AUTORES
- Sonia Arnal García. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- María del Carmen Buil Peralta. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- Lucía Peñalver Rubio. Enfermera Especialista en Quirónsalud en Zaragoza. España.
- Daniel Pérez Ajami. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- José Javier Martínez Antequera. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- Andrés Alegre Cortés. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en el Hospital Universitario de Navarra. España.
RESUMEN
El delirium postoperatorio es una complicación neuropsiquiátrica frecuente en pacientes quirúrgicos, especialmente en población anciana y frágil. Se asocia a un incremento de la morbimortalidad, estancia hospitalaria prolongada y deterioro funcional y cognitivo a largo plazo. Entre los factores predisponentes descritos destaca el uso perioperatorio de benzodiacepinas¹.
Se presenta el caso de un varón de 81 años sometido a artroplastia de cadera bajo anestesia intradural tras fractura intracapsular de fémur. Como antecedentes personales destacaban hipertensión arterial, deterioro cognitivo leve y tratamiento habitual con benzodiacepinas nocturnas. En el área preoperatoria recibió midazolam intravenoso como premedicación ansiolítica.
Durante las primeras horas del postoperatorio el paciente desarrolló desorientación, agitación psicomotriz y fluctuaciones del nivel de conciencia compatibles con delirium hiperactivo. Tras descartar otras causas orgánicas precipitantes, se interpretó el cuadro como delirium postoperatorio favorecido por factores predisponentes y por el uso perioperatorio de benzodiacepinas.
La suspensión de benzodiacepinas, junto con medidas de reorientación ambiental y manejo multidisciplinar precoz, permitió una mejoría progresiva del cuadro clínico. Este caso pone de manifiesto la importancia de identificar pacientes de riesgo y limitar el uso rutinario de benzodiacepinas en la premedicación anestésica.
PALABRAS CLAVE
Delirium postoperatorio, benzodiacepinas, premedicación anestésica, anestesia regional, paciente geriátrico.
ABSTRACT
Postoperative delirium is a frequent neuropsychiatric complication in surgical patients, particularly among elderly and frail individuals. It is associated with increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay, and long-term functional and cognitive decline. Perioperative benzodiazepine use has been identified as an important predisposing factor¹.
We report the case of an 81-year-old man undergoing hip arthroplasty under spinal anesthesia following intracapsular femoral fracture. His medical history included arterial hypertension, mild cognitive impairment, and chronic nighttime benzodiazepine use. In the preoperative area, intravenous midazolam was administered as anxiolytic premedication.
During the first postoperative hours, the patient developed disorientation, psychomotor agitation, and fluctuating levels of consciousness consistent with hyperactive delirium. After excluding other precipitating organic causes, the condition was interpreted as postoperative delirium favored by predisposing factors and perioperative benzodiazepine administration.
Discontinuation of benzodiazepines, together with environmental reorientation measures and early multidisciplinary management, resulted in progressive clinical improvement. This case highlights the importance of identifying high-risk patients and limiting the routine use of benzodiazepines as anesthetic premedication.
KEY WORDS
Postoperative delirium, benzodiazepines, anesthetic premedication, regional anesthesia, geriatric patient.
INTRODUCCIÓN
El delirium postoperatorio constituye una de las complicaciones neurológicas más frecuentes en el periodo perioperatorio, especialmente en pacientes ancianos y con fragilidad clínica. Se caracteriza por alteraciones agudas y fluctuantes de la atención, la conciencia y la función cognitiva².
Su incidencia varía según el tipo de cirugía y las características del paciente, alcanzando cifras superiores al 40% en cirugía ortopédica de cadera en población geriátrica³. El delirium postoperatorio se asocia a aumento de la estancia hospitalaria, deterioro funcional, institucionalización y mayor mortalidad a corto y largo plazo².
La etiología del delirium es multifactorial e incluye factores predisponentes y precipitantes. Entre los principales factores predisponentes destacan la edad avanzada, el deterioro cognitivo previo, la fragilidad y la polifarmacia. Asimismo, determinados fármacos utilizados en el contexto perioperatorio, especialmente las benzodiacepinas, se han relacionado con un incremento significativo del riesgo de delirium¹.
Aunque las benzodiacepinas continúan utilizándose de forma habitual como premedicación ansiolítica, diferentes guías clínicas recomiendan restringir su empleo rutinario en pacientes ancianos debido a sus potenciales efectos adversos neurocognitivos⁴.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 81 años ingresado tras caída accidental con fractura intracapsular de fémur izquierdo. Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica estadio III, hipoacusia bilateral y deterioro cognitivo leve diagnosticado dos años antes.
El paciente vivía con autonomía parcial para actividades básicas de la vida diaria y recibía tratamiento habitual con lorazepam 1 mg nocturno desde hacía varios años por insomnio crónico.
En la valoración preoperatoria presentaba estabilidad hemodinámica y adecuada función respiratoria basal. La analítica mostraba hemoglobina de 11,1 g/dL y creatinina de 1,4 mg/dL, sin otras alteraciones relevantes.
Dado el elevado nivel de ansiedad manifestado por el paciente en el área preoperatoria, se administraron 2 mg de midazolam intravenoso como premedicación ansiolítica antes de su traslado a quirófano.
La intervención quirúrgica consistió en artroplastia parcial de cadera bajo anestesia intradural con bupivacaína hiperbárica y sedación ligera con perfusión de propofol a bajas dosis. El procedimiento transcurrió sin incidencias hemodinámicas ni respiratorias relevantes.
En la Unidad de Recuperación Postanestésica el paciente comenzó a presentar desorientación temporoespacial, lenguaje incoherente y episodios de agitación psicomotriz fluctuante. Durante las horas posteriores desarrolló inversión del ciclo sueño-vigilia, conducta agresiva intermitente e incapacidad para mantener la atención.
La exploración neurológica no mostró focalidad. Se descartaron hipoxemia, alteraciones metabólicas graves, infección aguda, retención urinaria y dolor no controlado como posibles causas precipitantes.
Ante la sospecha de delirium postoperatorio hiperactivo se realizó valoración conjunta por geriatría, anestesiología y traumatología. Se decidió suspender benzodiacepinas y minimizar el uso de otros fármacos potencialmente deliriógenos.
Asimismo, se instauraron medidas no farmacológicas consistentes en reorientación frecuente, optimización del sueño nocturno, movilización precoz, corrección de déficits sensoriales y presencia continuada de familiares.
La evolución clínica resultó favorable, con disminución progresiva de la agitación y recuperación del nivel cognitivo basal en las siguientes 72 horas. El paciente fue dado de alta en la unidad de rehabilitación al sexto día postoperatorio.
DISCUSIÓN
El delirium postoperatorio representa una complicación frecuente y potencialmente grave en pacientes quirúrgicos ancianos². La cirugía ortopédica de cadera constituye uno de los escenarios clínicos con mayor incidencia de esta entidad debido a la elevada fragilidad y comorbilidad de los pacientes afectados³.
En el presente caso coexistían múltiples factores predisponentes descritos en la literatura: edad avanzada, deterioro cognitivo previo, enfermedad renal crónica, polifarmacia y consumo crónico de benzodiacepinas⁵. La administración adicional de midazolam como premedicación probablemente actuó como factor precipitante adicional.
Las benzodiacepinas ejercen sus efectos mediante potenciación de la neurotransmisión gabaérgica y se asocian a alteraciones cognitivas, sedación prolongada y mayor riesgo de delirium, especialmente en pacientes geriátricos⁶. Aunque continúan utilizándose ampliamente para reducir ansiedad perioperatoria, diferentes sociedades científicas recomiendan evitar su administración rutinaria en ancianos frágiles⁴.
Actualmente, las estrategias preventivas del delirium postoperatorio se centran principalmente en la identificación precoz de pacientes de riesgo y en la implementación de medidas multimodales no farmacológicas⁷. Estas incluyen movilización precoz, reorientación frecuente, optimización del descanso nocturno, corrección de déficits sensoriales y reducción de fármacos potencialmente deliriógenos.
La sedación intraoperatoria también puede influir en el desarrollo de delirium. Diversos estudios sugieren que niveles excesivos de sedación se asocian con mayor incidencia de deterioro neurocognitivo postoperatorio⁸. En este contexto, la individualización de la sedación y el uso prudente de agentes hipnóticos adquieren especial importancia.
El manejo del delirium establecido debe priorizar la corrección de factores desencadenantes y las medidas ambientales. El tratamiento farmacológico debe reservarse para casos de agitación grave con riesgo para el paciente o el personal sanitario².
CONCLUSIONES
El delirium postoperatorio constituye una complicación frecuente en pacientes ancianos sometidos a cirugía, especialmente en el contexto de fractura de cadera.
El uso perioperatorio de benzodiacepinas puede incrementar el riesgo de delirium, particularmente en pacientes geriátricos y con deterioro cognitivo previo.
La identificación precoz de factores predisponentes permite individualizar la estrategia anestésica y reducir complicaciones neurocognitivas.
Las medidas no farmacológicas y el abordaje multidisciplinar precoz son fundamentales para el tratamiento y prevención del delirium postoperatorio.
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