- Ana Aparicio Paramio. MIR Ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. España.
- Tamara Ortega Garrido. MIR Urología. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
- Cristina Céspedes Fanlo. MIR Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
- Nuria Céspedes Fanlo. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
La cesárea es un procedimiento quirúrgico indicado tanto de forma electiva como urgente, con planificación basada en factores maternos, fetales o mixtos. La cesárea electiva se recomienda generalmente a partir de la semana 39, considerando riesgos y beneficios entre las semanas 37 y 38. Entre sus indicaciones destacan presentaciones anómalas, macrosomía fetal, antecedentes de cesárea, infecciones maternas activas, patologías médicas graves, restricción de crecimiento intrauterino y gestaciones múltiples. La profilaxis antibiótica con cefazolina es el estándar, complementada con otros antibióticos en caso de alergias o infección intrauterina. La incisión transversa, especialmente Pfannenstiel o Joel-Cohen, se asocia a menor dolor y mejor recuperación. La disección roma, histerotomía segmentaria y extracción fetal cuidadosa optimizan resultados y reducen complicaciones. El alumbramiento dirigido con oxitocina, la reparación in situ de la histerorrafia y el cierre selectivo de fascia y tejido subcutáneo contribuyen a disminuir morbilidad postoperatoria y favorecer la recuperación materna.
PALABRAS CLAVE
Cesárea, cesárea electiva, técnica quirúrgica, profilaxis antibiótica, histerorrafia, alumbramiento, incisión Pfannenstiel.
ABSTRACT
Cesarean section is a surgical procedure performed electively or emergently, with planning based on maternal, fetal, or combined indications. Elective cesarean is generally recommended from 39 weeks, with careful risk-benefit assessment between 37 and 38 weeks. Indications include abnormal fetal presentations, macrosomia, previous cesarean, active maternal infections, serious maternal conditions, intrauterine growth restriction, and multiple gestations. Antibiotic prophylaxis with cefazolin is standard, supplemented with other antibiotics in cases of allergy or intrauterine infection. Transverse incisions, particularly Pfannenstiel or Joel-Cohen, are associated with reduced pain and faster recovery. Blunt dissection, low transverse hysterotomy, and gentle fetal extraction optimize outcomes and minimize complications. Directed uterine evacuation with oxytocin, in situ hysterorrhaphy, and selective closure of fascia and subcutaneous tissue reduce postoperative morbidity and support maternal recovery.
KEY WORDS
Cesarean section, elective cesarean, surgical technique, antibiotic prophylaxis, hysterorrhaphy, uterine evacuation, Pfannenstiel incision
DESARROLLO DEL TEMA
TIPOS E INDICACIONES DE CESÁREAS:
La cesárea electiva se define como aquella programada antes del inicio del trabajo de parto por indicación materna, fetal o mixta. Según las guías de la SEGO, su realización se recomienda a partir de la semana 39, evaluando cuidadosamente el riesgo-beneficio de indicaciones entre las semanas 37 y 38. Se ha documentado un aumento de morbilidad respiratoria neonatal asociado a cesáreas, siendo mayor en cesáreas electivas comparadas con cesáreas urgentes y con el parto vaginal, especialmente antes de la semana 40.
Entre las indicaciones para programar cesárea a las 39 semanas se incluyen: presentaciones anómalas (nalgas, transversa u oblicua), macrosomía fetal (peso estimado >5 kg, o >4.5 kg en gestantes diabéticas), antecedentes de más de dos cesáreas o deseo materno de repetir cesárea, infecciones maternas activas (VIH, herpes genital, condilomas), gestantes con miomectomía previa o incisión uterina de alto riesgo, patologías médicas maternas graves, antecedentes de rotura uterina y ciertos casos de prematuridad, restricción del crecimiento intrauterino o gestaciones múltiples.
Las indicaciones para cesáreas antes de las 39 semanas incluyen antecedentes de rotura uterina (semana 38), placenta previa asintomática (37-38 semanas) o con episodios de hemorragia (36-37 semanas), y vasa previa persistente (34-37 semanas). La planificación basada en estas recomendaciones permite optimizar la seguridad materna y neonatal.
En el caso de la cesárea urgente/emergente1 las indicaciones más frecuentes son SPBF, sospecha de DPNI, prolapso de cordón, prolapso de cordón, sospecha de rotura uterina, ph de calota patológico o inestabilidad hemodinámica materna.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
La profilaxis antibiótica es una intervención fundamental para reducir el riesgo de infección postoperatoria en las cesáreas. La cefazolina2 constituye el antibiótico de elección, administrándose una dosis de 2 g por vía intravenosa (i.v.)de forma profiláctica, idealmente dentro de los 30-60 minutos previos a la incisión quirúrgica.
En pacientes con alergia a los β-lactámicos, se recomienda la combinación de clindamicina 900 mg i.v. con gentamicina 240 mg i.v., ajustando la dosis de gentamicina a 5 mg/kg en gestantes con índice de masa corporal (IMC) >35 kg/m², con el objetivo de alcanzar niveles terapéuticos adecuados en pacientes con obesidad.
Adicionalmente, se considera la administración de azitromicina3 500 mg i.v. como complemento en situaciones de rotura prolongada de membranas (>4 horas) o en casos con corioamnionitis confirmada, dado el aumento del riesgo de infección intrauterina y neonatal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
La incisión transversa4 es la técnica de elección, ya que se asocia con menor dolor postoperatorio, mejor recuperación funcional y resultados estéticos superiores en comparación con las incisiones verticales.
La laparotomía media infraumbilical debe reservarse únicamente para situaciones específicas, como la necesidad de un campo quirúrgico más amplio, trastornos de la coagulación, o cuando la anatomía materna o condiciones intraoperatorias impidan el acceso seguro mediante incisión transversa.
Esta selección individualizada de la técnica quirúrgica contribuye a optimizar los resultados maternos y a reducir complicaciones postoperatorias.
La incisión de Pfannenstiel4 es la técnica transversa más utilizada, ubicada en la línea suprapúbica con un trayecto curvo que proporciona buena exposición quirúrgica, menor dolor postoperatorio y resultados estéticos favorables. La incisión de Joel-Cohen, algo más alta y recta, reduce el tiempo quirúrgico, la pérdida hemática y el dolor, siendo preferida en algunos centros para cesáreas programadas.
La disección roma del tejido subcutáneo, fascia y peritoneo reduce tiempo quirúrgico, sangrado, dolor y fiebre puerperal, aunque el estudio CORONIS5 no mostró diferencias significativas frente al bisturí. El despegamiento vesical rutinario no se recomienda por prolongar el tiempo quirúrgico sin disminuir complicaciones, reservándose para casos seleccionados. La histerotomía segmentaria transversal baja es la técnica habitual por ser rápida y segura; la incisión vertical se indica en situaciones especiales como cesáreas pretérmino, adherencias, miomas o placenta previa con vasos dilatados. La extracción fetal6 debe ser lo menos traumática posible, sin evidencia de mayor riesgo neonatal en cesáreas electivas.
El alumbramiento de elección7 en cesárea es dirigido, mediante oxitocina según protocolo y tracción suave del cordón con presión en el fondo uterino. No se recomienda el alumbramiento manual por su mayor riesgo de endometritis y hemorragia. Tras la extracción placentaria, se realiza revisión manual de la cavidad uterina para evitar restos y favorecer la contracción. El cambio de guantes tras el alumbramiento puede reducir infecciones de la herida quirúrgica, aunque no está demostrado que disminuya endometritis o fiebre puerperal. No hay evidencia que respalde la dilatación cervical tras el alumbramiento en cesáreas programadas o durante el trabajo de parto.
Respecto a la histerorrafia, la reparación in situ8 es la técnica de elección por asociarse a menores tasas de endometritis y una recuperación más rápida de la función intestinal. Se desaconseja la sutura cruzada o transfixiante, especialmente en monocapa, por el mayor riesgo de isquemia del tejido uterino y de rotura en gestaciones posteriores.
La exteriorización del útero no ha demostrado ventajas significativas en cuanto a dolor, náuseas o vómitos frente a la reparación in situ, aunque puede considerarse en casos de sangrado intraoperatorio, donde parece asociarse a una menor pérdida hemática.
En cuanto a la técnica de cierre, puede optarse por una sutura en dos capas, reservando el uso de puntos transfixiantes para situaciones de sangrado arterial evidente. Alternativamente, el cierre en una sola capa continua reduce el tiempo quirúrgico y no se ha asociado de manera concluyente a un mayor riesgo de rotura uterina en gestaciones posteriores.
No se recomienda la sutura del peritoneo6 visceral ni parietal, ya que prolonga el tiempo quirúrgico, aumenta la morbilidad materna y la necesidad de analgesia postoperatoria. No existe evidencia concluyente de que la no peritonización favorezca la formación de adherencias.
La reaproximación de los músculos rectos no está indicada, dado que incrementa el dolor postoperatorio sin aportar beneficios funcionales.
Se aconseja una sutura continua1 con material reabsorbible para el cierre de la fascia, evitando los puntos cruzados, ya que estos aumentan la isquemia tisular sin ofrecer ventajas a corto ni a largo plazo.
Se recomienda el cierre del tejido celular subuctáneo en pacientes con un grosor superior a 2 cm, utilizando sutura de absorción rápida. Esta práctica reduce la formación de seromas y hematomas, y resulta especialmente útil cuando la piel se cierra con sutura intradérmica.
BIBLIOGRAFÍA
- Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Cesárea: guía práctica clínica. Madrid: SEGO; 2015.
- Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Saade G, Longo S, Clark E, Esplin S, Cleary K, Wapner R, Letson K, Owens M, Abramovici A, Ambalavanan N, Cutter G, Andrews W; C/SOAP Trial Consortium. Adjunctive azithromycin prophylaxis for cesarean delivery. N Engl J Med. 2016;375(13):1231-41.
- Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2019;76(2):73-111.
- Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. Protocolo de cesárea. Barcelona: Hospital Clínic; 2022.
- Aabakke AJ, Hare KJ, Krebs L, Secher NJ. Sharp compared with blunt fascial incision at cesarean delivery: a randomized controlled trial with each case as her own control. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;166(1):40-4.
- Berghella V. Cesarean birth: surgical technique. UpToDate. 2022 Oct.
- Narice BF, Almeida JR, Farrell T, Madhuvrata P. Impact of changing gloves during cesarean section on postoperative infective complications: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100(9):1622-30.
- Ceci O, Cantatore C, Scioscia M, Nardelli C, Ravi M, Vimercati A, Bettocchi S. Ultrasonographic and hysteroscopic outcomes of uterine scar healing after cesarean section: comparison of two types of single-layer suture. J Obstet Gynaecol Res. 2012;38(11):1302-7.
