AUTORES
- Irene Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Alba Bailo Lisbona. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Marta Rena Sánchez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Esther Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Vanesa Gracia Puértolas. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Paula Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
El término “bioética” se define como , centro de atención a la salud, una disciplina con el objetivo de estudiar los valores, principios morales y la toma de decisiones de las personas1.
La Ética es un elemento fundamental en profesiones como la enfermería y medicina, en las que se trata con personas, siendo necesario diferenciar los comportamientos y las acciones incorrectas de las correctas. Las decisiones morales se toman mediante los principios de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia, que se verán reflejados en el caso1.
PALABRAS CLAVE
Bioética, principios de la bioética, justicia, autonomía, no maleficencia.
The term «bioethics» is defined as, within health care, a discipline with the objective of studying the values, moral principles and decision making of people.
Ethics is a fundamental element in professions such as nursing and medicine, in which people are dealt with, being necessary to differentiate the wrong behaviors and actions from the right ones. Moral decisions are made through the principles of non-maleficence, justice, autonomy and beneficence, which will be reflected in case.
KEY WORDS
Bioethics, principles of bioethics, justice, autonomy, non-maleficence.
El término “bioética” se define como, centro de atención a la salud, una disciplina con el objetivo de estudiar los valores, principios morales y la toma de decisiones de las personas1.
La Ética es un elemento fundamental en profesiones como la enfermería y medicina, en las que se trata con personas, siendo necesario diferenciar los comportamientos y las acciones incorrectas de las correctas. El personal sanitario asume unos principios éticos y deontológicos asociados al deber de restablecer la salud y no dañar al paciente. Por ello, la relacion profesional/paciente está basada en los principios de la Bioética1.
Las decisiones morales que toma el personal sanitario durante su profesión son justificadas mediante los siguientes principios1:
- Principio de No Maleficencia: obliga a no hacer daño y a tratar a todas las personas con igual consideración y respeto en el orden físico.
- Principio de Justicia: obliga a tratar al ser humano con igual consideración y respeto en el orden social y a no discriminar por ningún motivo, y procurar la igualdad de oportunidades.
- Principio de Autonomía: obliga a considerar que todas las personas son, por principio y mientras no se demuestre lo contrario, capaces de tomar sus propias decisiones en cuanto a la aceptación o rechazo de todo aquello que afecte a su proyecto vital o al proceso de su enfermedad.
- Principio de Beneficencia: considera la obligación de hacer el bien y evitar el mal, nos impulsa a ayudar a los demás, a conseguir aquello a lo que legítimamente tienen derecho sea cual sea su procedencia o condición. A los profesionales sanitarios nos obliga a realizar todas aquellas acciones convenientes para nuestros pacientes, de manera que procuremos el mayor beneficio posible y evitando al máximo los riesgos y daños.
Hombre de 40 años, vive en un pueblo. Está casado y tiene dos hijas. Pesa 80 kilos y tiene una altura de unos 175 cm.
Se trata de un paciente que tiene HTA (hipertensión arterial), detectada en 2017.
Además, le diagnosticaron calcificaciones en el hombro derecho hace un par de años. Por ello, en 2018, se sometió a una sencilla intervención quirúrgica que tuvo buen resultado.
Acude a su médico (situado en el mismo pueblo, Almagro) el miércoles por dolor en el brazo izquierdo. El médico no le hace ninguna prueba, ni siquiera una valoración física, y le diagnosticó una tendinitis. Por ello, como tratamiento le recetó ibuprofeno y reposo. No sale satisfecho de la consulta, pero se va a casa.
El jueves, por la mañana, seguía con mucho dolor, no podía soportarlo y volvió a ir al médico. El médico mantiene su diagnóstico así como su tratamiento: reposo e ibuprofeno.
Al día siguiente, viernes ,el dolor no había remitido y volvió a ir al centro médico. Le recibe de nuevo su médico de familia, sigue sin hacerle alguna prueba u observación y le repite que tiene que seguir con lo pautado, reposo e ibuprofeno. Cumple con las recomendaciones, toma los ibuprofenos y sigue en reposo.
El fin de semana únicamente está el servicio de urgencias. A pesar de ello, el sábado va de nuevo con todavía más dolor, mareos y sin poder mover el brazo. El médico de urgencias le recetó ibuprofeno y descanso, a pesar de que le comunica el paciente que lleva 4 días tomándolo y no le hace efecto alguno.
Como el dolor, los mareos y la inmovilidad continuaban, el domingo, a primera hora, vuelve a urgencias y le mandan a casa diciéndole: “No se preocupe que no es nada, todos tenemos días malos; si el dolor continúa durante una semana vaya a su médico de cabecera”. Esa misma tarde se presenta de nuevo en urgencias porque no aguanta más. Se encontraba mareado, cansado y con un dolor insoportable. Deciden ingresarlo para realizarle alguna prueba el lunes.
Ese mismo lunes, el médico le pasa consulta a las 2 del mediodía (pasada toda la mañana, sin prisa alguna, siendo un paciente ingresado de urgencia). Deciden llevarlo, urgentemente, a Ciudad Real en una UCI móvil. Pero, desgraciadamente, no llegó al hospital, falleció en la misma UCI móvil.
Ningún médico había sido capaz de decirle nada ni realizar ninguna prueba. Únicamente reposo e ibuprofenos, a pesar de acudir cada vez con más sensación de dolor y mareo. Sin embargo, estaba sufriendo microinfartos desde la semana pasada.
* Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter personal: tiene por objeto garantizar y proteger, en los que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas y, especialmente su honor e intimidad personal y familiar.
Para describir mejor el caso, tendremos en cuenta algunos aspectos significativos, como los siguientes:
- ASPECTOS CLÍNICOS:
En este caso, el paciente es hipertenso desde 2017, por ello toma medicación diaria desde entonces (enalapril). Además, fue intervenido en el hombro derecho por calcificaciones de los tendones en el año 2018.
Sin embargo, acude al médico general por otro problema que nunca había tenido: dolor intenso en el brazo izquierdo. Como he comentado en el apartado anterior, el médico no le realiza ninguna prueba (toma de constantes, observación brazo, ECG, análisis…) para dar un diagnóstico y le receta ibuprofenos (AINEs) y reposo. El paciente va reiteradas veces al médico y siempre recibe la misma respuesta. Finalmente, el domingo en urgencias deciden ingresarlo para realizarle alguna prueba el lunes, pero ya es tarde.
Fallece por infarto de miocardio, en el trayecto al Hospital de Ciudad Real. El infarto de miocardio se produce cuando una arteria del corazón (coronarias o ramificaciones de éstas) se obstruye o se estrecha, impidiendo la irrigación del músculo del corazón, el miocardio, provocando la muerte de fibras musculares al no llegarles suficiente oxígeno; dependiendo de su magnitud y la repetición de uno sobre otro (microinfartos) puede ser fulminante o morirse poco a poco sus fibras hasta culminar con un paro cardiaco.
Algunos de los síntomas de un infarto son molestias en el pecho, mareo, náuseas, dificultad respiratoria y presión y/o dolor en brazos, cuello, mandíbula o espalda. En el caso del dolor intenso en el brazo izquierdo y, a los cuatro días, mareos constantes.
La prueba más común que se realiza para diagnosticar es un electrocardiograma (ECG) porque demuestra gráficamente las fuerzas eléctricas que trabajan el corazón. Además, también se puede realizar un análisis de sangre para detectar el aumento de la actividad sérica de determinadas enzimas.
En cuanto al tratamiento, será el médico quien decidirá el tipo de medicación (anticoagulantes, vasodilatadores, diuréticos) que se le administra al paciente y si será necesaria alguna intervención quirúrgica (cateterismo cardiaco, bypass coronario…).
Por último, recordar que en el momento que una persona tenga sospecha de presentar alguno de los síntomas anteriores con frecuencia e intensidad, deberá acudir al médico o a urgencias, si precisa. Es decir, como hizo el paciente en su momento sin saber lo que realmente le pasaba: como continuaba con el dolor intenso, acudió reiteradas veces, aunque no fue correctamente atendido en ninguna de las ocasiones, ni siquiera se tuvo en cuenta que era hipertenso, es decir, no miraron su expediente médico ni su médico de cabecera ni el médico de urgencias.
- ASPECTOS JURÍDICOS:
En lo que respecta a los aspectos jurídicos, podemos observar que no se respetan los artículos 3 al 11 de la “Declaración Universal de los Derechos Humano” porque no recibe ni un trato correcto ni la atención sanitaria necesaria por parte de los médicos. En estos artículos se contempla el derecho a la libertad, a la vida, a la igualdad ante la ley, a no recibir malos tratos ni torturas y a la propia seguridad.
Además, se considera imprudencia sanitaria, cuando se comprueba que el comportamiento específico del profesional no se ha efectuado con la diligencia necesaria y no ha estado a la altura de la cualificación, pericia y conocimientos razonablemente exigibles a un profesional medio (no se le realiza ninguna prueba diagnóstica ni valoración física y se le diagnostica “tendinitis”). Por ello, el artículo 142 (homicidio imprudente) del “nuevo cogido penal” no se cumple. Si se demuestra esa imprudencia, además de la pena de prisión, se le añade entre 3 a 6 años de inhabilitación de profesión.
También se viola uno de los derechos recogidos en la “Carta de los Derechos y Deberes de los usuarios de la sanidad”, se trata del derecho a recibir atención sanitaria integral y de calidad, dentro de un funcionamiento eficiente de los recursos sanitarios disponibles. Se incumple en el momento que no recibe esa atención por parte de ninguno de los médicos (ni general ni de urgencias) en las reiteradas veces que acude al hospital durante cinco días consecutivos.
Por último, no se tiene en cuenta la ley de cohesión y calidad del sistema nacional de salud (Ley 16/2003 de 28 de mayo). Esta dicta que, gracias a las actividades de coordinación entre las distintas administraciones sanitarias públicas del estado español, se garantiza a los ciudadanos el derecho constitucional de protección de la salud. Esto conlleva a una asistencia en condiciones de equidad y calidad que no se ven reflejadas en el caso clínico en ningún momento. Esto se ve reflejado desde la primera visita al centro médico: no se acude en ningún momento al expediente sanitario (paciente hipertenso, medicación…).
- ASPECTOS ASISTENCIALES:
El paciente acude por un dolor en el brazo izquierdo que nunca había tenido. Por ello, el personal sanitario debe atenderle como cualquier ciudadano, con el mismo derecho. Su médico de cabecera debe conseguir el mejor resultado posible, satisfaciendo los intereses del propio paciente, llevando una buena praxis. Cuando llega a consulta el paciente, el médico no le realiza ninguna prueba diagnóstica ni valoración física. Sin embargo, le dice que tiene una “tendinitis” y le receta ibuprofenos y reposo. A pesar de la reiteración de visitas que el paciente realiza por la intensidad de dolor en el brazo, el médico no ve ningún indicio de otra cosa que no fuera tendinitis, manteniendo su tratamiento sin darle ninguna importancia y, por lo tanto, no dedicando prácticamente nada de tiempo al paciente.
Concretando, podemos decir que tiene acceso a la consulta, pero se va a casa con el dolor y los mismos miedos con los que ha ido; el médico no le da ninguna explicación (simplemente tendinitis) y muestra nulo interés en atenderle al no dedicarle prácticamente más que unos escasos minutos de su tiempo. Por ello, podemos decir que no recibe un buen trato ni humano ni sanitario, puesto que no se le realizan ninguna prueba diagnóstica en las consecutivas veces que acude al médico a lo largo de los 5 días, ni el médico general ni en urgencias, hasta el domingo que es ingresado de urgencia.
- DESEOS DEL PACIENTE:
Estamos ante un paciente de mediana edad que sabe que tiene el derecho a ser atendido por el personal sanitario de la mejor manera posible. Además, no se queda satisfecho ni convencido con el diagnóstico y el tratamiento médico. Por ello, acude, con más dolor, durante los próximos días reiteradamente. El paciente busca una nueva solución dado que los ibuprofenos no le hacen efecto y el dolor va en aumento progresivamente.
- PAPEL FAMILIA Y/O SUSTITUTO O TUTOR:
La familia, en este caso, no muestra un papel muy importante, dado que el propio paciente es consciente de la situación. Sin embargo, cuando es ingresado en urgencias, el domingo, sí que se ve un gran apoyo familiar (por parte de su mujer y sus padres).
Hay estudios que demuestran que una parte fundamental del proceso de la enfermedad es el apoyo psicosocial de los familiares, dado que mejora la calidad de vida de los pacientes. Aunque en este caso no se carecía de ello, se trata de una negligencia médica.
DISCUSIÓN E IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y VALORES
Se trata de un caso en el que el principal problema es el trato del personal sanitario (dos médicos exactamente) hacía el paciente, en varias ocasiones.
Como se ha planteado en los apartados anteriores el paciente acude reiteradamente tanto al médico general como a urgencias y no se le realiza ninguna prueba ningún día. Además, tampoco se le dan explicaciones detalladas sobre su problema. Es el domingo en urgencias cuando le ingresan en planta para la realización de alguna prueba el lunes, pero ya es tarde.
Para la identificación y detección de los problemas y valores éticos nos apoyamos en los cuatro principios de la bioética, que serán desarrollados a continuación.
El sistema sanitario tiene que asegurar que no se produzcan situaciones de daño, injusticia o discriminación en ninguna momento. Para ello, nos basamos en los cuatro principios de la bioética: principio de no-maleficencia, de autonomía, de justicia y beneficencia.
Los dilemas éticos surgen si dos o más valores entran en conflicto, si se toma una decisión a favor de uno de ellos, el otro se ve ineludiblemente perjudicado. Por ejemplo, la no-maleficencia y la justicia son de obligado cumplimiento, marcan los mínimos éticos. Sin embargo, la autonomía y beneficencia se relacionan con los proyectos vitales de las personas, con su propia ética y valores, no son obligatorios.
Ante el conflicto de valores que nos encontramos, como profesionales debemos, en todo momento, tener en cuenta tanto los derechos de los pacientes como nuestros propios deberes.
A continuación, se desarrollan los cuatro principios de la bioética relacionados con el caso clínico explicado anteriormente:
• PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA:
En primer lugar, es de destacar el principio de No-Maleficencia dado que obliga a no hacer daño y tratar a todas las personas con igual consideración y respeto. La No-Maleficencia es identificable
En este caso el médico no le realiza ninguna prueba ni ningún tipo de valoración al paciente la primera vez acude con dolor, pero en cambio sí que le diagnostica tendinitis en el brazo izquierdo. El paciente vuelve los siguientes días y no se le propone la realización de ninguna prueba, aun con mucho dolor y mareos. No se queda satisfecho en ninguna de las visitas al médico, por eso acude durante toda la semana restante. Es el domingo por la tarde cuando se le ingresa de urgencia en el hospital porque el problema puede ser más grave. A pesar de ello, el lunes el médico pasa consulta tarde (siendo que el paciente ingresa de urgencias) y deciden llevarlo en UCI móvil a Ciudad Real, pero ya es tarde.
Se puede decir que a no se le trató como se debía en reiteradas ocasiones y no mostró interés por él, lo que tuvo unas malas consecuencias.
No se lleva a cabo una buena praxis profesional, es decir, el médico no obtiene el mejor resultado posible ante el problema del paciente. Además, no cumple los derechos y deberes nombrados en uno de los apartados anteriores.
El principio de justicia se refiere al trato del ser humano con igual consideración y respeto, sin excluir a nadie, e intentar que todo el mundo tenga las mismas oportunidades. Este principio es de obligado cumplimiento. Todo profesional debe conocer los derechos y respetarlos como tal.
En este caso no es una discriminación social. Se trata de la mala actitud y poca empatía del profesional ante los problemas con los que acude el paciente. Además, no cumple la igualdad de acceso y distribución justa que tenemos como derecho todos ciudadanos, dado que no se le realiza ninguna prueba ni valoración en ninguna de las visitas. El médico, con tan solo unos minutos de observación, le diagnostica tendinitis y como tratamiento le receta ibuprofenos y reposo. Por ello, el paciente vuelve repetidas veces al hospital, aun con más dolor e incluso mareos, pero le siguen dando la misma solución; reposo e ibuprofenos.
En general, no se recibe al paciente con una atención sanitaria ni integral ni de calidad, dentro siempre de los posibles recursos. Además, no se le garantiza un tratamiento adecuado, dado que el paciente advierte que no nota cambio de forma reiterada en cada una de las visitas. Tampoco tiene las mismas oportunidades (observado en cualquiera de los momentos que acude) que cualquier otro, siendo justo para cualquier ciudadano.
Este principio también adquiere importancia puesto que el paciente es capaz de tomar sus propias decisiones. Es joven, no tiene ningún problema de salud grave que le impida ser una persona autónoma.
Por ello, él acude al médico y a urgencias solo durante toda la semana cuando tiene dolor intenso en el brazo izquierdo y mareos.
Además, tiene una gran familia (mujer, hijos y sus padres) que le apoya en todo momento. Añadir que el paciente conoce perfectamente cuáles son los derechos y deberes que el personal sanitario debe cumplir porque, casualmente, su padre ejerce la abogacía.
Por último, considero que este principio no se ha tenido en cuenta, por parte de los profesionales sanitarios, en ningún momento. No se busca el mayor beneficio posible ni se evitan los riesgos y daños, no se ha pensado en “hacer el bien”. Al contrario, el paciente no recibe la atención sanitaria que debería, lo que provoca que acuda al hospital reiteradamente con más dolor, mareos y sin solución alguna. Sin embargo, el problema llega más lejos porque el domingo deciden ingresarlo de urgencia para realizarle el lunes alguna prueba. Es esa mañana cuando lo llevan al hospital de Ciudad Real vista la gravedad, ya es tarde, fallece en la misma UCI móvil por infarto de miocardio.
No sabemos qué hubiera pasado si se llega a detectar en la primera visita que se trataba de un microinfarto al que le siguieron otros. Si que sabemos que el personal sanitario no llevó a cabo ni las acciones convenientes ni los comportamientos adecuados en ninguna de las ocasiones. Esto conllevo, desgraciadamente, al fallecimiento del paciente y, consecuentemente, al dolor y a la impotencia de toda una familia.
La protagonista del desenlace, en este caso, es la familia. Es ella la que decide denunciar o no por incumplimiento de determinados derechos del paciente y deberes del personal sanitario, es decir, que se han vulnerado y ha culminado, desgraciadamente, con el fallecimiento del paciente.
La familia denuncia y describe ante tribunal todo lo sucedido en la semana de los hechos: Acude al médico general por dolor en brazo izquierdo, le diagnosticaron tendinitis sin realizarle ninguna prueba; continua con dolor y mareos sigue acudiendo el resto de la semana, pero no recibe ninguna solución por parte del médico y por supuesto, no se le trata de una manera adecuada; como consecuencia de todo ello, le ingresan de urgencia, pero ya es tarde, fallece por infarto de miocardio.
Pasados varios meses de juicios, sentencias y recursos se emite la sentencia final que concluye: homicidio imprudente. Se demuestra con el historial médico que no se le realizó ninguna prueba ni fue atendido correctamente. Se condena a ambos médicos a una compensación económica a la familia del fallecido y a una inhabilitación de su profesión durante 5 años.
Por lo tanto, en el análisis final hay que tener en consideración a la familia, dado que es la que ha sufrido todos los daños causados por una negligencia médica. En este caso clínico, se hubiera actuado correctamente si el médico le hubiera realizado las pruebas necesarias atendiendo al dolor descrito por el paciente y a su historial clínico, hubiera puesto interés profesional y utilizado el tiempo necesario para poder realizar un buen diagnóstico y poder resolver la dolencia con el tratamiento adecuado o con su hospitalización si la situación lo requería. En todo momento, hay que garantizar al paciente una atención integral y de calidad, cumpliendo al menos el principio de No Maleficencia y de Justicia.
En resumen, se trata de una imprudencia sanitaria de dos médicos, acompañada de una mala praxis profesional y destacando, dentro de los cuatro principios, la no maleficencia (“no hacer daño”). No se respetan los derechos del paciente ni el profesional cumple sus deberes, terminando el caso con un final injusto e impensable.
Finalmente es importante saber que existen muchos casos de negligencias, pero son muy difíciles de demostrar dado que no siempre existen pruebas suficientes. La mayoría de los casos, como en el descrito, aunque se resuelvan a favor del denunciante dejan un vacío y una impotencia en la familia imposible de compensar con las sentencias emitidas por los jueces, no te devuelven a tu ser querido.
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