Hipertensión en el embarazo. Cesárea de urgencia. Caso clínico.

AUTORES

1. Sandra Valero Barrios. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería Universidad Católica de Ávila, UCAV: Máster Universidad de Ávila Hospital Royo Villanova.
2. Gloria María Ezquerra Izaguerri. Diplomada en Enfermería Universidad San Jorge. Experto en Patologías Agudas en Atención Primaria Universidad Cardenal Cisneros. Hospital Royo Villanova.
3. Nuria Espeleta Cabrejas. Graduada en Enfermería Universidad de Valladolid. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Gallur.
4. Beatriz Garayoa Irigoyen. Graduada en Enfermería Universidad de Navarra. Especialidad en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alagón.
5. Silvia Millán Valero. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Alagón.

RESUMEN

Mujer de 40 años que ingresa en planta tras cesárea de urgencia por riesgo de pérdida de bienestar fetal a las 41 semanas por aumento de tensión arterial.

PALABRAS CLAVE

Embarazo, hipertensión, cesárea, pérdida bienestar fetal.

ABSTRACT

The 40-year-old woman was admitted to the ward after an emergency cesarean section for risk of loss of fetal well-being at 41 weeks due to increased blood pressure.

KEY WORDS

Pregnancy, hypertension, cesarean section, loss of fetal well being

INTRODUCCIÓN

La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias.

En 2017, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) publicaron nuevas pautas para la evaluación de la hipertensión arterial. Estos disminuyeron los valores para definir la hipertensión arterial de la siguiente manera:

• Normal: < 120/80 mmHg.
• Elevado: 120 a 129/< 80 mmHg).
• Hipertensión en estadio 1: 130-139/80-89 mmHg.
• Hipertensión arterial estadio 2: ≥ 140/90 mmHg.

La ACOG define la hipertensión crónica como tensión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg en 2 ocasiones antes de las 20 semanas de edad gestacional. Los datos sobre el efecto de la hipertensión según lo definido por el ACC/AHA durante el embarazo son limitados. La hipertensión durante el embarazo puede clasificarse como:

• Crónica: la presión arterial es alta antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación. La hipertensión crónica complica el 1 a 5% de todos los embarazos.
• Gestacional: la hipertensión aparece después de las 20 semanas de gestación (típicamente, después de la semana 37) y remite después de la sexta semana posparto; aparece en el 5 o 10% de los embarazos, más comúnmente en embarazos multifetales.

Ambos tipos de hipertensión aumentan el riesgo de preeclampsia y de eclampsia, así como de otras causas de morbimortalidad materna, incluidos encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, insuficiencia ventricular izquierda y Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas)

El riesgo de morbimortalidad fetal aumenta debido a la disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario, que puede causar vasoespasmo, restricción del crecimiento, hipoxia y desprendimiento de placenta. La evolución empeora si la hipertensión es grave (tensión arterial sistólica ≥ 160 mmHg, presión arterial diastólica ≥ 110 mmHg o ambos) o está acompañada por insuficiencia renal (p. ej., depuración de creatinina < 60 mL/min, creatinina sérica > 2 mg/dL [> 180 μmol/L])^1,2.

Las recomendaciones para las formas de hipertensión crónica y gestacional son similares y dependen de la gravedad. Sin embargo, la hipertensión crónica puede ser más grave. En la hipertensión gestacional, el aumento de la presión arterial a menudo se produce sólo al final de la gestación y puede no requerir tratamiento.

El tratamiento de la hipertensión moderada a grave sin insuficiencia renal durante el embarazo es controvertido; el problema es si el tratamiento mejora los resultados y si los riesgos del tratamiento médico supera los de la enfermedad no tratada. Como la circulación uteroplacentaria está dilatada al máximo y no puede autorregularse, la disminución de la presión arterial materna con fármacos puede reducir abruptamente el flujo de sangre uteroplacentaria. Los diuréticos reducen el volumen efectivo de sangre circulante materna; una reducción consistente aumenta el riesgo de restricción del crecimiento fetal. Sin embargo, la hipertensión con insuficiencia renal se trata aunque la hipertensión sea sólo leve o moderada.

Para la hipertensión leve a moderada (presión arterial sistólica de 140 a 159 mmHg o presión arterial diastólica de 90 a 109 mmHg) con presión arterial lábil, la reducción de la actividad física puede disminuir la presión y mejorar el crecimiento fetal, haciendo que el riesgo perinatal se vuelva similar al de las mujeres sin hipertensión. Sin embargo, si este manejo conservador no disminuye la presión arterial, muchos expertos recomiendan el tratamiento con medicamentos. Las mujeres que estaban tomando metildopa, un betabloqueante, un bloqueante de los canales de calcio o una combinación antes del embarazo pueden seguir tomando estos medicamentos. Sin embargo, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina deben interrumpirse en cuanto se confirma el embarazo.

Para la hipertensión grave (presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg o diastólica ≥ 110 mmHg), está indicada la terapia farmacológica. El riesgo de complicaciones maternas (progresión de una disfunción de órganos terminales, preeclampsia) y fetales (prematurez, restricción del crecimiento, mortinatos) se incrementa significativamente. Pueden requerirse varios antihipertensivos.

Para la presión arterial sistólica > 180 mmHg o presión arterial diastólica > 110 mmHg se requiere evaluación inmediata. Con frecuencia se requieren múltiples fármacos. Además, puede ser necesaria la internación por bastante tiempo en la parte final del embarazo. Si la condición de la mujer empeora, se recomienda la terminación del embarazo.

A todas las mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo se les debe enseñar a controlar ellas mismas su presión arterial, y se debe investigar el compromiso de órganos diana. La evaluación, realizada al inicio del estudio y después periódicamente, incluye creatinina, electrolitos, y niveles de ácido úrico en suero, hepatograma, recuento de plaquetas,evaluación de la proteinuria y por lo general, fondo de ojo.

Considerar la ecocardiografía materna si las mujeres han tenido hipertensión durante > 4 años. Después de la ecografía inicial para evaluar la anatomía fetal, la ecografía se realiza mensualmente a partir de alrededor de las 28 semanas para controlar el crecimiento fetal; las pruebas prenatales a menudo comienzan a las 32 semanas. La ecografía para monitorizar el crecimiento fetal y las pruebas prenatales puede comenzar más pronto si las mujeres tienen complicaciones adicionales (p. ej., trastornos renales) o si se producen complicaciones (p. ej., restricción del crecimiento) en el feto. El parto debe realizarse entre las semanas 37 y 39, pero puede inducir antes si se detecta una preeclampsia o una restricción del crecimiento fetal, o si los estudios fetales no son reactivos ².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES:

Hipertensión controlada con medicación (aldomet)

Estuvo ingresada una semana en la planta 6º del Hospital Materno Infantil, por control de HTA a las 36 semanas de embarazo.

Anemia gestacional

HISTORIA CLÍNICA:

Mujer de 40 años ingresa en planta 7º del H.M.I., tras realizarle una intervención de urgencia.

La intervención se trata de una cesárea por riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF) a las 41 semanas de gestación.

Sube a planta, con sonda vesical tipo Foley, sueroterapia, consciente, con movilidad en las piernas y con dolor, es alérgica a la Penicilina.

Dará lactancia materna y la TA será controlada por turnos.

Pasadas 6 h del ingreso empieza a tolerar líquidos y a las 12 del ingreso se le retiró la sonda y la sueroterapia.

Pasa la noche tranquila y se levanta a orinar con ayuda de las auxiliares la primera vez, comienza a tolerar dieta blanda.

Al día siguiente se observa miedo a levantarse e incluso moverse de la cama, por ello se le recomienda que se mueva. Tras la visita médica, le pautan Clexane 40 y Carduran para controlar la TA.

Se destapa herida quirúrgica un día antes de lo normal debido a que refiere ardor en la zona, tiene buen aspecto y le explicamos que es normal, que se está cicatrizando y le indicamos cómo debe ducharse, lo cual le aliviará.

Al segundo día refiere escozor al orinar, se solicita sedimento cuyo resultado es patológico y se le pauta Monurol cada 24 h durante 2 días; además el pediatra le recomienda lactancia mixta por pérdida de peso del bebé.

Al tercer día se suspende el Carduran y comienza a tomar hierro por orden médica, después de haberle realizado hemograma, por haber tenido anemia durante el embarazo. La herida continúa bien y ya no tiene miedo a moverse.

Por la tarde, presenta un aumento de la TA, no por supresión del fármaco que se la regulaba, sino por una situación de la compañera de habitación. Presenta signos de ansiedad, por la noche no descansa y refiere que su bebe está agitado.

Al cuarto día, día de posible alta se habla con ella, se tranquiliza y las TA se normalizan. Realiza deposición sin ayuda y presenta la subida materna y se retira lactancia mixta.

Tras la visita médica, recibe el alta y continuará su seguimiento puerperal en el Centro de Salud correspondiente.

PLAN DE CUIDADOS ^3,4,5

Diagnóstico: Dolor r/c cirugía.

NOC: contribuir a minimizar los efectos del dolor.

NIC: Manejo del dolor.

• Actividades:
• Realizar valoración del dolor (intensidad, frecuencia, etc.).
• Administrar analgesia, según pauta.
• Enseñar a la madre técnicas no invasivas.

Diagnóstico: Estreñimiento r/c inmovilidad y anestesia epidural.

NOC: Contribuir a aminorar los efectos del dolor.

NIC: Manejo del estreñimiento.

• Actividades:
• Controlar si tiene peristaltismo.
• Administrar laxantes, si procede.
• Si se administran, comprobar efectividad.
• Fomentar la ingesta de líquidos y movilidad, si no está contraindicado.

Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física.

NOC: la madre recuperará la movilidad lo antes posible.

NIC: Reposo en cama.

• Actividades:
• Enseñar a la madre a colocarse en posición correcta y cómoda.

NIC: Actividad / ejercicio.

• Actividades:
• Ayudarla en la deambulación inicial.
• Informarla de las actividades que debe hacer y los cuidados que debe tener.

Diagnóstico: Ansiedad r/c cambios en el estado de salud m/p preocupación, miedo.

r/c compañera de habitación m/p aumento de la tensión arterial, no descanso nocturno.

NOC: La madre manifestará estar tranquila.

NOC: Las tensión arterial volverá a la normalidad.

NIC: Disminución de la ansiedad.

• Actividades.
• Facilitar un clima de confianza.
• Escuchar con atención.
• Dar apoyo emocional.
• Explicar de forma sencilla los procedimientos.

Diagnóstico: Conocimientos deficientes r/c lactancia materna, cuidado de las mamas y recién nacido.

NOC: La madre adquirirá las habilidades necesarias para mejorar su situación.

NIC: Educación sanitaria.

• Actividades:
• Informar a la madre sobre los beneficios de la lactancia materna.
• Instruir a la madre sobre los cuidados que debe tener con las mamas.
• Instruir sobre los cuidados que debe tener con el recién nacido.

Diagnóstico: Riesgo de infección de la herida quirúrgica.

NOC: Detectar precozmente los signos de infección.

NIC: Cuidados de la cesárea.

• Actividades:
• Observar el apósito por si hubiese sangrado o exudado.
• A partir del segundo día, curar según protocolo de colaboración.
• Vigilar las características de la herida quirúrgica ( enrojecimiento, inflamación, exudado, etc.).

Diagnóstico: Riesgo de deterioro tisular de las mamas r/c la lactancia.

NOC: Detectar los primeros signos de lesión.

NIC: Cuidados de las mamas.

• Actividades:
• Vigilar la aparición de grietas.
• Instruir a la madre sobre los cuidados que debe tener con los pezones.
• Enseñar a controlar la congestión de los pechos con un vaciado oportuno.

Diagnóstico: Deterioro del patrón sueño r/c lactancia materna m/p expresión verbal.

NOC: la madre manifestará descansar bien según sus posibilidades.

NIC: Manejo ambiental: confort.

• Actividades:
• seleccionar una compañera de habitación de características similares a ella.
• evitar interrupciones innecesarias para permitir períodos de descanso.
• proporcionar una cama limpia y cómoda.

BIBLIOGRAFÍA

1. Medlineplus.gov. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/highbloodpressureinpregnancy.html
2. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Hypertension in pregnancy. Informe de la Fuerza de Tareas del American College of Obstetricians and Gynecologistssobre hipertensión en el embarazo. Obstet Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88.
3. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2011.
4. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones, 2012-2014. Barcelona: Elsevier;2013.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).5ª ed. Barcelona: Elsevier;2014.