AUTORES
- Irene Rabinal Martínez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza, España.
- María Eugenia Campo Vargas. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza, España.
- María Marín Alonso. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. Centro de Salud Tauste. Zaragoza, España.
- Ricardo Arturo Useche Bonilla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza, España.
- Álvaro Laborda Pascual. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. Centro de Salud Utebo. Zaragoza, España.
- María Baselga Labarta. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza, España.
RESUMEN
La diarrea crónica constituye un motivo frecuente de consulta en atención primaria y especializada. Aunque los trastornos funcionales intestinales representan una causa habitual, su diagnóstico es de exclusión y requiere descartar patología orgánica.
Presentamos el caso de un varón de 67 años con dolor abdominal y diarrea acuosa de un mes de evolución. La exploración física fue normal y las pruebas iniciales, incluyendo sangre oculta en heces y coprocultivos, resultaron negativas, objetivándose únicamente una elevación moderada de calprotectina fecal (149 µg/g). Ante la persistencia de la clínica, se amplió el estudio, descartándose enfermedad celíaca. La colonoscopia fue macroscópicamente normal; sin embargo, las biopsias colónicas confirmaron colitis microscópica subtipo colágena. Se instauró tratamiento con mesalazina y resincolestiramina, posteriormente sustituido por budesonida ante respuesta insuficiente.
Este caso subraya la importancia de mantener un diagnóstico diferencial amplio en la diarrea crónica y la relevancia de realizar biopsias colónicas sistemáticas incluso en ausencia de hallazgos endoscópicos visibles.
PALABRAS CLAVE
Diarrea crónica, calprotectina fecal, colitis microscópica, colitis colágena.
ABSTRACT
Chronic diarrhea is a common reason for consultation in both primary and specialized care. Although functional bowel disorders are frequent, their diagnosis requires exclusion of organic disease.
We report the case of a 67-year-old male presenting with abdominal pain and watery diarrhea lasting one month. Physical examination was unremarkable. Initial tests, including fecal occult blood and stool cultures, were negative, with the only abnormal finding being a moderately elevated fecal calprotectin level (149 µg/g). Due to persistent symptoms, further evaluation was performed. Celiac disease was ruled out. Colonoscopy appeared macroscopically normal; however, systematic biopsies confirmed microscopic colitis, collagenous subtype. Treatment with mesalazine and cholestyramine was initiated and later replaced by budesonide due to insufficient clinical response.
This case highlights the importance of maintaining a broad differential diagnosis in chronic diarrhea and emphasizes the diagnostic relevance of colonic biopsies even when endoscopic findings are normal.
KEY WORDS
Chronic diarrhea, fecal calprotectin, microscopic colitis, collagenous colitis.
INTRODUCCIÓN
La diarrea crónica, definida como la disminución de la consistencia de las heces durante un período superior a cuatro semanas, constituye un motivo frecuente de consulta tanto en atención primaria como en el ámbito especializado¹. Su abordaje representa un desafío diagnóstico debido a la amplia variedad de etiologías implicadas, que incluyen causas infecciosas, inflamatorias, malabsortivas, endocrinas, farmacológicas y funcionales².
En la práctica clínica, cuando la diarrea no se acompaña de signos de alarma —como pérdida ponderal, anemia, rectorragia o alteraciones analíticas relevantes— suele plantearse inicialmente la posibilidad de un trastorno funcional intestinal. Sin embargo, el diagnóstico de estos trastornos, como el síndrome de intestino irritable con predominio diarrea, es estrictamente de exclusión y requiere descartar patología orgánica subyacente1,2. Una aproximación diagnóstica insuficiente puede conducir a retrasos diagnósticos y a una prolongación innecesaria de la sintomatología.
La colitis microscópica es una enfermedad inflamatoria crónica del colon descrita por primera vez en la década de 1970 y reconocida actualmente como causa relevante de diarrea acuosa crónica³. Se caracteriza clínicamente por deposiciones líquidas no sanguinolentas, urgencia defecatoria y, en ocasiones, dolor abdominal leve o moderado. A diferencia de la enfermedad inflamatoria intestinal clásica, la colonoscopia suele mostrar una mucosa de aspecto normal, lo que obliga a la toma sistemática de biopsias para establecer el diagnóstico3,4.
Histológicamente, se distinguen dos subtipos: la colitis colágena, definida por el engrosamiento de la banda subepitelial de colágeno (>10 μm), y la colitis linfocítica, caracterizada por incremento de linfocitos intraepiteliales³. Su incidencia estimada oscila entre 5 y 10 casos por 100.000 habitantes/año, con mayor prevalencia en personas mayores de 60 años y predominio femenino3,4.
Diversos factores se han relacionado con su aparición, incluyendo enfermedades autoinmunes asociadas, consumo de determinados fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la bomba de protones, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y tabaquismo³. No obstante, en muchos pacientes no se identifica un desencadenante claro.
En este contexto, la determinación de calprotectina fecal se ha consolidado como herramienta útil en el estudio inicial de la diarrea crónica, al permitir diferenciar con razonable sensibilidad entre procesos inflamatorios y funcionales2,5. Aunque en la colitis microscópica los niveles pueden ser más discretos que en la enfermedad inflamatoria intestinal clásica, su elevación debe motivar la ampliación del estudio diagnóstico.
Presentamos el caso de un paciente con diarrea crónica inicialmente valorada en el contexto de un posible trastorno funcional, en el que la realización de biopsias colónicas permitió establecer el diagnóstico definitivo de colitis colágena.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 67 años que acudió a urgencias por cuadro de un mes de evolución consistente en diarrea acuosa y dolor abdominal generalizado. El dolor era de intensidad moderada, intermitente, con predominio en fosa iliaca izquierda y epigastrio, sin irradiación ni relación clara con la ingesta. No refería fiebre, pérdida ponderal, náuseas ni vómitos. Tampoco presentaba productos patológicos en las heces, sangrado rectal ni síntomas nocturnos llamativos.
Como antecedente familiar destacaba la presencia de enfermedad celíaca en un sobrino. No refería antecedentes personales de interés ni consumo reciente de antibióticos.
En la valoración inicial, la exploración física fue normal. El abdomen era blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal ni masas palpables. Las constantes hemodinámicas se encontraban dentro de la normalidad.
En atención primaria se había realizado previamente analítica sanguínea general, que no evidenció anemia ni alteraciones inflamatorias sistémicas. La sangre oculta en heces y los coprocultivos resultaron negativos. El único hallazgo relevante fue una elevación de calprotectina fecal hasta 149 µg/g, valor superior al rango considerado normal, lo que orientaba hacía posible proceso inflamatorio intestinal.
Ante la persistencia de la sintomatología y la elevación de calprotectina, se recomendó completar estudio para descartar enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal. En consulta especializada se realizó estudio serológico de celiaquía, con resultado negativo. Se repitieron coprocultivos, nuevamente sin hallazgos patológicos.
Se indicó colonoscopia completa. La exploración endoscópica no mostró alteraciones macroscópicas relevantes: la mucosa colónica presentaba aspecto conservado, sin ulceraciones, erosiones ni friabilidad. No obstante, se realizaron biopsias múltiples de forma sistemática en distintos segmentos del colon, siguiendo las recomendaciones diagnósticas para diarrea crónica de etiología incierta2,4
El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de colitis microscópica subtipo colágena, evidenciándose engrosamiento de la banda subepitelial de colágeno junto con infiltrado inflamatorio crónico en la lámina propia.
Se inició tratamiento con mesalazina y resincolestiramina. Ante la ausencia de mejoría clínica significativa, se modificó el esquema terapéutico, sustituyendo mesalazina por budesonida, considerada tratamiento de elección en esta entidad³. Asimismo, se ajustó la dosis de resincolestiramina.
Durante el seguimiento se añadieron medidas complementarias como aceite de menta piperita y prebióticos. Se realizaron pruebas de imagen (ecografía abdominal y enteroresonancia magnética) que no evidenciaron patología estructural ni afectación del intestino delgado.
En revisión posterior persistía discreta elevación de calprotectina fecal, por lo que se solicitó gastroscopia para completar el estudio etiológico. Se suspendió el tratamiento previo, manteniéndose únicamente fibra soluble (plantago ovata) y probióticos, en espera de reevaluación clínica.
DISCUSIÓN
La colitis microscópica constituye una causa reconocida de diarrea acuosa crónica en adultos mayores y debe considerarse de forma sistemática en el diagnóstico diferencial de pacientes con colonoscopia macroscópicamente normal3,4. Su prevalencia puede estar infraestimada debido a la ausencia de alteraciones visibles durante la exploración endoscópica, lo que puede conducir a omitir la toma de biopsias.
En el presente caso, la persistencia de la sintomatología y la elevación de calprotectina fecal fueron elementos clave para ampliar el estudio diagnóstico. La calprotectina es un marcador de inflamación intestinal derivado de neutrófilos, útil para discriminar entre etiología orgánica y funcional2,5. Aunque en la colitis microscópica los valores pueden ser moderadamente elevados, su presencia refuerza la indicación de realizar estudio endoscópico con biopsias.
El tratamiento de elección en la colitis colágena es la budesonida oral, que ha demostrado tasas de remisión clínica superiores al 80 % y mejoría histológica significativa³. Sin embargo, se ha descrito una elevada tasa de recaída tras la suspensión del tratamiento, lo que puede requerir pautas de mantenimiento o ciclos repetidos³.
En este contexto, el caso presentado pone de relieve la importancia de una aproximación diagnóstica estructurada en la diarrea crónica. El diagnóstico de trastorno funcional debe establecerse únicamente tras descartar causas orgánicas mediante una evaluación adecuada1,2.
Asimismo, este caso ilustra cómo la realización de biopsias sistemáticas en colonoscopias aparentemente normales puede modificar de forma decisiva el diagnóstico y el manejo terapéutico del paciente. La identificación precoz de colitis microscópica permite instaurar tratamiento específico y evitar la cronificación de síntomas que afectan significativamente la calidad de vida.
Finalmente, cabe destacar que el abordaje multidisciplinar y el seguimiento clínico son fundamentales, especialmente en aquellos pacientes con respuesta parcial o fluctuante al tratamiento, como ocurrió en nuestro caso.
CONCLUSIONES
La colitis microscópica debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica en pacientes de edad avanzada, incluso cuando la colonoscopia sea macroscópicamente normal.
La realización sistemática de biopsias colónicas y la correcta interpretación de marcadores inflamatorios son esenciales para evitar retrasos diagnósticos y tratamientos inadecuados.
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