Colangitis obstructiva como forma de presentación de adenocarcinoma pancreático metastásico

AUTORES

1. María Nuria Requeno Jarabo. Médica de Familia. Centro de Salud San José Sur. Zaragoza, Aragón. España.
2. Ruth Santamarta Plaza. Diplomada en Trabajo Social. Trabajadora Social en Salud Aragón. España.
3. Nuria Martínez Artigas. Licenciada en Derecho. Administrativa en Salud Aragón. España.
4. Ana Laura Jiménez Mendizábal. Diplomada en Trabajo Social. Trabajadora Social en Salud Aragón. España.
5. Sofia Cerdán Gómez. Diplomada en Trabajo Social. Trabajadora Social en Salud Aragón. España.
6. María Teresa Poyo Pozo. Graduada en Gestión y Administración Pública. Administrativa en Salud Aragón. España.

RESUMEN

Presentamos el caso de una mujer de 71 años colecistectomizada que consultó por dolor en hipocondrio derecho y que evolucionó posteriormente a colangitis obstructiva secundaria a neoplasia pancreática metastásica. La paciente precisó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colocación de prótesis biliar y tratamiento analgésico opioide posterior.

PALABRAS CLAVE

Colangitis, neoplasias pancreáticas, metástasis de la neoplasia.

ABSTRACT

We present the case of a 71-year-old cholecystectomized woman with right upper quadrant pain who subsequently developed obstructive cholangitis secondary to metastatic pancreatic neoplasm. The patient required endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with biliary stent placement and subsequent opioid analgesic treatment.

KEY WORDS

Cholangitis, pancreatic neoplasms, neoplasm metastasis.

INTRODUCCIÓN

La colangitis aguda es una enfermedad inflamatoria severa potencialmente mortal de las vías biliares intra y/o extrahepáticas¹. Sigue siendo la segunda y tercera causa de bacteriemia adquirida en la comunidad y en el hospital, respectivamente, y se asocia con tasas de mortalidad de hasta el 15%, a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana de amplio espectro y la mejora del acceso a los procedimientos de descompresión de las vías biliares de urgencia.

La colangitis aguda se produce por obstrucción de las vías biliares, generalmente por cálculos biliares, y se asocia con diversas causas fisiopatológicas¹. Dos procesos subyacentes principales pueden explicar la colangitis aguda¹: la obstrucción de las vías biliares, que afecta el flujo biliar normal y genera un aumento de la presión dentro de los conductos, y el crecimiento bacteriano. Los síntomas varían en grado e intensidad. El síntoma más frecuente es un dolor intenso en el cuadrante superior derecho del abdomen, que puede irradiarse a la espalda o al hombro derecho. Los pacientes pueden tener dificultades para sentirse cómodos y adoptar una postura fetal para aliviar el dolor. Debido a la urgencia de la colangitis aguda, el diagnóstico y el tratamiento requieren un examen minucioso y el cumplimiento de las recomendaciones internacionales establecidas, como los Criterios de Tokio. El tratamiento generalmente consiste en una combinación de antibióticos para tratar la infección y procedimientos para aliviar la obstrucción biliar, como el drenaje biliar endoscópico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 71 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, asma, fiebre tifoidea, hipercolesterolemia, hernia discal, fibromialgia, incontinencia urinaria, glaucoma, hipotiroidismo, hipomagnesemia, dermatitis seborreica. No fuma ni consume alcohol. Alergia a pólenes, diclofenaco y otros derivados del ácido arilacético. Había sido intervenida de colecistectomía, apendicectomía, histerectomía y amigdalectomía. En tratamiento habitual con paracetamol 1 gr, salbutamol 100 mcg/inhalación, desloratadina 5 mg, bilaxtina 20 mg, olmesartán medoxomilo / amlodipino / hidroclorotiazida 40/10/12,5 mg, levotiroxina 112 mcg, metamizol 575 mg, insulina glargina 300 UI/ml 12 UI/día, ciclopirox olamina champú 80 mg/g, omeprazol 40 mg, metformina/sitaglitpina 1000/ 50 mg/12 horas, empaglifozina 25 mg, magnogene 53 mg, capsaicina crema 0’75 mg/g, gabapentina 400 mg/12 horas, rosuvastatina 5 mg, furoato de mometasona 50 mcg pulverización nasal, olopatadina 1 mg/ml colirio, fluticasona propionato/formoterol fumarato dihidrato 250/10 mcg 2/12 horas, tapentadol 25 mg cada 12 horas, fumarato de fesoterodina 4 mg.

Presenta dolor en hipocondrio derecho desde hace 10 días, con dolor en cinturón epigástrico en ocasiones, hiporexia, posible pérdida de peso no cuantificada y aumento de gases intestinales. Consulta en Atención Primaria, donde la exploración de abdomen no presenta alteraciones. Se solicita ecografía de abdomen para descartar litiasis en colédoco dados antecedentes de litiasis biliar y colecistectomía. Acude a urgencias 9 días después, por tinte ictérico de 24 horas de evolución, sin coluria ni acolia ni fiebre. En analítica presenta bilirrubina total de 9’93 mg/dl con bilirrubina directa 6’35 mg/dl, GOT 186 U/l, GGT 1182 U/l y GPT 445 U/l. Hemograma sin alteraciones. En ecografía abdominal en urgencias hígado de tamaño normal, homogéneo, sin lesiones focales, colecistectomía, con vía biliar intra y extrahepática dilatada hasta 16 mm secundaria a masa pancreática. En TC abdominal en urgencias se objetiva una masa hipodensa de aspecto neoplásico en cabeza pancreática con dimensiones aproximadas de 42 x 26 mm, que condiciona dilatación de la vía biliar intrahepática y colédoco (16 mm), así como del Wirsung con atrofia corporocaudal pancreática. Asocia infiltración locorregional de arteria hepática y del eje esplenoportomesentérico, con estenosis preoclusiva de este último, adenopatías peripancreáticas, periaórticas, adyacentes al ligamento gastrohepático y en hilio hepático, todas de aspecto sospechoso, con nódulos pulmonares bilaterales y difusos con uno dominante de 16 mm en lóbulo medio, sospechosos de metástasis. En urgencias se le pone petidina, dexclorfeniramina, suero fisiológico al 0’9%, ceftriaxona 2 gr y metoclopramida intravenosa. Ingresa en planta de digestivo. En colangiopancreatografía retógrada endoscópica (CPRE) presenta estenosis de colédoco distal, realizándose esfinterotomía pancreática y se colocan prótesis y biliar metálica descubierta de 6 mm. Durante el intervencionismo sufre crisis de fibrilación auricular paroxística de menos de 2 minutos de duración. En ecocardiograma transesofágico existe dilatación ligera de aurícula izquierda. Finalmente, no precisa tratamiento específico para fibrilación auricular. Durante CPRE se realiza citología, con diagnóstico de adenocarcinoma de patrón ductal de páncreas. En analíticas de planta tiene CEA 19’9 6590’7 U/ml, bilirrubina total 4’59 mg/dl con bilirrubina directa 2’12 mg/dl, GGT 346 mg/dl, GOT 44 mg/dl, GPT 68 mg/dl y hemoglobina 10’4 g/dl. Se da el alta a domicilio a la paciente. Mientras espera resolución del comité de tumores, pasa a seguimiento por ESAD (Equipo de Soporte A Domicilio), en tratamiento con sulfato de morfina en comprimidos de 10 mg (cada 6 horas) y de liberación prolongada de 10 mg cada 12 horas, y citrato de fentanilo 100 mcg comprimidos sublinguales de rescate.

DISCUSIÓN

La colangitis aguda es una enfermedad inflamatoria grave y potencialmente mortal de las vías biliares intra y/o extrahepáticas¹. Continúa siendo una causa importante de bacteriemia adquirida tanto en la comunidad como en el ámbito hospitalario, asociándose a tasas de mortalidad de hasta el 15% pese a los avances en antibioterapia y en las técnicas de drenaje biliar urgente¹. Su fisiopatología se basa fundamentalmente en la obstrucción de la vía biliar y la proliferación bacteriana secundaria¹.

La causa más frecuente de colangitis aguda es la coledocolitiasis, sin embargo, existen otras etiologías menos frecuentes como las estenosis benignas o malignas de la vía biliar, las neoplasias cefalopancreáticas, los tumores ampulares, las adenopatías hiliares metastásicas o la obstrucción de prótesis biliares¹. En el presente caso, la colangitis obstructiva constituyó la forma de debut de un adenocarcinoma ductal pancreático avanzado, hallazgo de especial interés clínico debido a la inespecificidad inicial de la sintomatología.

La paciente presentó inicialmente dolor en hipocondrio derecho y dolor epigástrico irradiado en cinturón, asociado a hiporexia y posible pérdida ponderal, sin fiebre ni otros signos infecciosos evidentes. La posterior aparición de ictericia permitió orientar el diagnóstico hacia un cuadro obstructivo biliar. Este hecho refleja la dificultad diagnóstica del adenocarcinoma ductal pancreático (ADP), cuyos síntomas iniciales suelen ser escasos e inespecíficos².

Aproximadamente el 90% de los cánceres de páncreas corresponden a ADP². A nivel mundial, el cáncer de páncreas ocupa el séptimo lugar entre las causas de muerte relacionadas con cáncer² y, debido al aumento progresivo de su incidencia, se prevé que se convierta en una de las principales causas de mortalidad oncológica en los países occidentales². La mayoría de los pacientes presentan enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico, con una supervivencia a cinco años cercana al 11%². En el caso descrito, la paciente presentaba infiltración vascular locorregional, adenopatías sospechosas y nódulos pulmonares compatibles con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.

Entre los factores de riesgo relacionados con el ADP destacan el tabaquismo, la obesidad, la diabetes mellitus y el consumo de alcohol². Asimismo, se han descrito asociaciones con mutaciones en genes de recombinación homóloga del ADN, especialmente BRCA1, BRCA2, PALB2 y ATM, así como con los síndromes de Lynch y Peutz-Jeghers². Desde el punto de vista molecular, más del 90% de los ADP presentan mutaciones activadoras del oncogén KRAS².

Actualmente, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) constituye el procedimiento de elección para la descompresión biliar en pacientes con colangitis obstructiva¹. Frente al abordaje quirúrgico clásico, los procedimientos endoscópicos han demostrado una menor morbimortalidad y una elevada tasa de éxito terapéutico¹. En esta paciente, la CPRE permitió identificar la estenosis del colédoco distal, realizar esfinterotomía y colocar una prótesis biliar metálica, consiguiendo mejorar la obstrucción biliar y obtener muestras citológicas diagnósticas.

El tratamiento del cáncer de páncreas depende fundamentalmente del estadio tumoral³. La cirugía asociada a quimioterapia adyuvante constituye la única opción potencialmente curativa, sin embargo, únicamente entre el 15% y el 20% de los pacientes presentan enfermedad resecable en el momento del diagnóstico². En los tumores irresecables o metastásicos, la quimioterapia sistémica continúa siendo el tratamiento principal³. Entre los esquemas terapéuticos más utilizados destaca el régimen FOLFIRINOX modificado, que ha demostrado mejores resultados de supervivencia frente a gemcitabina³.

Finalmente, este caso pone de manifiesto la importancia de considerar etiología neoplásica ante cuadros de colestasis obstructiva y colangitis, especialmente en pacientes colecistectomizados y sin evidencia de coledocolitiasis, así como la necesidad de un diagnóstico precoz para mejorar el pronóstico de esta enfermedad.

CONCLUSIÓN

Ante un cuadro de dolor en hipocondrio derecho y colestasis obstructiva, especialmente en pacientes colecistectomizados y sin evidencia de coledocolitiasis, debe considerarse el adenocarcinoma pancreático dentro del diagnóstico diferencial.

El adenocarcinoma ductal pancreático continúa presentando un mal pronóstico debido a la inespecificidad de los síntomas iniciales y al diagnóstico frecuente en estadios avanzados. Por ello, el diagnóstico precoz y la vigilancia de pacientes con factores de riesgo o predisposición genética resultan fundamentales para mejorar la supervivencia.

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