antecedentes:
- Datos clínicos: HTA, DM-II.
- IQ: apendicectomía a los 29 años, colecistectomía laparoscópica hace 10 años.
- No alergias.
Exploración:
Constantes vitales:
TA: 136/79 mmHg.
Frecuencia cardíaca: 100 lpm.
Temperatura: 36.3ºC.
Saturación de oxígeno: 96% Basal.
Paciente consciente y orientado, afebril y hemodinámicamente estable. Abdomen distendido y timpánico, poco blando y depresible, pero sin dolor ni defensa abdominal.
Pruebas complementarias:
Análisis de sangre. Hemograma: PCR 30, no leucocitosis ni neutrofilia. No hay otras alteraciones reseñables.
Analítica de orina normal.
ECO abdomen: Hígado parcialmente visualizado de tamaño y morfología normales. Eje esplenoportal permeable. Vesícula biliar sin litiasis. Vía biliar de calibre normal. Bazo de tamaño normal. Páncreas y aorta abdominal no visibles por la interposición de gas intestinal. Riñones tamaño normal sin ectasias. Asas de intestino delgado y colon con contenido y peristaltismo conservado. Mínima cantidad de líquido libre peritoneal.
TC abdominal: Distensión de asas de yeyuno e íleon proximal, identificando un cambio de calibre a nivel del íleon distal, compatible con estenosis, que provoca obstrucción a dicho nivel. Sugerencia de brida intestinal.
Tratamiento recibido en urgencias:
La cirugía general propone al paciente la intervención quirúrgica por laparoscopia para eliminar la brida pudiéndose resolver sin una cirugía abierta.
Plan: Ingreso en sala de observación hasta subir a quirófano, pasando después a la URPA y de ahí al ingreso en planta.
EVOLUCIÓN
Tras realizar las pruebas complementarias necesarias y diagnosticarle obstrucción intestinal. Se interviene al paciente la misma noche del ingreso en el hospital. Con anestesia general y usando la técnica laparoscópica. Hallan una brida/ adherencia intestinal, no hay signos de sufrimiento intestinal, se le realiza lavado con suero fisiológico a temperatura corporal y cierre de las incisiones de los puertos de laparoscopia. El paciente se despierta de la anestesia tranquilo, sin dolor y se traslada a la URPA.
Elaboramos el plan de cuidados intraoperatorios para el mejor manejo de nuestro paciente quirúrgico.
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad de respirar: Mantenimiento correcto de constantes vitales.
2. Necesidad de alimentación e hidratación: Paciente en ayunas desde hace 12 horas por clínica de vómitos, náuseas y dolor. Intolerancia total a la ingesta. Normohidratado. No intolerancias alimentarias. No hay problemas de masticación ni deglución.
3. Necesidad de eliminación: Control de esfínteres. No realiza deposiciones desde hace 24 horas.
4. Necesidad de moverse y mantener una posición adecuada: Paciente independiente es su vida diaria. En el momento de la valoración el paciente está tumbado y sin posibilidad de la deambulación debido al dolor.
5. Necesidad de sueño y descanso: Correcta conciliación del sueño, consumo habitual de Lorazepam.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Paciente afebril.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel:Paciente autónomo para la higiene. Normohidratado.
9. Evitar los peligros del entorno: Paciente consciente, orientado y colaborador.
10. Necesidad de comunicarse: Consciente y orientado.
11. Necesidad de actuar según creencias y valores: Datos desconocidos.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado:Paciente activo, trabaja en agricultura. Vive en domicilio con su esposa.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Datos desconocidos.
14. Necesidad de aprender: Ansiedad y temor por la operación quirúrgica.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS E INTERVENCIONES EN EL INTRAOPERATORIO3,4,5
Diagnóstico: Riesgo de traumatismo relacionado con posición quirúrgica y pérdida del nivel de consciencia.
Objetivo: Evitar lesiones, quemaduras y lesiones accidentales.
Actividades:
–El traslado del paciente a la mesa quirúrgica y viceversa se hará con cuidado, manteniendo una correcta
La alineación corporal.
-Colocación en decúbito supino, su cabeza sobre un rodete de algodón o silicona, pondremos almohadillas de gomaespuma debajo de los antebrazos, tobillos y hueco poplíteo y no forzaremos las articulaciones de los miembros superiores a la vez que los sujetamos.
– Comprobaremos que no queden debajo del paciente cables de monitorización,cable y pinza de conexión de la placa electroquirúrgica.
–Realizaremos protección ocular aplicando pomada epitelizante y cerrando suavemente los ojos, manteniéndolos así mediante esparadrapo antialérgico.
– La placa electroquirúrgica se aplicará sobre zona muscular y bien vascularizada, próxima al campo quirúrgico, alejada de los electrodos de E.C.G. y evitando zonas potencialmente húmedas y con vello.
No aplicar sobre prominencias óseas, cicatrices ni prótesis metálicas.
–Al retirarla, se hará con suavidad y valorando el estado de la piel.
– De utilizar solución yodada para la preparación de la piel, se limpiará todo resto de la misma, finalizada la cirugía.
Diagnóstico: Riesgo de infección relacionado con la pérdida de la integridad cutánea y presencia de vías invasivas (circulatoria, respiratoria).
Objetivo: Evitar en el postoperatorio procesos infecciosos atribuibles a intervenciones realizadas en el quirófano.
Actividades:
-Se respetarán estrictamente los protocolos de control de infección y las técnicas de asepsia.
– La temperatura del quirófano se mantendrá entre 18 y22ºC y la humedad entre el 40 y 60%.
–El personal de quirófano vestirá de manera correcta y será estrictamente necesario.
– Se evitarán salidas innecesarias.
– Realizamos lavado de manos antes y después de estar en contacto con un paciente.
– Comprobaremos la esterilidad de todo el material que se vaya a utilizar.
– Realizamos lavado de la zona quirúrgica previo a la preparación antiséptica de la piel.
– Al cierre, realizaremos contaje de instrumental, gasas,torundas y compresas.
– Vigilaremos que no se rompa la técnica estéril durante la cirugía.
– Limpiaremos la herida quirúrgica, secaremos la zona y colocaremos los apósitos.
– Sí fuera necesario rasurar la zona de incisión, se hará con rasuradora quirúrgica de cabezal desechable.
Diagnóstico: Riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionado con deterioro de la termorregulación por el proceso anestésico y la exposición a factores ambientales.
Objetivo: Mantener la temperatura corporal media durante la cirugía.
Actividades:
–Mantenimiento de la temperatura ambiental entre 18 y 22ºC.
–Abrigar al paciente con una manta térmica a 37ºC.
– Evitar que el paciente esté sobre una superficie húmeda(por el lavado previo de la zona a intervenir, preparación antiséptica de la piel).
– Utilizar campos quirúrgicos impermeables.
– Disponer de calentadores para soluciones intravenosas.
– Realizar el lavado del campo quirúrgico con suero templado.
Diagnóstico: Ansiedad relacionado con el desconocimiento del medio, la pérdida de su intimidad, la separación de su entorno habitual, del ámbito familiar, el temor al dolor, a la muerte y a la propia intervención manifestado por verbalización del paciente.
Objetivo: Transmitir confianza e intentar dar confort y bienestar físico y psíquico al paciente y a su familia.
Actividades:
-Acercarnos lo antes posible e identificarnos, la proximidad física y el contacto directo rompen barreras.
–Comunicación afectiva no sólo verbal, sino también mediante el tacto y el contacto visual. Escucharle y dar respuesta a sus necesidades.
-Transmitir comprensión y dar apoyo por medio de actitudes y acciones que muestren interés por su
bienestar, proporcionarle comodidad física y explicar procedimientos –vías intravenosas, electrocardiograma, manguito presión arterial, pulsioximetría…, adelantándose a las sensaciones que pueda percibir.
– Actuar con tranquilidad, sin prisas.
– Ofrecer un ambiente confortable y relajado.
– Cuidar el tono y contenidos de la conversación antes y durante la inducción anestésica.
– Acompañarlo hasta el momento que pierda la consciencia y tranquilizarlo al despertar.
– Evitar exposiciones innecesarias.
– Comunicarle que estamos en contacto con su familia. Informar al paciente y a la familia de los cambios imprevistos que se puedan presentar (demora o adelanto de la intervención…).
CONCLUSIONES
El plan de cuidados permite la atención individualizada del paciente y mejor trabajo en equipo para su continuo seguimiento, logrando así un mejor entendimiento para los profesionales en sus turnos de trabajo.
Es importante el abordaje rápido tras el diagnóstico de la obstrucción intestinal para evitar complicaciones, una continua valoración y observación del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- SC Smeltzer, BG Bare. Enfermería Médico-Quirúrgica. Vol.1,9ª Ed., España, McGraw-Hill. Interamericana, 2002.
- R Piriz Campos, M de la Fuente Ramos. Enfermería Médico-Quirúrgica. 1ª Ed., España, DAE, 2001.
- (American Psychological Association): Herdman. T.h. (2012) (Ed.) NANDA International Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación: 2012 -2014. Barcelona: Elsevier
- Bulechek, GM, Butcher, HK, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5th ed. Barcelona: Elsevier, España; 2009.
- Moorhead, Johnson, Maas&Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4th ed. Barcelona: Elsevier, España; 2009.
